Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

26 sierpnia 2019

NR 19 (Sierpień 2019)

Jak zapobiegać rozwojowi ostrego uszkodzenia nerek u chorych poddawanych koronarografii lub zabiegom na naczyniach wieńcowych
How to prevent the development of acute kidney injury in patients undergoing coronarography or coronary vessels

0 69

Ostre uszkodzenie nerek kontrastem charakteryzuje się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, które występuje w ciągu kilku dni po donaczyniowym podaniu jodowego środka kontrastowego. Mechanizmy patofizjologiczne, poprzez które środki kontrastowe powodują uszkodzenie nerek, nie zostały do ​​końca wyjaśnione. W artykule przedstawiono zasady rozpoznawania i zapobiegania rozwojowi ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek u chorych poddawanych koronarografii lub zabiegom na naczyniach wieńcowych.

 

 

Acute kidney damage by contrast is characterized by decreased glomerular filtration, which occurs within a few days after intravascular administration of iodine contrast agent. Pathophysiological mechanisms by which contrast agents cause kidney damage have not been fully explained. The work presents the principles of recognizing and preventing the development of acute post-contrast kidney damage in patients undergoing coronarography or coronary vessels.

Ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek charakteryzuje się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej, które występuje w ciągu kilku dni po donaczyniowym podaniu jodowego środka kontrastowego. W latach 50. XX w. pierwsze przypadki ostrego uszkodzenia nerek kontrastem opisano u chorych z istniejącą wcześniej chorobą nerek, u których wykonano dożylną urografię środkami kontrastowymi [1]. Z czasem stosowanie nowych środków kontrastowych, lepsze rozpoznanie czynników ryzyka i wdrożenie profilaktyki spowodowało zmniejszenie częstości występowania ostrego uszkodzenia nerek po podaniu środka kontrastowego [2]. W niniejszym artykule przedstawiono stosowane w koronarografii i innych badaniach obrazowych środki kontrastowe, patofizjologię ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek, zasady rozpoznawania tego powikłania, ryzyko wystąpienia uszkodzenia nerek oraz omówiono zasady zapobiegania wystąpieniu tego powikłania.


Stosowane środki kontrastowe 


Stosowane środki kontrastowe dzieli się na trzy grupy: 

  • wysokiej osmolalności, 
  • niskiej osmolalności,
  • izoosmolalne [3].

Do środków o wysokiej osmolalności zalicza się diatrizoate meglumine i diatrizoate sodium. Stężenie jodu w tych środkach kontrastowych wynosi 370 mg/ml, osmolalność – 1551 mOsm/kg H2O, zaś lepkość – 10,5 mPs*sec w 37°C.

Do środków o niskiej osmolalności zalicza się jonowe dwumery oraz niejonowe monomery. Jonowe dwumery to środki, takie jak ioxaglate meglumine i ioxaglate sodium. Stężenie jodu w tych środkach kontrastowych wynosi 320 mg/ml, osmolalność – 660 mOsm/kg H2O, zaś lepkość – 7,5 mPs*sec w 37°C. Niejonowe monomery to jopamidole. Stężenie jodu w tych środkach kontrastowych wynosi 200–370 mg/ml, osmolalność – 413–796 mOsm/kg H2O, zaś lepkość – 2,0–9,4 mPs*sec w 37°C.

Do środków izoosmolalnych zalicza się niejonowe dimery. Niejonowe dimery to jodiksamole. Stężenie jodu w tych środkach kontrastowych wynosi 270–320 mg/ml, osmolalność – 290 mOsm/kg H2O, zaś lepkość – 6,3–11,8 mPs*sec w 37°C.


Patofizjologia ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek 


Mechanizmy patofizjologiczne, poprzez które środki kontrastowe powodują uszkodzenie nerek, nie zostały do ​​końca poznane. Wpływ środków kontrastowych na nerki może być bezpośredni lub pośredni [4]. Generalnie stosowane środki kontrastowe są toksyczne dla cewkowych komórek nabłonkowych.

Uważa się, że bezpośrednie mechanizmy uszkodzenia nerek w wyniku ekspozycji na środki kontrastowe są spowodowane działaniem nefrotoksycznym na nabłonek kanalikowy. Prowadzi to do utraty właściwej czynności nabłonka, apoptozy komórek i ostatecznie do ich martwicy. Takie efekty są związane bezpośrednio z właściwościami biochemicznymi konkretnego środka kontrastowego. 

Na poziomie pojedynczego nefronu wczesne uszkodzenie nabłonka kanalikowego charakteryzuje się utratą polaryzacji komórek z powodu redystrybucji ATPazy Na+/K+ z części podstawno-bocznej do powierzchni światła komórek cewkowych. Utrata polaryzacji komórek cewkowych powoduje nieprawidłowy transport jonów przez te komórki i zwiększone dostarczanie sodu do kanalików dystalnych. Zjawisko to skutkuje dalszym zwężeniem naczyń nerkowych poprzez sprzężenie zwrotne cewkowo-kłębuszkowe. Wraz z progresem uszkadzania komórek komórki nabłonkowe odrywają się od błon podstawnych i powodują niedrożność cewek, zwiększone ciśnienie wewnątrzcewkowe, a wszystko to prowadzi do zmniejszenia przesączania kłębuszkowego. Pośrednie efekty środków kontrastowych obejmują uszkodzenie niedokrwienne – zarówno miejscowe, jak i/lub globalnie. Stosowane środki kontrastowe prowadzą do skurczu naczyń wewnątrznerkowych. W procesie tym pośredniczą substancje wazoaktywne, takie jak endotelina, tlenek azotu i prostaglandyna. Powoduje to zmniejszenie przepływu krwi w kłębuszkach nerkowych i zmniejszenie dostarczania tlenu do metabolicznie aktywnych części nefronu. Ponadto środki kontrastowe zwiększają lepkość krwi, co prowadzi do dalszego zmniejszenia przepływu krwi w mikrokrążeniu i zmian w osmolalności krwi. To z kolei pogarsza elastyczność erytrocytów i może zwiększać ryzyko wystąpienia mikronaczyniowej zakrzepicy [4, 5]. Poza tym zewnętrzna część rdzenia nerkowego ma względnie niskie ciśnienie cząstkowe tlenu, co w połączeniu ze zwiększonym zapotrzebowaniem metabolicznym sprawia, że ​​rdzeń jest szczególnie podatny na hemodynamiczne działanie materiału kontrastowego [6].

Zasady rozpoznawania ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek


Historycznie mówi się o ostrym uszkodzeniu nerek po podaniu jodowego materiału kontrastowego w momencie, gdy stwierdza się zwiększenie stężenia kreatyniny w osoczu o co najmniej 0,5 mg na decylitr (44 μmol na litr) lub co najmniej o 25% zwiększenie od poziomu wyjściowego w ciągu 2–5 dni po ekspozycji do materiału kontrastowego [7].

Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) uważa, że należy rozpoznawać ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek, gdy dojdzie do 1,5-krotnego zwiększenia stężenia kreatyniny we krwi w stosunku do wartość wyjściowa w ciągu 7 dni po podaniu środka kontrastowego lub poziom kreatyniny we krwi zwiększył się o co najmniej 0,3 mg na decylitr (26,5 μmol na litr) w stosunku do wartości wyjściowej w ciągu 48 godzin od podania środka kontrastowego lub objętość moczu zmniejszyła się do wartości < 0,5 ml na kilogram masy ciała na godzinę przez co najmniej 6 godzin po ekspozycji [8]. Inne czynniki (np. leki, niedociśnienie tętnicze lub miażdżyca tętnic) mogą przyspieszyć ostre uszkodzenie nerek po podaniu środka kontrastowego.


Ryzyko wystąpienia ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek 


Na ryzyko ostrego uszkodzenia nerek po podaniu środka kontrastowego wpływają również czynniki związane ze stanem zdrowia chorego i samą procedurą. Istniejąca wcześniej przewlekła choroba nerek jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju ostrego uszkodzenia nerek związanego z kontrastem [9]. Cukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju ostrego uszkodzenia nerek związanego z kontrastem tylko u chorych z przewlekłą chorobą nerek [10]. 

Na ryzyko wystąpienia pokontrastowego ostrego uszkodzenia nerek wpływa stan kliniczny chorego. Chorzy z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST
poddawani przezskórnym interwencjom wieńcowym (percutaneous coronary interventions – PCI) mają szczególnie wysokie ryzyko uszkodzenia nerek związanego z kontrastem [11].

Uważa się, że arteriografii towarzyszy większe ryzyko wystąpienia pokontrastowego ostrego uszkodzenia nerek niż tomografii komputerowej (TK). Prawdopodobnie wiąże się to z koniecznością podawania choremu bardziej skoncentrowanego środka kontrastowego do nerek oraz gorszego ogólnego profilu ryzyka pacjentów wymagających takich procedur.

W porównaniu z wcześniej stosowanymi środkami kontrastowymi o wysokiej osmolalności, środki o niskiej osmolalności i izoosmozy są związane z mniejszym ryzykiem uszkodzenia nerek i są zalecane do stosowania (zalecenie klasy I, poziom wiarygodności A) przez Euro-pejskie Towarzystwo Kardiologiczne, American Heart Association oraz American College of Cardiology [10]. Stosowanie środków kontrastowych w dużej objętości (> 350 ml lub > 4 ml na kilogram) lub wielokrotne podawanie w ciągu 72 godzin po pierwszym podaniu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju ostrego uszkodzenia nerek związanego z kontrastem [12].


Poważne objawy uboczne stosowania środków kontrastowych i ich konsekwencje dla praktyki klinicznej


W wielu badaniach wykazano, że ostremu uszkodzeniu nerek związanemu z podaniem kontrastu towarzyszy zwiększona śmiertelność [13–14]. Kontrastowemu ostremu uszkodzeniu nerek towarzyszy również przyspieszona progresja przewlekłej choroby nerek. Ryzyko trwałego zmniejszenia filtracji kłębuszkowej po 90 dniach od podania kontrastu było większe u chorych z ostrym pokontrastowym uszkodzeniem nerek (po angiografii wieńcowej) niż u tych, którzy nie mieli ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek [15]. Prawdopodobnie ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek jest wskaźnikiem zwiększonego ryzyka poważnych działań niepożądanych, a nie mediatorem takich wyników.

Wyniki badań przeprowadzonych przez Coca i wsp. [16] wykazały, że interwencje, które zmniejszyły częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek o prawie 
50%, nie zmniejszyły ryzyka zgonu (względne ryzyko 0,97; 95% CI 0,82–1,16) lub rozwoju przewlekłej choroby nerek (ryzyko względne 0,87; 95% CI 0,52–1,46). Badania te wprowadzają wątpliwość co do związku przyczynowego między małymi przyrostami poziomów kreatyniny w osoczu po podaniu materiału kontrastowego i niekorzystnymi zdarzeniami następczymi.

Niezależnie od tego, czy ostre uszkodzenie nerek związane z kontrastem jest mediatorem, czy markerem niekorzystnych wyników, wydaje się prawdopodobne, że wiele badań dokumentujących te powiązania miało istotne niezamierzone konsekwencje dla opieki klinicznej. Duża i rosnąca liczba badań wykazała, że chorzy z przewlekłą chorobą nerek rzadziej poddawani są się angiografii wieńcowej i rewaskularyzacji niż chorzy bez przewlekłej choroby nerek [17]. Badania pokazujące różnice w stosowaniu angiografii w oparciu o obecność lub brak przewlekłej choroby nerek podkreślają pilną potrzebę określenia rzeczywistego ryzyka klinicznie istotnego ostrego uszkodzenia nerek u dużej i rosnącej populacji pacjentów poddawanych zabiegom z kontrastem.


Kontrowersje dotyczące nefrotoksyczności środków kontrastowych


W ciągu ostatniej dekady wiele badań porównywało ryzyko ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek po zabiegach przeprowadzonych ze środkami kontrastowymi z zabiegami bez wewnątrznaczyniowego podawania środków kontrastowych. 

W dużej metaanalizie McDonalda i wsp. [19] nie wykazano istotnej różnicy w ryzyku wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek między chorymi poddanymi zabiegom z dożylnym podawaniem jodowego środka kontrastowego a tymi, którzy przeszli te procedury bez środka kontrastowego (odpowiednio 6,4% i 6,5%; współczynnik ryzyka 0,79; 95% CI 0,62–1,02; p = 0,07). Częstość konieczności wykonywania dializ i ryzyko zgonu były również podobne w obu grupach. 

Inna metaanaliza wykazała mniejsze ryzyko ostrego uszkodzenia nerek u chorych z ostrym udarem niedokrwiennym, u których wykonano TK z dożylnym podaniem środka kontrastowego, w porównaniu z chorymi poddanymi TK bez użycia środka kontrastowego (iloraz szans 0,47; 95% CI 0,33–0,68; p < 0,01) [19]. 

Wykazanie w kilku badaniach niższych wskaźników ostrego uszkodzenia nerek u chorych, którzy byli narażeni na materiał kontrastowy niż u tych, którzy nie byli nie powinna być interpretowana jako wskazująca na nefroprotekcyjny wpływ środka kontrastowego [19–20].

Częstość występowania ciężkiego ostrego uszkodzenia nerek spowodowanego podaniem środka kontrastowego jest dość niska. Rozwój ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek u chorych z przewlekłą chorobą nerek, u których wykonano koronarografię, wykazano tylko u 1,2% chorych. U chorych tych stwierdzono wzrost poziomu kreatyniny w osoczu, który wynosił 50% lub więcej od wartości wyjściowej. Żadna z badanych osób nie zwiększyła stężenia kreatyniny o 100% lub więcej, żadna też nie wymagała stosowania w leczeniu dializ [21]. 

W metaanalizie badań z udziałem chorych, którzy przeszli TK z kontrastem, odsetek koniecznych dializ po zabiegu wynosił zaledwie 0,3% [21]. Stąd wniosek, chociaż obecnie dostępne dane są niewystarczające do stwierdzenia, że ​​środki kontrastowe nie są nefrotoksyczne, że ciężkie ostre pokontrastowe uszkodzenie nerek charakteryzujące się znacznym spadkiem czynności nerek, koniecznością terapii nerkozastępczej lub oba wydają się bardzo rzadkie po wewnątrznaczyniowym podaniu kontrastu. 

W związku z tym ostrożne podejście do opieki nad pacjentami poddawanymi zabiegom z kontrastem polega na rozsądnym wdrożeniu opartej na dowodach opieki profilaktycznej u pacjentów, u których stwierdzono najwyższe ryzyko ostrego uszkodzenia nerek.
 

Zapobieganie rozwojowi ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek


Badania nad zapobieganiem ostrym uszkodzeniom nerek związanym z kontrastem koncentrowały się głównie na stosowaniu środków farmaceutycznych i dożylnych krystaloidów. Korzyści z terapii profilaktycznej środkami farmaceutycznymi nie zostały do końca udowodnione. Powoduje to, że zaopatrzenie okołozabiegowe dożylnymi krystaloidami jest główną interwencją w celu zmniejszenia ryzyka ostrego pokontrastowego uszkodzenia nerek. Poniżej podsumowano wyniki badań dotyczących stosowania płynów dożylnych i niektórych środków farmaceutycznych w celu zapobiegania ostrym uszkodzeniom nerek związanych z podaniem kontrastu.


Zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej


Aktualne wytyczne American College of Radiology mówią o zasadach zapobiegania pokontrastowemu uszkodzeniu nerek u chorych m.in. po koronarografii i zabiegach kardiologicznych. Aktualne wytyczne American College of Radiology zalecają podawanie u tych chorych dożylnej izotonicznej soli fizjologicznej z szybkością wlewu 100 ml na godzinę przez 6–12 godzin przed oraz 4–12 godzin po angiografii [3]. Z kolei wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego mówiące o zapobieganiu pokontrastowemu uszkodzeniu nerek u chorych po rewaskularyzacji mięśnia sercowego zalecają dożylne podawanie izotonicznego roztworu soli w ilości 1–1,5 ml na kilogram na godzinę przez 12 godzin przed i do 24 godzin po zabiegu [22]. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne przedstawia również krótszy protokół, który jest bardziej praktyczny dla chorych ambulatoryjnych i poddawanych pilnym zabiegom. Protokół ten przewiduje infuzję dożylną izotonicznego roztworu soli przez 1–3 godziny przed i 6 godzin po zabiegu [23].

Objętość podawanych płynów drogą dożylną niezbędna do zapobiegania ostrym uszkodzeniom nerek u chorych poddawanych zabiegom obrazowania z kontrastem, w tym u pacjentów z niewydolnością serca, jest nieznana. W badaniu POSEIDON (Prevention of Contrast Renal Injury with Different Hydration Strategies) porównano standardowe dożylne podawanie płynu ze strategią podawania płynu w oparciu o zmierzone ciśnienie rozkurczowe lewej komory [24]. Wszyscy chorzy otrzymywali 0,9-procentowy izotoniczny roztwór soli w ilości 3 ml za kilogram masy ciała na godzinę przed wykonaniem koronarografii. Grupa kontrolna nadal otrzymywała izotoniczną sól fizjologiczną z szybkością 1,5 ml na kilogram masy ciała na godzinę podczas zabiegu i przez 4 godziny później, podczas gdy grupa kontrolowana ciśnieniem otrzymywała izotoniczny roztwór soli w ilości 5 ml na kilogram na godzinę, 3 ml na kilogram masy ciała na 1 godzinę lub 1,5 ml na kilogram masy ciała na godzinę dla ciśnienia końcowo rozkurczowego lewej komory wynoszącego odpowiednio mniej niż 13 mm Hg, 13–18 mm Hg i ponad 18 mm Hg. Częstość występowania ostrego uszkodzenia nerek była niższa w grupie kontrolowanej ciśnieniem niż w grupie kontrolnej (6,7% vs 16,3%; ryzyko względne 0,41; 95% CI 0,22–0,79; p = 0,005) [24]. Podobne wyniki uzyskali też inni badacze [25].

Porównywano również znaczenie podawania dożylnego izotonicznego wodorowęglanu sodu z izotonicznym chlorkiem sodu w celu zapobiegania ostrym uszkodzeniom nerek związanym z kontrastem. Celem tego działania miałaby być alkalizacja moczu. Alkalizacja moczu zmniejszyłaby indukowane kontrastem wytwarzanie szkodliwych wolnych rodników tlenowych. Aby uzyskać odpowiedź na tak postawione pytanie, przeprowadzono badanie PRESERVE (Prevention of Serious Adverse Events Following Angiography) [26]. Badanie to objęło 5177 chorych wysokiego ryzyka poddawanych angiografii. Chorzy ci otrzymywali dożylnie izotoniczny wodorowęglan sodu lub dożylnie izotoniczny roztwór chlorku soli, jak również doustnie acetylocysteinę lub doustn...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy