Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

26 sierpnia 2019

NR 19 (Sierpień 2019)

Miejsce gliklazydu w terapii cukrzycy typu 2 w 2019 r.
Gliclazide in type 2 diabetes therapy in 2019

0 45

W październiku 2018 r. opublikowano stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD), które wprowadziło istotne zmiany w zasadach leczenia cukrzycy typu 2. Jednoznacznie zalecono wybór farmakoterapii w zależności od występowania chorób układu krążenia lub przewlekłej choroby nerek, najczęściej rekomendowanymi lekami doustnym do kojarzenia z metforminą stały się inhibitory SGLT-2, zalecono stosowanie agonistów receptora GLP-1 przed rozpoczęciem insulinoterapii, a także wskazano na koszt leczenia jako istotny element, który należy uwzględnić, podejmując decyzje terapeutyczne. Niemniej swoje miejsce w leczeniu cukrzycy zachowały leki tradycyjne, przede wszystkim pochodne sulfonylomocznika. W artykule omówiono ich obecną rolę w terapii cukrzycy typu 2, ze szczególnym uwzględnieniem gliklazydu, najlepiej przebadanego według zasad EBM leku z tej grupy i charakteryzującego się najniższym ryzykiem hipoglikemii.

 

In October 2018 American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) published their new and updated consensus report on the management of type 2 diabetes. The paper recommends making any therapeutic decisions in type 2 diabetes according to the presence (or absence) of macro- or microvascular complications; SGLT-2 inhibitors have become most often recommended drugs to be added to metformin; GLP-1 receptor agonists should be used before initiation of insulin therapy; and the cost of treatment have become a vital element in decision making in type 2 diabetes therapy. Yet, traditional medications, sulfonylureas in particular, have retained their important position in type 2 diabetes therapy and their role is summarized in this article, with a special reference to gliclazide, a sulfonylurea with the largest body of evidence from prospective randomized trials and characterized with the lowest risk of hypoglycemia in this drug group.

Wostatniej dekadzie możliwości farmakoterapii cukrzycy typu 2 uległy znacznemu poszerzeniu. W 2005 r. stał się dostępny pierwszy agonista receptora GLP-1 (eksenatyd), dwa lata później wprowadzono pierwszy lek z grupy inhibitorów GLP-1 (sitagliptynę), a w 2012 r. wprowadzono inhibitory SGLT-2. Gdy od 2013 r. zaczęły ukazywać się wyniki badań oceniających bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe tych leków (tzw. cardiovascular outcome trials – CVOT), a realizowanych w odpowiedzi na wydane w 2008 r. zalecenie amerykańskiej Agencji ds. Leków i Żywności (Food and Drug Administration – FDA) [1–16]. W konsekwencji od 2016 r. zaczęły zmieniać się zalecenia dotyczące leczenia cukrzycy typu 2 uwzględniające wyniki tej serii badań. Okazało się bowiem, że leki z dwóch grup – agoniści receptora GLP-1 i inhibitory SGLT-2 – zmniejszają ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i przewlekłej choroby nerek, w dużym stopniu niezależnie od wpływu na glikemię. Aktualne rekomendacje przyjęły ostateczny kształt w opublikowanym w październiku 2018 r. wspólnym stanowisku Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association – ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes – EASD) [17], z którym w znacznym stopniu zgodne są obecne zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) [18]. 

Z punktu widzenia postępowania farmakologicznego można wymienić cztery najważniejsze zmiany wprowadzone we wspomnianych wyżej międzynarodowych rekomendacjach [17]:

  1. Zasada wyboru farmakoterapii w zależności od występowania chorób układu krążenia lub przewlekłej choroby nerek, a także w zależności od tego, czy przede wszystkim należy w sytuacji danego pacjenta unikać hipoglikemii lub przyrostu masy ciała. 
  2. Inhibitory SGLT-2 jako leki najczęściej rekomendowane do stosowania w drugiej kolejności po metforminie, przede wszystkim ze względu na swoje działanie kardioprotekcyjne. 
  3. Zalecenie stosowania agonistów receptora GLP-1 przed rozpoczęciem insulinoterapii (to zalecenie nie znalazło się w najnowszych rekomendacjach PTD, głównie ze względu na koszt terapii analogami GLP-1 [18]).
  4. Uwzględnienie kosztu terapii jako jednego z głównych czynników decydujących o wyborze farmakoterapii.


Jednocześnie zarazem w zaleceniach utrzymano pozycję metforminy jako leku pierwszego wyboru w leczeniu cukrzycy typu 2, a także wskazano aktualne miejsce leków tradycyjnych, przede wszystkim pochodnych sulfopnylomocznika. Zasadnicze różnice pomiędzy nimi a lekami doustnymi wprowadzonymi w ostatniej dekadzie, czyli inhibitorami DPP-4 i inhibitorami SGLT-2, dotyczą dwóch zagadnień:

  • ryzyka wystąpienia hipoglikemii, 
  • wpływu na rozwój powikłań makro- i mikronaczyniowych.

Obie grupy inhibitorów ze względu na swój mechanizm działania nie wywołują hipoglikemii, a inhibitory SGLT-2, jak już wspomniano, zmniejszają w najogólniejszym ujęciu ryzyko postępu powikłań naczyniowych. Niemniej pochodne sulfonylomocznika nadal znajdują się w algorytmie leczenia cukrzycy typu 2. Zdecydowało o tym kilka istotnych cech tej grupy leków, a w szczególności gliklazydu.

Według zaleceń ADA i EASD w zakresie farmakoterapii, po rozpoczęciu stosowania metforminy decyzję o wyborze kolejnego leku kojarzonego z metforminą należy podjąć, kierując się następującymi przesłankami [17]:

  • jeżeli u chorego z cukrzycą występuje choroba układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, choroby naczyniowe mózgu lub choroba tętnic obwodowych albo niewydolność serca) lub przewlekła choroba nerek, wówczas należy zastosować inhibitor SGLT-2 lub agonistę receptora GLP-1 o udowodnionych w badaniach klinicznych korzyściach w zakresie ryzyka sercowo-naczyniowego, 
  • jeżeli z kolei dominującym problemem kardiologicznym u chorego jest niewydolność serca lub przewlekła choroba nerek – wówczas inhibitory SGLT-2 są preferowane po metforminie. 
     

 

U chorych na cukrzycę, u których nie stwierdzono występowania choroby sercowo-naczyniowej lub przewlekłej choroby nerek, należy wziąć pod uwagę następujące elementy charakterystyki klinicznej pacjenta:

  • jeżeli najważniejsza jest potrzeba minimalizowania ryzyka hipoglikemii, wówczas preferowane jest dołączenie do metforminy inhibitora DPP-4 lub agonisty GLP-1 lub inhibitora SGLT-2 lub tiazolidinedionu,
  • jeżeli najistotniejsze jest dążenie do minimalizowania ryzyka przyrostu masy ciała lub do redukcji masy ciała, wówczas preferowane jest dołączenie do metforminy agonisty GLP-1 z dobrą skutecznością redukcji masy ciała lub inhibitora SGLT-2, a w przypadku niemożności zastosowanie leku z którejkolwiek z tych dwóch grup, wówczas kolejną opcją terapeutyczną jest inhibitor DPP-4,
  • jeżeli podstawowym kryterium wyboru leku jest jego dostępność dla pacjenta, czyli cena, wówczas można zastosować albo pochodną sulfonylomocznika, albo tiazolidinedion. 

Pochodne sulfonylomocznika wygrywają zatem dostępnością z nowszymi opcjami terapeutycznymi, gdyż ze względu na swój niski koszt mogą być stosowane przez ogół chorych bez względu na ich stopień zamożności. Pochodne sulfonylomocznika pojawiają się też kilkakrotnie w algorytmie terapeutycznym na dalszych etapach, gdy niezbędne jest stosowanie dwóch, trzech czy nawet czterech leków doustnych. Nic nie wskazuje, aby zaleta niskiego kosztu terapii pochodnymi sulfonylomocznika przestała być aktualna w najbliższej przyszłości, gdyż nowsze leki doustne jeszcze przez co najmniej kilka lat pozostaną na podobnym do aktualnego poziomu swoich cen, a koszt leczenia niezmiennie pozostaje najważniejszym aspektem decydującym o wyborze leków dla polskich pacjentów i lekarzy. Obecnie bowiem w naszym kraju zdecydowana większość leków na cukrzycę jest nierefundowana, a spośród grup najbardziej obecnie rekomendowanych, czyli inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1, a także inhibitorów DPP-4, nie jest refundowany żaden preparat. Koszt miesięcznej terapii agonistami receptora GLP-1 wynosi 500–600 zł, a dowolnym lekiem z pozostałych dwóch wymienionych wyżej grup 120–140 zł. Dla większości pacjentów w Polsce są to ceny uniemożliwiające przewlekłe stosowanie tych terapii, dlatego też najbardziej dotyczy ich ten element najnowszego algorytmu, w którym mowa jest o koszcie terapii jako najważniejszym czynniku determinującym dobór leków. W praktyce oznacza to, że nadal pochodne sulfonylomocznika są lekami najczęściej kojarzonymi z metforminą i to nie tylko w Polsce, ale w wielu innych krajach w Europie i na innych kontynentach. 

Jednak nie tylko niski koszt terapii zdecydował o utrzymaniu znaczącej roli pochodnych sylfonylomocznika w najnowszych algorytmach leczenia cukrzycy typu 2. Bardzo duże znaczenie miały wyniki badań, w których analizowano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania gliklazydu. Jest to bowiem pochodna sulfonylomocznika o najmniejszym ryzyku wywołania hipoglikemii. Jak wykazało badanie GUIDE (Glucose control in type 2 diabetes: Diamicron MR versus glimepiride), oceniające w sposób randomizowany prospektywny ryzyko wywołania niedocukrzeń przez gliklazyd i glimepiryd, jest ono znacząco mniejsze w przypadku gliklazydu [19]. 

W nowszych badaniach mających charakter obserwacyjny odnotowano korzystniejszy od glimepirydu wpływ gliklazydu na progresję przewlekłej choroby nerek [20], a także na ryzyko sercowo-naczyniowe [21]. 
Należy podkreślić, że dzięki dwóm dużym wieloletnim prospektywnym projektom badawczym – STENO-2 (Intensified Multifactorial Intervention in Patients With Type 2 Diabetes and Microalbuminuria) [22–24] i ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) [25–27] – gliklazyd jest najlepiej przebadaną pochodną sulfonylomocznika. W badaniach tych wykazano, że długotrwałe stosowanie gliklazydu i dążenie tą drogą do jak najlepszego wyrównania metabolicznego cukrzycy jest pod każdym względem bezpieczne, nie powoduje istotnego przyrostu masy ciała (średnio w badaniu ADVANCE wyniósł on < 1 kg na przestrzeni 5–6 lat), a także wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka postępu przewlekłej choroby nerek [25] i rozwoju niewydolności serca [24]. 

Owa jednoznacznie pozytywna charakterystyka kliniczna gliklazydu i bardzo do...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy