Profilaktyka niewydolności serca u chorych na cukrzycę typu 2 w zaleceniach polskich i światowych towarzystw naukowych

Niewydolność serca to stan, w którym nieprawidłowa struktura lub funkcjonowanie serca upośledza zdolność do zapewnienia wystarczającego przepływu krwi zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu. Nie należy mylić niewydolności serca z niewydolnością krążenia. Do częstych przyczyn niewydolności serca należą: zawał serca, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, choroby zastawkowe i kardiomiopatie. Niewydolność serca występująca po raz pierwszy jest określana, niezależnie od dynamiki zmian, jako świeża. Wśród chorób sprzyjających rozwojowi niewydolności serca na pierwszym miejscu należy wymienić cukrzycę.

Występowanie cukrzycy typu 2 prowadzi często do rozwoju późnych powikłań dotyczących zarówno małych (powikłania mikronaczyniowe), jak i dużych naczyń krwionośnych (powikłania makronaczyniowe). Powikłania makronaczyniowe cukrzycy to powikłania sercowo-naczyniowe (miażdżyca naczyń obwodowych, udar mózgu, choroba niedokrwienna serca, w tym zawał serca i niewydolność serca). Wielu chorych cierpiących na cukrzycę typu 2 na skutek rozwoju powikłań makronaczyniowych rozwija niewydolność serca. Aż 40% chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Około 20% chorych w wieku powyżej 70 lat cierpiących z powodu niewydolności serca to chorzy na cukrzycę. Widać więc jasno, że sama obecność cukrzycy kilkukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca. 

Badanie UKPDS wykazało, że ścisła kontrola glikemii znacznie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań mikronaczyniowych, ale nie makronaczyniowych [1]. Dziesięcioletni okres obserwacji po badaniu u pacjentów z UKPDS wykazał 15-procentowe zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego w grupie intensywnej terapii, pomimo utraty różnic w glikemii po pierwszym roku zakończenia badania UKPDS [2]. Ta ciągła korzyść jest obecnie powszechnie znana jako „efekt spuścizny” wczesnej ścisłej kontroli glikemii. Co ciekawe, w tym samym czasie badanie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk In Diabetes) wykazało niewyjaśniony wzrost śmiertelności z intensywną kontrolą glikemii u starszych chorych z długo trwającą cukrzycą typu 2 bez znaczącego zmniejszenia głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych [3]. Brak rozstrzygającego korzystnego wpływu ścisłej kontroli glikemii na wyniki makronaczyniowe jest bardzo frustrujący dla klinicystów zaangażowanych w opiekę nad chorymi na cukrzycę. 

Cukrzyca jest predyktorem zachorowalności oraz umieralności osób z niewydolnością serca. Obecność cukrzycy wiąże się z gorszym rokowaniem u osób cierpiących z powodu niewydolności serca. Rozwijająca się niewydolność serca u chorych na cukrzycę jest często wtórna do kardiomiopatii niedokrwiennej i nadciśnienia.  Ponadto kardiomiopatia cukrzycowa staje się rozpoznawalną przyczyną niewydolności serca [4]. Dane obserwacyjne sugerują, że hiperglikemia wiąże się z podwyższonym ryzykiem rozwoju niewydolności serca. Dane takie mogą zatem wskazywać, że poprawa kontroli glikemii odgrywa ważną rolę w zapobieganiu kardiomiopatii cukrzycowej [4]. Współczynnik ryzyka rozwoju niewydolności serca jest 2–5 razy wyższy u chorych na cukrzycę niż u osób bez cukrzycy [4]. W ostatnim przeprowadzonym badaniu z wykorzystaniem elektronicznej dokumentacji medycznej wykazano, że osoby z cukrzycą o dłuższym czasie trwania (> 6 lat), zaawansowanym wiekiem, chorobą nerek, słabą kontrolą glikemii, chorobą niedokrwienną serca, otyłością i podwyższonym rozkurczowym ciśnieniem krwi są pacjentami o najwyższym stopniu ryzyka rozwoju niewydolności serca [4]. Zaburzenia czynności rozkurczowej lewej komory u bezobjawowych osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi i cukrzycą mogą występować nawet w 75% osób [4]. Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Osoby z niewydolnością serca i cukrzycą mają cięższe objawy klasyfikacji New York Heart Association (NYHA) w porównaniu z osobami bez cukrzycy z podobną frakcją wyrzutową lewej komory [4]. Zmieniające się leki i dane dotyczące środków zmniejszających stężenie glukozy mogą sprawić, że decyzja o schemacie leczenia będzie coraz bardziej złożona. 

Cel pracy 

Ze względu na sprzeczne wyniki i niepewność co do korzystnego wpływu terapii zmniejszających stężenie glukozy na główne zdarzenia sercowo-naczyniowe nasuwa się pytanie, w jaki sposób farmakoterapie obniżające poziom glukozy wpływają na ryzyko dużych zdarzeń sercowo-naczyniowych i rozwoju niewydolności serca....