Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

26 sierpnia 2019

NR 19 (Sierpień 2019)

Profilaktyka niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2 w zaleceniach polskich i światowych towarzystw naukowych
Prevention of heart failure in patients with type 2 diabetes in the recommendations of polish and global scientific societies

0 46

Występowanie cukrzycy typu 2 często prowadzi do rozwoju późnych powikłań dotyczących zarówno małych, jak i dużych naczyń krwionośnych. Powikłania makronaczyniowe cukrzycy to powikłania sercowo-naczyniowe. Wielu chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 na skutek rozwoju powikłań makronaczyniowych rozwija niewydolność serca. Aż 40% chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Około 20% chorych w wieku powyżej 70 lat cierpiących z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Widać jasno, że sama obecność cukrzycy kilkukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca. Zgodnie z wynikami badania UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), poprawie wyrównania metabolicznego cukrzycy nie towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym niewydolności serca. W przedstawionym artykule przeanalizowano wyniki najnowszych badań dotyczących leczenia cukrzycy nowymi lekami – agonistami GLP-1 i blokerami SGLT-2. Wykazano, że tylko leki z tych dwóch grup prowadzą do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym niewydolności serca. Na tej podstawie zarówno American Diabetes Association (ADA) i European Association for the Study of Diabetes (EASD), jak i Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) sugerują, że dla zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka rozwoju niewydolności serca należy stosować inhibitory SGLT-2 lub agonistów GLP-1 po metforminie u chorych na cukrzycę typu 2 z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

 

The occurrence of type 2 diabetes often leads to the development of late complications affecting both small and large blood vessels. Macrovascular complications of diabetes are simply cardiovascular complications. Many patients with type 2 diabetes develop cardiac failure as a result of developing macrovascular complications. As many as 40% of patients hospitalized for heart failure are diabetic. 20% of patients over 70 years of age suffering from heart failure are diabetic. It is clear that the very presence of diabetes increases the risk of developing heart failure several times. According to the results of the UKPDS study, the improvement in metabolic control of diabetes is not accompanied by a reduction in the risk of developing cardiovascular complications including heart failure. The paper presents the results of the latest research on diabetes treatment with new drugs: GLP-1 agonists and SGLT-2 blockers. It has been shown that only drugs from these two groups lead to a reduction in the risk of developing cardiovascular complications including heart failure. On this basis, ADA / EASD and PTD suggest that inhibitors should be used to reduce cardiovascular risk and risk of developing heart failure. SGLT-2 or GLP-1 agonists after metformin in patients with type 2 diabetes mellitus at high cardiovascular risk.

Niewydolność serca to stan, w którym nieprawidłowa struktura lub funkcjonowanie serca upośledza zdolność do zapewnienia wystarczającego przepływu krwi zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu. Nie należy mylić niewydolności serca z niewydolnością krążenia. Do częstych przyczyn niewydolności serca należą: zawał serca, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, choroby zastawkowe i kardiomiopatie. Niewydolność serca występująca po raz pierwszy jest określana, niezależnie od dynamiki zmian, jako świeża. Wśród chorób sprzyjających rozwojowi niewydolności serca na pierwszym miejscu należy wymienić cukrzycę.

Występowanie cukrzycy typu 2 prowadzi często do rozwoju późnych powikłań dotyczących zarówno małych (powikłania mikronaczyniowe), jak i dużych naczyń krwionośnych (powikłania makronaczyniowe). Powikłania makronaczyniowe cukrzycy to powikłania sercowo-naczyniowe (miażdżyca naczyń obwodowych, udar mózgu, choroba niedokrwienna serca, w tym zawał serca i niewydolność serca). Wielu chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 na skutek rozwoju powikłań makronaczyniowych rozwija niewydolność serca. Aż 40% chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Około 20% chorych w wieku powyżej 70 lat cierpiących z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Widać więc jasno, że sama obecność cukrzycy kilkukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca. 

Badanie UKPDS wykazało, że ścisła kontrola glikemii znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań mikronaczyniowych, ale nie makronaczyniowych [1]. Dziesięcioletni okres obserwacji po badaniu u pacjentów z UKPDS wykazał 15-procentowe zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego w grupie intensywnej terapii, pomimo utraty różnic w glikemii po pierwszym roku zakończenia badania UKPDS [2]. Ta ciągła korzyść jest obecnie powszechnie znana jako „efekt spuścizny” wczesnej ścisłej kontroli glikemii. Co ciekawe, w tym samym czasie badanie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk In Diabetes) wykazało niewyjaśniony wzrost śmiertelności z intensywną kontrolą glikemii u starszych chorych z długo trwającą cukrzycą typu 2 bez znaczącego zmniejszenia głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych [3]. Brak rozstrzygającego korzystnego wpływu ścisłej kontroli glikemii na wyniki makronaczyniowe jest bardzo frustrujący dla klinicystów zaangażowanych w opiekę nad chorymi na cukrzycę. 

Cukrzyca jest predyktorem zachorowalności oraz umieralności osób z niewydolnością serca. Obecność cukrzycy wiąże się z gorszym rokowaniem u osób cierpiących z powodu niewydolności serca. Rozwijająca się niewydolność serca u chorych na cukrzycę jest często wtórna do kardiomiopatii niedokrwiennej i nadciśnienia.  Ponadto kardiomiopatia cukrzycowa staje się rozpoznawalną przyczyną niewydolności serca [4]. Dane obserwacyjne sugerują, że hiperglikemia wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju niewydolności serca. Dane takie mogą zatem wskazywać, że poprawa kontroli glikemii odgrywa ważną rolę w zapobieganiu kardiomiopatii cukrzycowej [4]. Współczynnik ryzyka rozwoju niewydolności serca jest 2–5 razy wyższy u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy [4]. W ostatnim przeprowadzonym badaniu z wykorzystaniem elektronicznej dokumentacji medycznej wykazano, że osoby z cukrzycą o dłuższym czasie trwania (> 6 lat), zaawansowanym wiekiem, chorobą nerek, słabą kontrolą glikemii, chorobą niedokrwienną serca, otyłością i podwyższonym rozkurczowym ciśnieniem krwi są pacjentami o najwyższym stopniu ryzyka rozwoju niewydolności serca [4]. Zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory u bezobjawowych osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi i cukrzycą mogą występować nawet w 75% osób [4]. Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Osoby z niewydolnością serca i cukrzycą mają cięższe objawy klasyfikacji New York Heart Association (NYHA) w porównaniu z osobami bez cukrzycy z podobną frakcją wyrzutową lewej komory [4]. Zmieniające się leki i dane dotyczące środków zmniejszających stężenie glukozy mogą sprawić, że decyzja o schemacie leczenia będzie coraz bardziej złożona. 


Cel pracy 


Ze względu na sprzeczne wyniki i niepewność co do korzystnego wpływu terapii zmniejszających stężenie glukozy na główne zdarzenia sercowo-naczyniowe nasuwa się pytanie, w jaki sposób farmakoterapie obniżające poziom glukozy wpływają na ryzyko dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych i rozwoju niewydolności serca. Poniżej omówiony zostanie wpływ leków przeciwcukrzycowych na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2.


Pochodne sulfonylomocznika i rozyglitazon


Sulfonylomoczniki i rozyglitazon wykazały związek ze zwiększonym ryzykiem niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności [5, 6]. Nissen i wsp. [6] wykazali 43-procentowe podwyższone ryzyko zawału serca podczas leczenia rozyglitazonem, co doprowadziło do kontrowersji wokół bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego rozyglitazonu. Spowodowało to poważne zmiany w polityce amerykańskiej Food and Drug Administration (FDA) w 2008 r. w odniesieniu do procesu zatwierdzania nowych leków przeciwcukrzycowych. Sama poprawa kontroli glikemii nie jest już wystarczająca, a FDA żąda danych o wynikach głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych w kontrolowanych badaniach z randomizacją w celu zatwierdzenia nowych leków do leczenia cukrzycy [7]. Zmiany w polityce zatwierdzania przez FDA nowych leków przeciwcukrzycowych zaowocowały rewolucyjnymi danymi z kilku dużych badań nad wynikami ryzyka rozwoju głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu ostatnich kilku lat [8]. Podstawowym złożonym punktem końcowym dla większości badań dotyczących wyników ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, a tym samym ryzyka rozwoju niewydolności serca, były: 

  • poważne niepożądane zdarzenia sercowo-naczyniowe (major adverse cardiovascular event – MACE), 
  • złożona przyczyna zgonu z przyczyn sercowo-naczy-niowych, 
  • zawał serca lub udar mózgu niezakończony zgonem. 

Obfitość danych i niejednorodność w wynikach badań dotyczących ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, w tym niewydolności serca, może utrudniać lekarzom korzystanie z najnowszych informacji. Z tego powodu w artykule skupiono się na głównych badaniach dotyczących ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych, szczególnie oceniających bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe i skuteczność agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (glucagon-like peptide 1 receptor agonists – GLP-1 RA) i inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (sodium-glucose cotransporter 2 – SGLT-2).


Glukagonopodobne peptydy jelitowe 


Jelitowe komórki L wydzielają GLP-1, silny hormon inkretynowy, w odpowiedzi na spożycie pokarmów [9]. Syntetyczni agoniści GLP-1 to leki, które wpływają na glikemię u chorych na cukrzycę typu 2 poprzez:

  • zwiększenie pobudzanego glukozą wydzielania przez trzustkę insuliny, 
  • pobudzanie do wzrostu masy komórek beta trzustki,
  • zmniejszanie tempa opróżniania żołądka, 
  • hamowanie wydzielania glukagonu i kwasu żołądkowego,
  • nasilenie uczucia sytości poprzez działanie GLP-1 na ośrodkowy układ nerwowy [9]. 
     

Oprócz obniżenia poziomu glukozy we krwi, GLP-1 RA zyskały znaczenie w ciągu ostatniej dekady ze względu na ich korzystny wpływ na metaboliczne punkty końcowe, takie jak utrata masy ciała, pomaganie pacjentom w dobraniu porcji pokarmu, korzystny wpływ na ciśnienie krwi i cholesterol oraz dane wskazujące na ich bezpieczeństwo i skuteczność w ograniczaniu ryzyka sercowo-naczyniowego. Obecnie na rynku dostępnych jest pięć agonistów GLP-1. Wśród leków tych wymienić należy: eksenatyd, liraglutyd, dulaglutyd, liksisenatyd i semaglutyd [10].


Badania dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka rozwoju niewydolności serca po stosowaniu agonistów GLP-1


Liksisenatyd u chorych na cukrzycę typu 2 z ostrym zespołem wieńcowym (Evaluation of Lixisenatide in Acute Coronary Syndrome – ELIXA) był pierwszym badanym lekiem z grupy agonistów GLP-1 pod kątem oceny bezpieczeństwa i skuteczności ograniczania ryzyka sercowo-naczyniowego i rozwoju niewydolności serca [11]. Dodanie liksisenatydu do zwykłej opieki nie zmniejszyło istotnie częstości MACE. Do badania ELIXA włączono 6068 pacjentów z cukrzycą, którzy mieli zawał serca lub byli hospitalizowani z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej w ciągu poprzednich 180 dni. Mediana czasu obserwacji wyniosła zaledwie 25 miesięcy. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej liksisenatyd lub placebo oprócz miejscowo określonych standardów opieki. Liksisenatyd wykazał, że nie jest gorszy od placebo pod względem pierwotnego złożonego punktu końcowego MACE: śmierci, zawału, udaru mózgu lub hospitalizacji z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej [13,4% vs 13,2% zdarzeń; współczynnik ryzyka (HR), 1,02; 95% CI: 0,89–
–1,17; p < 0,001], ale nie wykazał wyższości (p = 0,81). Nie odnotowano znaczącego spadku częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca ani wskaźnika zgonów. Brak wykrycia korzyści z liksisenatydu dla pierwotnego punktu końcowego MACE mógł być spowodowany włączeniem pacjentów wysokiego ryzyka z niedawną chorobą wieńcową i krótkim czasem obserwacji. 

Osoby z niewydolnością serca i cukrzycą mają cięższe objawy klasyfikacji New York Heart Association (NYHA) w porównaniu z osobami bez cukrzycy z podobną frakcją wyrzutową lewej komory [4]. W badaniu z użyciem liraglutydu wykazało wyższość w porównaniu do placebo dla MACE (złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału lub udar mózgu niezakończony zgonem), zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych i śmiertelność ogólna [12]. Obserwowano łącznie 9340 pacjentów z cukrzycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym przez 3,8 roku. U pacjentów, którzy otrzymywali liraglutyd, względne ryzyko zmniejszyło się o 13% w pierwszorzędowym punkcie końcowym MACE w porównaniu z placebo (13,0% w porównaniu z 14,9% zdarzeń; HR 0,87; 95% CI: 0,78–0,97; p < 0,001 w przypadku braku pogorszenia i p = 0,01 w przypadku poprawy). Korzystny wpływ liraglutydu na zmniejszenie MACE wynikał przede wszystkim ze znacznego zmniejszenia liczby zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych (4,7% w grupie liraglutydu w porównaniu z 6,0% w grupie placebo; HR 0,78; 95% CI: 0,66–0,93; p = 0,007). Liraglutyd wykazał również znaczące zmniejszenie śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny (HR 0,85; 95% CI: 0,74–0,97; p = 0,02). Należy zauważyć, że różnice w śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych i wszystkich przyczyn śmierci były widoczne odpowiednio po 12–15 miesiącach i 18 miesiącach leczenia liraglutydem. Więcej pacjentów w grupie placebo wymagało insuliny i innych doustnych leków przeciwcukrzycowych, takich jak sulfonylomoczniki, aby zintensyfikować kontrolę glikemii. 

Wyniki dotyczące wpływu semaglutydu na układ sercowo-naczyniowy u chorych na cukrzycę typu 2 (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes – SUSTAIN-6) potwierdziły, że semaglutyd nie jest gorszy w stosunku do placebo w pierwotnym punkcie końcowym MACE, złożonym ze zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca lub udaru mózgu niezakończonego zgonem (6,6% vs 8,9% zdarzeń; HR 0,74; 95% CI: 0,58–0,95; p < 0,001 dla nieszlachetności) i udaru niezakończonego zgonem (1,6% vs 2,7% zdarzeń, HR 0,61; 95% CI: 0,38–0,99; p = 0,04) [13]. W przeciwieństwie do liraglutydu, u chorych leczonych semaglutydem niższe ryzyko wystąpienia MACE było głównie spowodowane znacznym spadkiem częstości udarów mózgu niezakończonych zgonem i nieistotnym spadkiem liczby zawałów niezakończonych zgonem (współczynnik HR 0,74; 95% CI: 0,51–1,08; p = 0,12). Wskaźniki zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca były podobne w grupie osób leczonych semaglutydem i placebo. Należy w tym miejscu podkreślić, że ryzyko progresji retinopatii cukrzycowej występowało znamienniej częściej u chorych leczonych semaglutydem niż placebo (HR 1,76; 95% CI: 1,11–2,78; p = 0,02). 

Oceniano również wpływ eksenatydu podawanego raz w tygodniu na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca w cukrzycy typu 2 (Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial – EXSCEL). To badanie było inne niż poprzednie badania agonistów GLP-1 [14]. W przeciwieństwie do poprzednich badań dotyczących agonistów GLP-1 w badaniu EXSCEL 26,9% pacjentów nie miało wcześniej choroby układu sercowo-naczyniowego podczas randomizacji. Po medianie obserwacji wynoszącej 3,2 roku, stosowany raz w tygodniu eksenatyd nie był gorszy od placebo w przypadku MACE (złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału lub udar mózgu niezakończony zgonem), ale eksenatyd nie wykazał wyższości (11,4% vs 12,2% zdarzeń, HR 0,91; 95% CI: 0,83–1,00; P < 0,001 dla nie gorszy i P = 0,06 dla lepszy). Mimo że wskaźnik zgonów był o 14% niższy z jakiejkolwiek przyczyny w grupie eksenatydu w porównaniu z placebo (HR 0,86; 95% CI: 0,77–0,97), różnica ta nie została uznana za statystycznie znaczącą na podstawie hierarchicznego planu badań. Znaczna część 43% pacjentów leczonych eksenatydem przedwcześnie przerwała schemat badania. Należy podkreślić, że nawet przy tych ograniczeniach i jednej czwartej populacji badanej bez historii choroby układu sercowo-naczyniowego, leczenie eksenatydem prawie osiągnęło statystyczną istotność dla pierwszorzędowego punktu końcowego MACE i zachęcające jest to, że kierunek wyników ryzyka sercowo-naczyniowego był zgodny z korzystnymi efektami obserwowanymi w poprzednich badaniach. 

Ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca dla dulaglutydu zostało zakończone, ale wyniki nie zostały jeszcze opublikowane (Researching Cardiovascular Events With a Weekly Incretin in Diabetes – REWIND). Jednak producent dulaglutydu ogłosił w komunikacie prasowym, że pacjenci, którzy byli leczeni dulaglutydem w badaniu REWIND, znacznie zmniejszyli ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca w porównaniu z placebo, osiągając główny punkt końcowy badania [15]. 

Metaanaliza czterech głównych badań ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca dla agonistów GLP-1 – ELIXA (liksisenatyd), LEADER (liraglutyd), SUSTAIN-6 (semaglutyd) i EXSCEL (eksenatyd o przedłużonym uwalnianiu) – dostarczyła dalszych informacji na temat bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego i skuteczności tych leków [16]. W metaanalizie uwzględniono ogółem 33 457 uczestników z czterech badań. Agoniści GLP-1 wykazują solidne bezpieczeństwo i skuteczność w zmniejszeniu ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca. U pacjentów leczonych agonistami GLP-1 wykazano 10-procentowe zmniejszone ryzyko MACE (złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału lub udar mózgu niezakończony zgonem) (HR 0,90, 95% CI: 0,82–0,99; p = 0,033), zmniejszenie o 13% śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych (HR 0,87; 95% CI: 0,79–0,96; p = 0,007) oraz względne zmniejszenie ryzyka śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny o 12% (HR 0,88, 95% CI: 0,81–0,95; p = 0,002), w porównaniu do osób leczonych placebo.

 

Podsumowanie wpływu agonistów GLP-1 na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca 


Mimo że wyniki statystyczne różnią się we wszystkich czterech głównych badaniach dotyczących ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca u chorych leczonych agonistami GLP-1, ogólny trend i wielkość wyników były podobne w zakresie skuteczności, z wyjątkiem badania ELIXA. Liraglutyd i semaglutyd istotnie zmniejszały ryzyko dla pierwszorzędowego punktu końcowego MACE (złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału lub udar mózgu niezakończony zgonem). Zgony związane z powikłaniami sercowo-naczyniowymi i śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny były znacznie niższe po zastosowaniu liraglutydu, a semaglutyd zmniejszał ryzyko udaru niezakończonego zgonem o 39% po dwóch latach leczenia. Liksisenatyd i raz w tygodniu stosowany eksenatyd nie wykazały skuteczności w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym. Jednak raz w tygodniu stosowany eksenatyd zmniejszał MACE o 9% i ryzyko śmiertelności ogólnej o 14% po 3,2 latach leczenia, ale nie osiągnęło to istotności statystycznej. W szczególności wykazano korzyści w zmniejszeniu ryzyka sercowo-naczyniowego u leczonych agonistami GLP-1, nawet u chorych otrzymujących standardowe postępowanie, w tym leki przeciwpłytkowe oraz leki przeciwnadciśnieniowe i przeciwhiperlipidemiczne. Różnice w wynikach badań dotyczących ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca u chorych leczonych agonistami GLP-1 można wyjaśnić różnicami w badanych populacjach chorych. Chodzi głównie o różnice pod względem ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego, czasu trwania badania oraz przestrzegania pobierania badanego leku. W badaniu ELIXA uzyskano neutralne wyniki pod względem skuteczności zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca, ale było to jedyne badanie, w którym uczestniczyli tylko pacjenci z niedawno przebytym zawałem serca lub hospitalizacji z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej [11]. Można argumentować, że chorzy ci mieli już zbyt zaawansowaną chorobę miażdżycową, aby korzystać z leku. Z drugiej strony, badanie EXSCEL jest jedynym badaniem, które obejmowało pacjentów ze zróżnicowanym ryzykiem rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca (ok. 27% chorych nie miało chorób układu sercowo-naczyniowego, co sprawia, że jego wyniki można lepiej zastosować do szerokiego zakresu pacjentów z cukrzycą obserwowanych w zwykłej praktyce klinicznej [14]). Jednak włączenie pacjentów o niższym ryzyku zwiększa również prawdopodobieństwo, że nie zgromadzi wystarczającej liczby niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych w odpowiednim czasie, aby osiągnąć istotność statystyczną. W pozostałych dwóch badaniach zrekrutowano chorych z cukrzycą, którzy byli narażeni na wysokie ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i można argumentować, że mogło to pomóc wykazać lepsze bezpieczeństwo rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca przy stosunkowo krótkim czasie obserwacji. Nie można zaprzeczyć, że specyficzne różnice w klasie agonistów GLP-1 (podobieństwa strukturalne do ludzkiego GLP-1 i krótko działające vs długo działający agoniści GLP-1) również mogły przyczynić się do zmiennego wyniku skuteczności terapeutycznej. Istnieją jednak solidne dowody na bezpieczeństwo przed rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych i niewydolności serca wszystkich agonistów GLP-1 i jest uzasadnione, że klasa leków agonistów GLP-1 ma korzystny wpływ na MACE (złożony punkt końcowy obejmujący zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału lub udar mózgu niezakończony zgonem).


Blokery SGLT-2


Białka SGLT-2 ulegają ekspresji w proksymalnej części kanalika nerkowego bliższego i odpowiadają za ok. 90% reabsorpcji glukozy przez nerki [17, 18]. Inhibitory SGLT-2 są zatwierdzonymi przez FDA lekami do leczenia chorych na cukrzycę, które działają poprzez unikalny mechanizm obniżania progu nerkowego wchłaniania zwrotnego glukozy, co powoduje zwiększenie glikozurii i obniżenie poziomu glukozy we krwi. Obecnie istnieją cztery leki w klasie inhibitorów SGLT-2. Są to kanagliflozyna, dapagliflozyna, empagliflozyna i ertugliflozyna. Leki hamujące SGLT-2 można stosować tylko u chorych z szacunkowym współczynnikiem filtracji kłębuszkowej (estimated glomerular filtration rate – eGFR) > 45 ml/min/1,73 m2. Kilka ostatnich dużych badań klinicznych dostarczyło wiele ciekawych danych na temat bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego i skuteczności empagliflozyny, kanagliflozyny i dapagliflozyny. Badanie kliniczne oceniające bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe ertugliflozyny jest obecnie w toku i powinno zostać zakończone we wrześniu 2019 roku.


Badania dotyczące oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i ryzyka rozwoju niewydolności serca po stosowaniu inhibitorów SGLT-2


W badaniu EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin Cardiovascular Outrial Event Trial) przedstawiono wyniki dotyczące bezpiec...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy