Nebiwolol – dobra opcja dla chorych z przewlekłą skurczową niewydolnością serca

Niewydolność serca (HF – heart failure) to złożony zespół kliniczny spowodowany zaburzeniami w budowie, czynności serca, w których przebiegu dochodzi do zmniejszonego rzutu serca oraz zwiększonego ciśnienia wewnątrzsercowego. Szacuje się, że w krajach rozwiniętych HF obejmuje 1–2% dorosłej populacji, a w grupie >70. roku życia dotyczy ponad 10% pacjentów [1–3]. 
Chorobę zwykle rozpoznaje się na podstawie typowych objawów podmiotowych (duszność, obrzęki kończyn dolnych, obniżenie tolerancji wysiłku), przedmiotowych (poszerzenie żył szyjnych, trzeszczenia nad płucami) i dowodów na organiczne uszkodzenie serca. Wyróżnia się:

• niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową (LVEF <40%; HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction), 
• niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF 40–49%; HFmrEF – heart failure with mid-range ejection fraction), 
• niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca (LVEF ≥50%; HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction) [1]. 

Leki β-adrenolityczne w farmakoterapii przewlekłej niewydolności serca

Kluczową rolę w leczeniu pacjentów z HF stanowi optymalna farmakoterapia. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, preferowane jest leczenie skojarzone za pomocą inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin-converting-enzyme inhibitors) oraz β-adrenolityku u wszystkich chorych z LVEF <40% (klasa zaleceń IA). W przypadku nietolerancji ACEI należy zastosować antagonistę receptora angiotensyny II (klasa zaleceń IB). Natomiast u chorych z objawami HF i LVEF <35% zaleca się dołączenie do leczenia antagonisty receptora mineralokortykoidowego (klasa zaleceń IA) [1]. W optymalizacji terapii skojarzonej konieczny jest właściwy wybór leku β-adrenolitycznego i ACEI, w zależności od stanu klinicznego pacjenta, w tym wartości ciśnienia tętniczego oraz częstotliwości rytmu serca [1].
Leki β-adrenolityczne są antagonistami receptorów katecholaminowych typu β, zlokalizowanych w różnych tkankach. β-adrenolityki mają działanie antyarytmiczne, poprawiają hemodynamikę skurczu oraz perfuzję w warstwie podwsierdziowej, a także hamują martwicę kardiomiocytów i przebudowę lewej komory serca. Tym samym β-adrenolityki polepszają stan kliniczny pacjentów i spowalniają progresję HF [4]. W dużych randomizowanych badaniach klinicznych potwierdzono pozytywny wpływ β-adrenolityków na rokowanie pacjentów z HF. Istotnie redukują one ryzyko zgonu (w tym nagłych zgonów i zgonów z powodu HF), a także zmniejszają częstość hospitalizacji z powodu HF [5–10]. 
Zgodnie z najnowszymi wytycznymi leczenia HF: preferowanymi lekami β-adrenolitycznymi są bisoprolol, bursztynian metoprololu, karwedilol i nebiwolol (tabela 1).
 

* stosowany dwa razy dziennie # powinowactwo do receptora β1

Farmakoterapię należy rozpocząć od małej dawki leku i stopniowo ją zwiększać (co dwa–cztery tygodnie) do dawki docelowej lub do maksymalnej dawki tolerowanej przez pacjenta. Pożądana wartość rytmu serca u chorych z HF wynosi średnio 60–70 ud./min, a u chorych z towarzyszącym migotaniem przedsionków – średnio 70–80 ud./min [1, 11]. 

Nebiwolol w leczeniu przewlekłej niewydolności serca

Nebiwolol jest długo działającym i wysoce selektywnym antagonistą receptora β1-adrenergicznego III generacji, który wykazuje dodatkowo działanie plejotropowe. Lek jest również agonistą receptora β3 i za pośrednictwem tlenku azotu (NO) rozszerza naczynia krwionośne, a także zmniejsza stres oksydacyjny. Agonizm receptora β3 odróżnia nebiwolol od innych β1-blokerów o właściwościach wazodylatacyjnych, takich jak karwedilol czy labetalol, które działają poprzez antagonizm do receptora β1. Nebiwolol nie wykazuje wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej [12]. 
Wysoka selektywność nebiwololu względem receptorów β1 znacznie redukuje występowanie działań niepożądanych innych β-adrenolityków, takich jak: zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, choroby naczyń obwodowych, depresja, dysfunkcje seksualne, zaburzenia metaboliczne, w tym zaburzenia gospodarki węglowodanowej [13]. Natomiast uwalniany przez śródbłonek NO pełni funkcję protekcyjną wobec ścian tętnic – ma działanie antyoksydacyjne i naczyniorozszerzające [14]. W badaniach in vitro wykazano także działanie hamujące agregację płytek krwi oraz apoptozę i proliferację mięśniówki gładkiej [15]. Nebiwolol korzystnie wpływa również na skurczową i rozkurczową funkcję mięśnia sercowego – poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego zwiększa objętość wyrzutową. Tym samym rzut serca jest zachowany pomimo ujemnego efektu ino- i chronotropowego [13]. Dodanie nebiwololu do optymalnej farmakoterapii u pacjentów > 65. roku życia z HF istotnie poprawia LVEF [16].
Skuteczność nebiwololu u pacjentów z HF została potwierdzona w badaniach randomizowanych. Jednym z kluczowych doniesień jest badanie Study of the Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure (SENIORS) [17], do którego włączono 2128 pacjentów w wieku ≥70 lat z rozpoznaną wcześniej HF (hospitalizacja z powodu HF w ciągu roku przed włączeniem do badania lub LVEF ≤35%).
Pacjentów randomizowano do grupy leczonej nebiwololem (w dawce od 1,25 mg zwiększanej do 10 mg) lub do grupy placebo. Pierwszorzędowym punktem końcowym był zgon z jakiejkolwiek przyczyny lub hospitalizacja z przyczyn sercowo-naczyniowych. W czasie 21-miesięcznej obserwacji zaobserwowano istotną redukcję występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w grupie leczonej nebiwololem w porównaniu do grupy placebo (31,1% vs 35,3%; współczynnik ryzyka [HR]: 0,86; 95% przedział ufności [CI]: 0,74–0,99; P = 0,039) [17].
Natomiast w subanalizie badania SENIORS, do której włączono pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą niedokrwienną serca, zaobserwowano istotną redukcję incydentów niedokrwiennych u chorych leczonych nebiwololem. Pierwszorzędowy punkt końcowy, na który składał się zgon lub hospitalizacja z powodu zawału serca, dławica niestabilna i nagły zgon sercowy, wystąpił u 10,7% pacjentów w grupie badanej vs 15,9% w grupie placebo (HR: 0,68; 95% CI: 0,51–0,90; P = 0,008) w trakcie dwuletniej obserwacji [18]. Korzyści ze stosowania nebiwololu wykazano bez względu na wiek, płeć oraz LVEF [17, 18].

Podsumowanie

Optymalna farmakoterapia stanowi najważniejszy element opieki nad pacjentami z przewlekłą niewydolnością serca. Nebiwolol jest jednym z leków β-adrenolitycznych o udowodnionym korzystnym wpływie na rokowanie w tej grupie chorych. 
Nebiwolol jest długo działającym i wysoce selektywnym antagonistą receptora β1-adrenergicznego III generacji, który wykazuje dodatkowo działanie plejotropowe – rozszerza naczynia krwionośne, a także zmniejsza stres oksydacyjny.
Nebiwolol w terapii przewlekłej niewydolności serca zalecany jest szczególnie:
a) pacjentom z chorobami towarzyszącymi, takimi jak:

• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzyca,
• zespół metaboliczny,
• przewlekły zespół wieńcowy i po przebytym zawale serca,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), astma;

b) pacjentom >70. roku życia; 
c) pacjentom z zaburzeniami erekcji, depresją w trakcie stosowania innych ß-adrenolityków.