Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

4 czerwca 2019

NR 18 (Maj 2019)

Czynniki ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2
Cardiovascular risk factors in type 2 diabetic patients

0 11

Leczenie cukrzycy musi być nakierowane na profilaktykę jej konsekwencji w postaci późnych powikłań choroby. Obejmuje ono normalizację glikemii, lipemii, ciśnienia tętniczego i masy ciała oraz monitorowanie czynników ryzyka. Istnienie czynnika ryzyka oznacza, że jego obecność wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłania, niekoniecznie jednakże można oczekiwać, że jego korekta przełoży się na ograniczenie częstości zmian. W artykule dokonano przeglądu dostępnych danych pochodzących z badań interwencyjnych i metaanaliz obejmujących to zagadnienie.
Analiza wskazuje, że poza wymienionymi wcześniej elementami terapii, leczenie nakierowane na normalizację glikemii poposiłkowej, stosowanie mikroelementów i suplementacja witamin bez udokumentowanego niedoboru nie mają wpływu na profilaktykę powikłań. 

 

Diabetes management must be focused on prevention of late complications of the disease. It includes normalization of glycemia, lipids, blood pressure, body weight and monitoring of risk factors. Presence of risk factor means that it is connected with higher probability of complication occurrence but it not necessarily means that we can expect that its correction will reduce this probability. In this article the review of available data on this issue, from intervention trials and meta-analysis has been done.
Analysis shows that besides of mentioned above elements of therapy, treatment focused on postprandial glycemia improvement or supplementation of microelements and vitamins, without documented deficiency, has no impact on reduction of diabetic complications.

Od czasu wprowadzenia do leczenia insuliny, cukrzyca przestała być chorobą, na którą umiera się w ciągu kilku miesięcy od chwili jej wystąpienia. To przełomowe odkrycie medycyny XX w. nie rozwiązało jednak wszystkich problemów chorych. W miarę doskonalenia metod leczenia czas terapii i częstość powikłań zmniejsza się, jednakże pojawiają się nowe komplikacje, które znacząco wpływają na losy chorych (tab. 1). 

Obecnie jednym z głównych wyzwań w opiece diabetologicznej jest ograniczenie liczby i konsekwencji powikłań sercowo-naczyniowych. Dane z analiz real-world wskazują, że średnio co trzeci chory na cukrzycę przebył epizod sercowo-naczyniowy [1–3]. Wskazuje to na konieczność wczesnej identyfikacji chorych zagrożonych tym powikłaniem i jego następstwami. Liczne badania kliniczne pokazują, że w przebiegu cukrzycy typu 2 dochodzi do złożonych zaburzeń metabolicznych i związanego z tym nagromadzenia tzw. czynników ryzyka, dla których stwierdzono istotny związek z wystąpieniem powikłań sercowo-naczyniowych (tab. 2) [5, 6].

Strategia postępowania u chorych na cukrzycę zakłada w pierwszym rzędzie wczesną identyfikację osób zagrożonych cukrzycą i w konsekwencji jej powikłaniami. W przebiegu cukrzycy typu 2 stopniowo narastająca glikemia może nie powodować zauważalnych objawów, wskutek czego dochodzić może do opóźnionego rozpoznania choroby na etapie, na którym pacjent rozwinął już późne powikłania. W związku z tym obecnie zaleca się regularne wykonywanie oznaczenia glikemii w celu wczesnej identyfikacji choroby z możliwością szybkiego wdrożenia terapii ukierunkowanej na profilaktykę powikłań [7]. Dalsze etapy prowadzenia chorych to stałe monitorowanie i korekta czynników ryzyka powikłań. 

Należy zwrócić uwagę, że pojęcie „czynnik ryzyka” oznacza związek zidentyfikowanego parametru z istotnym prawdopodobieństwem rozwoju powikłania. Nie przesądza jednakże kwestii, czy korekta takiej nieprawidłowości wpłynie na redukcję występowania powikłania. Taki związek przyczynowo-skutkowy mogą wykazać jedynie badania interwencyjne, w których określi się, na ile korekta czynnika ryzyka przełoży się na poprawę stanu klinicznego i redukcję częstości powikłań.


Hiperglikemia


Za jeden z głównych obszarów terapeutycznych uważa się hiperglikemię. Jednoznacznie udokumentowano, że intensywna terapia hipoglikemizująca wdrożona od rozpoznania cukrzycy pozwala na zmniejszenie częstości powikłań sercowo-naczyniowych [8, 9]. Początkowa koncepcja „im niżej, tym lepiej”, w odniesieniu do normalizacji glikemii, została zweryfikowana w oparciu o kolejne badania i określone obecnie docelowe wartości odsetka hemoglobiny glikowanej (HbA1c) uległy indywidualizacji uzależnionej od stanu klinicznego [7, 10].

W badaniach klinicznych oceniono także wpływ terapii hipoglikemizujących na efekt kardioprotekcyjny, uzyskany niezależnie od stopnia wyrównania glikemii (tab. 3).


Hiperglikemia poposiłkowa


Analizy epidemiologiczne wskazują, że osoby, u których stwierdza się większe wzrosty glikemii w drugiej godzinie testu tolerancji glukozy, charakteryzują się większym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych [11, 12].

Potwierdzeniem koncepcji wpływu normalizacji glikemii na występowanie powikłań było badanie prowadzone u kobiet z cukrzycą ciążową prowadzących samokontrolę glikemii przed posiłkami i po posiłkach. Monitorowanie poposiłkowe zapewniło lepszą kontrolę glikemii, a także lepszy stan urodzeniowy noworodka [13]. Badanie to wykonane u pacjentek w ciąży nie może stanowić jednoznacznej przesłanki o znaczeniu korekty hiperglikemii poposiłkowej. Badaniem nakierowanym na rozstrzygnięcie kwestii znaczenia korekty hiperglikemii poposiłkowej było HEART2D (Hyperglycemia and its effect after acute myocardial infarction on cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus) [14].

Włączono do niego chorych na cukrzycę typu 2 w ciągu 18 dni od przebycia ostrego zespołu wieńcowego. Chorych randomizowano do grupy standardowego leczenia (insulina bazalna 1 lub 2 wstrzyknięcia na dobę) bądź do leczenia nakierowanego na korygowanie poposiłkowej hiperglikemii (przedposiłkowe wstrzyknięcia analogu szybkodziałającego). Po 2,5-letniej obserwacji częstość powikłań sercowo-naczyniowych w obu grupach była niemal identyczna, co podważa koncepcję skuteczności interwencji nakierowanej na normalizację poposiłkowej hiperglikemii.
 

Tab. 1 

Ewolucja problemu powikłań cukrzycy
  • ciężkie powikłania metaboliczne (śpiączki)
  • powikłania infekcyjne
  • powikłania sercowo-naczyniowe
  • nowotwory
  • niewydolność serca i nerek
  • powikłania geriatryczne, zaburzenia funkcji poznawczych

 

Mikroalbuminemia


Zwiększone wydzielanie albumin z moczem występuje u 15% populacji osób bez cukrzycy. Jest uznanym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych, będącym wynikiem uogólnionego defektu śródbłonka u chorych na cukrzycę śródbłonka [15]. Może być także pierwszym sygnałem rozpoczynającej się cukrzycowej choroby nerek jako wyraz uszkodzenia kłębuszka nerkowego. Należy pamiętać, że wydzielanie albumin z moczem może nie być związane z patologią (tab. 4). Zastosowanie leków z grupy blokerów układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), pozwalające na redukcję wydalania albumin z moczem, zmniejsza również istotne ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych [16]. 


Lipidogram


Korekta dyslipidemii za pomocą statyn jest jednym z fundamentów prowadzenia chorych na cukrzycę. Pierwszym badaniem, w którym wykazano znaczne korzyści ze stosowania statyn dla profilaktyki sercowo-naczyniowej, było HPS (Heart Protection Study) [17]. Jego w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy