Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

26 listopada 2019

NR 20 (Listopad 2019)

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą 2019 dotyczące chorób sercowo-naczyniowych i stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy – ewolucja czy rewolucja?

0 8

Nowe i zarazem drugie zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (European Foundation for the Study of Diabetes – EASD) 2019 dotyczące chorób sercowo-naczyniowych i stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy zawierają wiele istotnych zmian w porównaniu z wcześniejszymi wydanymi w 2013 roku. W artykule przedstawiono aktualne stanowisko, a rekomendacje opatrzono komentarzem odnoszącym się do faktów z badań i doświadczenia klinicznego autorów.

Od czasu publikacji wyników badania Framingham, w którym wskazano cukrzycę jako przyczynę zwiększonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, minęło wiele lat [1]. Pomimo postępu w zakresie wcześniejszego rozpoznawania i skuteczniejszego leczenia przeciwhiperglikemicznego chorzy na cukrzycę mają nadal dwukrotnie większe ryzyko sercowo-naczyniowe [2].
Młodzi chorzy na cukrzycę typu 1, w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami, mają prawie dziesięciokrotnie większe ryzyko zgonu sercowego. Gorsze rokowanie dotyczy przede wszystkim tych, u których rozpoznano cukrzycę typu 1 przed 10. rokiem życia [3]. Cukrzyca u kobiet znosi ochronną rolę płci, a w młodszych grupach wiekowych ryzyko przedwczesnego zgonu jest większe u kobiet niż mężczyzn z cukrzycą.
Nowe wytyczne ESC/EASD 2019 odzwierciedlają aktualny stan wiedzy wynikający z licznych opublikowanych w ostatnich latach wyników dużych badań klinicznych z randomizacją, w których oceniono wpływ nowych leków przeciwhiperglikemicznych oraz innych interwencji diagnostyczno-terapeutycznych na ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (cardiovascular disease – CVD) w grupie pacjentów z cukrzycą [4]. Wytyczne zawierają w sumie 138 zaleceń, z których większość (57%) ma najwyższą, bo I klasę rekomendacji towarzystw naukowych (istnieją obiektywne dowody naukowe i zgodność oceny ekspertów) oraz w 43% posiadają one poziom dowodów A (więcej niż jedno badanie wykazało, że dana procedura lub terapia jest korzystna, użyteczna i skuteczna). Klasa IA oznacza, że dane postępowanie jest rekomendowane i zalecane. Inne terapie o słabiej udokumentowanej skuteczności należy rozważyć lub można rozważyć (IIa lub IIb). Niektóre sposoby leczenia i procedury nie są rekomendowane (III).

Stratyfikacja ryzyka chorób sercowo--naczyniowych w grupie pacjentów z cukrzycą 

Kluczową zmianą wprowadzoną przez autorów do wytycznych ESC/EASD 2019 jest nowa klasyfikacja ryzyka CVD u osób z cukrzycą. Została ona oparta na ocenie występowania dodatkowych czynników ryzyka miażdżycy, przewlekłych powikłań naczyniowych, uszkodzeń narządowych oraz czasu trwania schorzenia. W wytycznych ESC/EASD 2019 podkreślono szczególne znaczenie stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego (cardiovascular – CV) przy określaniu celów terapeutycznych, aktywności diagnostycznej oraz dokonywania wyborów w zakresie farmakoterapii. W porównaniu z poprzednimi zaleceniami zrezygnowano w grupie osób z cukrzycą z podziału w zakresie CVD na profilaktykę pierwotną i wtórną.
W wytycznych ESC/EASD 2019 wśród osób z cukrzycą nie wyszczególniono grupy niskiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaproponowano tylko trzy kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego. Młodzi pacjenci z cukrzycą (typu 1 ≤ 35 lat lub z cukrzycą typu 2 ≤ 50 lat) z czasem trwania cukrzycy poniżej 10 lat znajdują się w kategorii umiarkowanego ryzyka CV. Pacjenci z cukrzycą ≥ 10 lat z co najmniej jednym czynnikiem ryzyka (wiek, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, otyłość), ale bez uszkodzeń narządowych, należą do kategorii wysokiego ryzyka CV. Do kategorii bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego zaliczono chorych z cukrzycą i z rozpoznaną chorobą wieńcową lub z co najmniej jednym z uszkodzeń narządowych (proteinuria, przewlekła choroba nerek, przerost lewej komory, retinopatia) lub z co najmniej trzema czynnikami ryzyka CV. Do bardzo wysokiego ryzyka CV zostały również zaliczone osoby z cukrzycą typu 1 o wczesnym początku schorzenia i/lub czasie jego trwania co najmniej 20 lat. Należy zwrócić uwagę, że w grupie z cukrzycą mogą być osoby niemieszczące się w żadnej z jednoznacznie zdefiniowanych kategorii lub pomiędzy kategoriami, np. osoby z cukrzycą typu 1 trwającą powyżej 10 lat bez czynników ryzyka CVD.
Zwraca uwagę fakt, że sama cukrzyca stygmatyzuje minimum umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Większość chorych na cukrzycę typu 2 to chorzy wysokiego albo bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Warto podkreślić, że w stopniowaniu ryzyka wyodrębniono cukrzycę typu 1 [4].
W opinii autorów trudno się zgodzić, że wszyscy chorujący ponad 20 lat na cukrzycę typu 1 mają bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe. Takie stanowisko stawia na równi chorego z przewlekle niewyrównaną metabolicznie cukrzycą i obecnością powikłań neurowaskularnych z chorymi bez powikłań z długim wywiadem dobrze kontrolowanej metabolicznie cukrzycy typu 1. Wyniki badania Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC), będącego kontynuacją obserwacyjną badania Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), wyraźnie zaprzeczają takiemu stwierdzeniu. Po wielu latach obserwacji ryzyko sercowo-naczyniowe było istotnie mniejsze w grupie leczonej intensywnie w DCCT z istotnie niższymi wartościami hemoglobiny glikowanej (HbA1c) [5, 6]. Z kolei chorych z typem 2 cukrzycy, którzy nie mają poza cukrzycą innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, nie spotyka się, gdyż wiele z czynników ryzyka cukrzycy typu 2 równocześnie jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, np. otyłość, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia. W każdym wieku chory na cukrzycę typu 2 ma obecne inne zaburzenia wynikające z insulinooporności [7].
Zgodnie z zaleceniami ESC/EASD 2019, u osób z cukrzycą należy systematycznie oceniać ryzyko CV. Elementem oceny jest określenie albuminurii w celu zidentyfikowania pacjentów zagrożonych wystąpieniem przewlekłej cukrzycowej choroby nerek i/lub dodatkowo powikłaniami CV. Z rozpoznaniem przewlekłej cukrzycowej choroby nerek wiąże się wysoka częstość występowania CVD i zalecana jest – oprócz włączenia leczenia nefroprotekcyjnego – również aktywna terapia innych czynników ryzyka CV (zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego). Optymalizacja kontroli glikemii i kontroli ciśnienia tętniczego może spowolnić progresję niewydolności nerek. Inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting-enzyme inhibitors – ACEI) lub antagoniści receptora angiotensyny (angiotensin receptor blockers – ARB) są preferowanymi lekami przeciwnadciśnieniowymi u pacjentów z albuminurią.
Spoczynkowy elektrokardiogram należy wykonać rutynowo u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym lub w przypadku podejrzenia CVD. Inne badania, takie jak echokardiografia przezklatkowa, USG tętnic szyjnych i udowych, tomografia komputerowa z oceną wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych oraz pomiar wskaźnika kostka/ramię (ankle-brachial index – ABI), mogą być rozważane do oceny uszkodzeń układu sercowo-naczyniowego lub jako modyfikatory ryzyka u osób z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem CVD. Rutynowa ocena nowych biomarkerów (np. hsCRP, fibrynogen, hsTnT, NTproBNP) nie jest zalecana do stratyfikacji ryzyka CV u osób z cukrzycą [4].

Tab. 1. Stratyfi kacja ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę według EAS/EASD 2019
Bardzo wysokie ryzyko SN 10 ryzyko zgonu > 10% Chorzy z DM i chotrobą SN
lub
z innymi uszkodzeniem narządowym (białkomocz, eGFD < 30 ml/min/1,73 m2 , przerost LK lub retinopatia)
lub
3 i więcej czynników ryzyka, tj. wiek, NT, dyslipidemia, palenie tytoniu, otyłość
lub
T1DM wcześnie rozpoznana i wieloletnia (> 20 lat)
Wysokie ryzyko SN 10 ryzyko zgonu > 5–10% Chorzy z DM > 10 lat bez powikłań i obecnym jednym czynnikiem ryzyka SN
Umiarkowane ryzyko SN 10 ryzyko zgonu > 5% Chorzy < 35 r.ż. z T1DM lub < 50 r.ż. z T2DM < 10 lat bez innych czynników ryzyka SN

Nowe zalecenia leczenia przeciwhiperglikemicznego

W zaleceniach ESC/EASD 2019 w oparciu o wyniki badań klinicznych z randomizacją dokonano kluczowej zmiany strategii leczenia przeciwhiperglikemicznego.
U chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i współistniejącą chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym na pierwszym etapie leczenia przeciwhiperglikemicznego rekomendowana jest flozyna (inhibitor kotransportera sodowo-glukozowego typu 2; SGLT-2) lub analog GLP-1 (agonista receptora dla glukagonopodobnego peptydu 1; agonista GLP-1R). Według wytycznych, chorzy z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym powinni rozpocząć leczenie od monoterapii metforminą. U chorych na cukrzycę typu 2 leczonych metforminą w przypadku współistniejącej choroby sercowo-naczyniowej lub wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego rekomendowane jest dołączenie flozyny lub analogu GLP-1, niezależnie od wartości HbA1c. W leczeniu przeciwhiperglikemicznym u chorych na cukrzycę typu 2 metformina powinna być rozważana przy nadmiernej masie ciała bez lub z umiarkowanym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. U chorych na cukrzycę typu 2 z bardzo wysokim lub wysokim ryzykiem zgonu sercowo-naczyniowego w celu redukcji zdarzeń sercowo-naczyniowych rekomendowane są wybrane flozyny, tj. empagliflozyna, kanagliflozyna, dapagliflozyna i analogi GLP-1, tj. liraglutyd, semaglutyd, dulaglutyd. W celu redukcji ryzyka zgonu rekomendowane jest stosowanie empagliflozyny lub liraglutydu. Inhibitory SGLT-2 (empagliflozyna, kanagliflozyna lub dapagliflozyna) są rekomendowane w celu zmniejszenia potrzeby hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Zalecenia ESC/EASD 2019 podkreślają brak rekomendacji u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością serca do terapii pioglitazonem i/lub saksagliptyną [4]. Czytając zalecenia ESC/EASD 2019, nasuwa się pytanie – komu flozyna, a komu analog GLP-1? 
Wykazano, że w przypadku niewydolności serca powyżej drugiego stopnia skali NYHA (II) i obniżonej frakcji wyrzutowej lewej komory serca < 40% i/lub przewlekłej choroby nerek preferowane są flozyny. Istnieją podstawy do wysunięcia twierdzenia, że korzyści są efektem klasy inhibitorów SGLT2 [8]. Warto także podkreślić, że dawka flozyn skutecznie zmniejszająca ryzyko sercowo-naczyniowe wynosiła dla dapagliflozyny 10 mg, empagliflozyny 10 mg, kanagliflozyny 100 mg. W przypadku agonistów receptora dla GLP-1 nie odnotowano takiej zbieżności wyników. W badaniu z eksenatydem LAR wykazano jedynie bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe. Natomiast liraglutyd, semaglutyd i dulaglutyd istotnie redukowały ryzyko sercowo-naczyniowe. Analogi GLP-1 znacząco bardziej niż jakiekolwiek inne leki przeciwhiperglikemiczne wpływają na redukcję masy ciała. Jest to szczególnie ważne, zwłaszcza że nadmierna masa ciała często stanowi przeszkodę w osiągnięciu celów terapeutycznych. Wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) > 35 kg/m2 powinien być preferencją dla analogu GLP-1 [9].
Najbardziej zaskakującym zaleceniem ESC/EASD 2019 w terapii przeciwhiperglikemicznej jest detronizacja metforminy z pozycji pierwszego leku stosowanego na pierwszym etapie w monoterapii. Rekomendacja ta nie jest uzasadniona mocnymi dowodami z badań klinicznych.
W dodatku wskazanie ścieżki terapii przeciwhiperglikemicznej zalecającej na pierwszym etapie flozynę lub analog GLP-1, a w przypadku nieskuteczności wyrażonej wartością HbA1c powyżej celu terapeutycznego dołączenie na drugim etapie metforminy nie ma podstaw naukowych i klinicznych. W badaniach oceniających nowe leki przeciwhiperglikemiczne większość uczestników była leczona wcześniej metforminą w monoterapii lub skojarzeniu z innym lekiem przeciwhiperglikemicznym. Korzyści sercowo-naczyniowe ze stosowania metforminy u chorych na cukrzycę typu 2 wykazano w badaniu United Kingdom Diabetes Study (UKPDS). Ponadto w badaniu ponad 12  tys. chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wykazano, że stosowanie metforminy związane było z istotnie niższym ryzykiem zgonu z jakiejkolwiek przyczyny [10].

Profilaktyka i leczenie chorób sercowo-naczyniowych w cukrzycy 

W celu zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego w grupie chorych z cukrzycą zaleca się niefarmakologiczne interwencje w zakresie zmiany stylu życia. Moją one również zapobiec lub opóźnić konwersję stanów przedcukrzycowych do cukrzycy typu 2.
W dokumencie ESC/EASD 2019 zalecono zmniejszenie spożycia kalorii w celu zmniejszenia nadmiernej masy ciała u pacjentów z cukrzycą. Dieta śródziemnomorska uzupełniona oliwą z oliwek i/lub orzechami jest rekomendowana w celu zmniejszenia częstość występowania poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zaleca się również co najmniej umiarkowane, tlenowe aktywności fizyczne (ćwiczenia dynamiczne i oporowe) trwające co najmniej 150 minut na tydzień oraz zaprzestanie palenia w celu zapobiegania CVD i kontroli cukrzycy. Do osiągniecia tych celów nie zaleca się jednak dodatkowego spożycia witamin i mikroelementów.
W grupie osób z cukrzycą kontrola głównych czynników ryzyka miażdżycy: hiperglikemii (zmniejszenie HbA1c), ciśnienia tętniczego krwi oraz lipidów, zmniejsza częstość zdarzeń CV o 75%. Skuteczna kontrola glikemii w celu osiągnięcia wartości HbA1c (< 7,0% lub < 53 mmol/mol) zmniejsza ryzyko powikłań mikronaczyniowych u pacjentów z cukrzycą. Zaleca się ścisłą kontrolę glikemii od początku rozpoznania c...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy