Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

11 grudnia 2020

NR 24 (Listopad 2020)

Nowoczesne metody prewencji chorób sercowo-naczyniowych

0 254

Choroby układu sercowo-naczyniowego są główną przyczyną zgonów pośród populacji europejskiej. Prewencja wdrożona wśród pacjentów obciążonych czynnikami ryzyka, takimi jak: otyłość, ni- kotynizm, cukrzyca oraz nadciśnienie tętnicze, może zmniejszyć zapadalność na choroby układu krążenia. Nowoczesne metody prewencji opierają się na nowych rozwiązaniach telemedycyny i tzw. m-zdrowia. Aplikacje mobilne, szeroko dostępne na rynku, umożliwiają monitorowanie parametrów życiowych pacjenta – tętna, wartości ciśnienia tętniczego, poziomu glikemii, liczby zrobionych kroków, a dodatkowo usprawniają komunikację między pacjentem a jego lekarzem, który ma na bieżąco wgląd w aktualne wyniki i pomiary. Według najnowszych badań ​​interwencje zdrowotne wprowadzone za pomocą smartfonów znacząco wpływają na utratę wagi i zwiększają aktywność fizyczną wśród pacjentów. Do redukcji klasycznych czynników ryzyka przyczyniają się również coraz bardziej popularne alternatywne urządzenia do inhalacji nikotyny, takie jak niektóre przebadane papierosy elektroniczne o zweryfikowanym składzie aerozolu oraz wprowadzone niedawno na rynek przebadane systemy podgrzewania tytoniu (np. IQOS, Glow). Stają się one coraz częściej używanymi przez palaczy zamiennikami standardowych papierosów tytoniowych. W oparciu o wyżej wymienione przykłady oraz doniesienia naukowe można stwierdzić, że wykorzystywanie mobilnych technologii w opiece zdrowotnej ma szansę poskutkować zmniejszeniem śmiertelności pacjentów oraz zmniejszeniem częstości występowania chorób sercowo-naczyniowych.

Choroby układu sercowo-naczyniowego (Cardiovascular Disease – CVD), w szczególności choroba wieńcowa, są przyczyną ponad 4 milionów zgonów rocznie wśród populacji europejskiej [1]. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) podkreślają znaczenie prewencji wśród wszystkich pacjentów, zwłaszcza tych obciążonych czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Do takich czynników można zaliczyć m.in. cukrzycę, otyłość, nieprawidłowe wartości ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP), nikotynizm oraz zwiększone stężenie cholesterolu LDL. Prewencję określa się jako podjęcie skoordynowanych działań na poziomie populacyjnym mających na celu eliminację lub obniżenie zapadalności pacjentów na daną chorobę. Aby osiągnąć powyższy cel, należy wdrożyć prewencję chorób sercowo-naczyniowych nie tylko w środowisku medycznym, takim jak szpitale, przychodnie czy poradnie medyczne, ale także w domach pacjentów oraz w ich miejscach pracy. Dzięki najnowszej technologii, która napędza rozwój telemedycyny, możemy rozpowszechnić prewencję chorób sercowo-naczyniowych, propagując tzw. m-zdrowie (M-health), definiowane jako „wykorzystanie mobilnych technologii w opiece zdrowotnej i zdrowiu publicznym” [2].
W ostatnich latach nastąpił znaczny wzrost liczby aplikacji medycznych związanych z profilaktyką zdrowia. Ponadto wzrosła także liczba użytkowników korzystających ze zdalnych urządzeń typu smartfon, iPhone czy tablet. Mobilne aplikacje medyczne są przeznaczone do monitorowania czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak: otyłość, palenie tytoniu, siedzący tryb życia, cukrzyca oraz nadciśnienie [3, 4]. Obecnie w sklepach internetowych iTunes i Google Play jest dostępnych ponad 100 000 mobilnych aplikacji zdrowotnych do pobrania na telefon komórkowy. Na rynku możemy znaleźć także ponad 400 moni-
torów aktywności ruchowej czy parametrów życiowych mobilizujących pacjenta do wprowadzenia w życie zdrowych nawyków [5]. Tematem niniejszego artykułu są najnowsze metody prewencji chorób sercowo-naczyniowych, przedstawienie obecnie dostępnych systemów i aplikacji mobilnych oraz ocena słuszności ich stosowania. 

POLECAMY

Aplikacje monitorujące tętno (heart rate – HR) oraz zaburzenia rytmu serca

Aplikacje na telefony komórkowe zdolne do monitorowania arytmii i tętna są coraz częściej wykorzystywane do badań przesiewowych, diagnostyki i monitorowania HR oraz wykrywania zaburzeń rytmu, takich jak migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF). 
Obecnie fotopletyzmografia oparta na telefonie komórkowym (phone–based photoplethysmography – PPG) i ręczny elektrokardiograf (EKG) to dwie główne techniki przyjęte w monitorowaniu HR i AF [6, 7]. Za pomocą aplikacji mobilnej czujnik PPG wykrywa zmiany natężenia światła, które są związane ze zmianami ukrwienia tkanki. Na ich podstawie, dzięki technice optycznej PPG, można odczytać rytm serca [6]. Działanie ręcznego rejestratora EKG opiera się głównie na aplikacji zainstalowanej na telefonie komórkowym oraz zewnętrznym czujniku EKG. Zapis uzyskany w ten sposób odpowiada I odprowadzeniu standardowo rejestrowanego EKG [7].
Wśród aplikacji monitorujących zaburzenia rytmu jako pierwszą można wymienić aplikację KardiaMobile opracowaną przez firmę AliveCor [5]. Aplikacja ta jest powszechnie używana w badaniach nad monitorowaniem AF.
Pacjent wyposażony jest w czujnik na palec lewej i prawej ręki oraz aplikację odbierającą przesyłane informacje. Po przyłożeniu palców do czujników rozpoczyna się nagrywanie: aktywność elektryczna jest przesyłana do telefonu komórkowego poprzez modulację częstotliwości sygnału ultradźwiękowego. Powstały zapis EKG może być wyświetlany na bieżąco lub przechowywany jako plik PDF. Na podstawie braku załamków P i nieregularności odstępu RR algorytm w aplikacji pozwala na postawienie potencjalnej diagnozy AF [8]. Wykorzystanie praktyczne tej aplikacji zostało ocenione w badaniu Lau i wsp. [9], które objęło grupę 109 pacjentów, 39 z nich, z uprzednio postawionym rozpoznaniem AF, przetestowało algorytm AliveCor do analizy rytmu, uzyskując czułość 87% i swoistość 97% w porównaniu z interpretacją dokonaną przez kardiologa. W innych badaniach w większości przypadków czułość AliveCor mieściła się w zakresie od 90% do 98% [5]. 
Niższe wyniki uzyskano jedynie w badaniu na pacjentach szpitalnych z oddziałów kardiologicznych i geriatrycznych, wynoszące odpowiednio 54,5% i 78,9% [10]. Kolejną aplikacją monitorującą rytm serca poprzez analizę sygnałów PPG jest CardiioRythm. W badaniu Chana i wsp. [11]
porównano aplikację CardiioRythm z AliveCor. Analiza rozpoznań postawionych przez aplikację CardiioRhythm w tym badaniu wykazała czułość 92,9% i swoistość 97,7% w wykrywaniu AF w porównaniu z czułością 71,4% dla urządzenia AliveCor. Niedawno przeprowadzono również pierwsze prospektywne, międzynarodowe, kliniczne badanie walidacyjne (DETECT AF PRO), które oceniając aplikacje działające w oparciu o technologie PPG, wykazało ich czułość i swoistość na poziomie odpowiednio 91,5% i 99,6% [12]. Inną dostępną aplikacją działającą na podobnej zasadzie jest aplikacja PPG FibriCheck, którą wykorzystano w badaniu Mortelmans i wsp. [13]. Równocześnie z pomiarem PPG pobrano jedno odprowadzenie EKG i przeanalizowano je za pomocą wyżej wspomnianej aplikacji, uzyskując czułość 98%, swoistość 88% i dokładność 93% algorytmu FibriCheck. 
Oprócz standardowego korzystania z tego typu aplikacji, inne badania oceniały potencjalne wykorzystanie monitorowania HR w celu zmniejszenia ryzyka hipoglikemii wywołanego wysiłkiem fizycznym. Włączenie aplikacji monitorującej HR przyczyniało się do lepiej kontrolowanego spadku stężenia glukozy we krwi podczas ćwiczeń (p = 0,02) i skutkowało mniejszą liczbą epizodów hipoglikemii [14]. 
Na podstawie wymienionych przykładów badań można stwierdzić, że aplikacje mobilne mają duże zastosowanie w diagnostyce zaburzeń rytmu serca, a także kontroli HR. Większość z nich skupia się na monitorowaniu dwóch najczęstszych rytmów – rytmu zatokowego lub AF. Korzystanie z tego typu aplikacji może być szczególnie przydatne u pacjentów bezobjawowych, u pacjentów w trakcie wykonywania wysiłku fizycznego oraz u pacjentów, u których oceniamy skuteczność leczenia antyarytmicznego. 

Aplikacje kontrolujące wartości ciśnienia tętniczego

Nadciśnienie tętnicze (NT) jest głównym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Aktualnie szacuje się, że 30–45% populacji dorosłych ma NT, jednak większość nie jest świadoma zagrożenia, jakie NT za sobą niesie [15]. Wraz z rozwojem telemedycyny stworzone zostały aplikacje do pomiarów wartości BP, które dzięki temu, że są mobilne i pozbawione mankietu naramiennego, mają na celu ułatwiać pacjentowi tę czynność i pomóc wyrobić dobry nawyk regularnych pomiarów. Techniki monitorowania ciśnienia krwi poza gabinetem lekarskim, w tym monitorowanie ciśnienia w domu oraz ambulatoryjnie pomiary BP, są obecnie zalecane w celu potwierdzenia rozpoznania nadciśnienia i monitorowania prawidłowości leczenia [15]. W ostatnich latach rozwój e-zdrowia poskutkował stworzeniem systemów telemonitorowania ciśnienia krwi (blood pressure telemonitoring – BPT), które umożliwiają zdalne kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego oraz dokładniejsze i skuteczniejsze monitorowanie stanu zdrowia pacjentów. Tradycyjnie BPT opiera się na zastosowaniu automatycznych monitorów ciśnienia tętna na ramieniu, ale na popularności zyskują są również urządzenia bez mankietu, wykorzystujące takie techniki jak fotopletyzmografia lub tonometria [16] (Tabela 1). 

Tabela 1.
Typy czujników powszechnie używanych 
do telemonitorowania ciśnienia krwi
Naramienne elektroniczne urządzenia automatyczne, połączone przewodowo/bezprzewodowo z jednostką transmitującą dane
Urządzenia wieloparametryczne (medical tricorders) do mierzenia BP, zapisu EKG, temperatury ciała, masy ciała, stężenia glukozy we krwi, stężenia lipidów we krwi, przyjmowanych leki lub innych parametrów zdrowotnych
Aplikacje na smartfony sparowane z zewnętrznymi czujnikami ciśnienia krwi lub umożliwiające ręczne wprowadzanie danych
Monitory ciśnienia krwi bez mankietu na smartfonie (aplikacje lub dodatki zmieniające smartfon w urządzenie do pomiaru ciśnienia krwi)
Czujniki do noszenia wykorzystywane do długoterminowych pomiarów (zwykle w połączeniu z aplikacjami mobilnymi)


Działanie systemów BPT polega na transmisji danych, które są automatycznie przetwarzane w celu uzyskania raportu elektronicznego i przesyłane do lekarza, który ma za zadanie zatwierdzić lub zmodyfikować diagnozę. Następnie raport medyczny jest przekazywany pacjentowi za pośrednictwem strony internetowej, poczty elektronicznej, SMS-a lub dedykowanych aplikacji na smartfony [17].
Aplikacje mobilne do BPT możemy podzielić na trzy grupy. Najprostszym rozwiązaniem są aplikacje umożliwiające rejestrację i przechowywanie wartości BP, które muszą być ręcznie wprowadzone przez użytkownika. Kategoria pośrednia obejmuje aplikacje połączone z bezprzewodowym urządzeniem pomiarowym (zwykle automatycznym monitorem BP na ramieniu) sparowanym ze smartfonem. Najbardziej zaawansowanym rozwiązaniem są urządzenia w postaci aplikacji na smartfon, niewymagające stosowania zewnętrznego mankietu, wykorzystujące fotopletyzmografię do pomiaru ciśnienia [18]. 
Główną zaletą korzystania z aplikacji mobilnych jest ich wielofunkcyjność. Mogą one nie tylko służyć pomiarom BP, ale też spełniać inne funkcje:

  • przypominanie pacjentom o regularnych pomiarach BP,
  • tym samym wyrobienie zdrowego nawyku,
  • przypominanie o regularnym zażywaniu leków,
  • automatyczne informowanie o nieprawidłowych wartościach BP,
  • edukowanie pacjenta na temat jego choroby, zdrowego stylu życia, czynnikach ryzyka chorób sercowo-naczyniowych,
  • dokonywanie pomiarów dodatkowych parametrów, takich jak: masa ciała, stężenie lipidów i glukozy we krwi, spożycie kalorii, aktywność fizyczna [19].

W jednym z prospektywnych badań, w którym udział wzięło 484 pacjentów, oceniano skuteczność kontroli wartości BP przy użyciu elektronicznych dzienniczków ciśnienia na urządzeniach typu iPhone, iPad oraz ich odpowiedników z systemem Android. Program ten nie tylko umożliwiał odczyt wyników, ale także łączył się z zespołem złożonym z pielęgniarek i lekarzy, który mógł śledzić wartości mierzonego ciśnienia. Badanie wykazało, że wskaźniki kontroli BP poprawiły się z 42% do 67% u pacjentów stosujących aplikacje mobilne w porównaniu do grupy kontrolnej niekorzystającej z dodatkowych urządzeń, u których nastąpiła poprawa z 59% do 67% (p <0,01) [20]. Bez wątpienia dużą zaletą aplikacji zdrowotnych jest poprawa komunikacji między pacjentem a lekarzem, który na bieżąco ma dostęp do wyników i pomiarów pacjenta. 
Opublikowane do tej pory metaanalizy wykazały, że największy wpływ BPT na kontrolę ciśnienia tętniczego osiągany jest w pierwszych miesiącach stosowania aplikacji [21]. Ponadto wykazano, że pacjenci z wyższymi wartościami BP bardziej przykładają się do zaleceń i wydajniej korzystają z aplikacji [22]. Aplikacje mobilne bez wsparcia merytorycznego z zewnątrz, czyli od pielęgniarki, farmaceuty czy lekarza, mają mniejszy wpływ na kontrolę BP, dlatego też preferowane są rozwiązania oparte na interdyscyplinarnej współpracy w połączeniu z rozwiązaniami, które umożliwia telemedycyna [23]. 

Smartwatch

Urządzenia typu smartwatch stają się coraz bardziej popularnie wśród ludzi na całym świecie. Większość z tych urządzeń spełnia więcej niż jedną funkcję – najpowszechniejsze modele smartwatchy mierzą BP oraz monitorują EKG. Chociaż na rynku dostępnych jest wiele marek tego typu urządzeń, tylko kilka z nich spełnia kryteria międzynarodowych norm użytkowania. Jednym z takich urządzeń jest BPro, przeznaczone do użytku w warunkach ambulatoryjnych, spełniające wymagania Amerykańskiego Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Aparatury Medycznej (Association for Advancement of Medical Instrumentation – AAMI) oraz Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hipertension).
Minusem tego urządzenia są często występujące artefakty ruchowe, które ograniczają dokonywanie pomiarów w ruchu [24], dlatego aby uzyskać rzetelne wyniki, należy korzystać z BPro jedynie w spoczynku. Niedawno na rynku pojawił się monitor Omron przeznaczony do noszenia mierzący BP za pomocą oscylometrii, bez konieczności kalibracji za pomocą urządzenia naramiennego. Urządzenie zostało poddane walidacji i spełniło kryteria wyżej wymienionych towarzystw [25]. Na daną chwilę urządzenia BPro, Omron i Biobeat [26] to jedyne smartwatche mierzące BP, które zostały zarejestrowane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) [17].

Aplikacje mobilne dla cukrzyków

Cukrzyca (diabetes mellitus – DM) jest przewlekłą chorobą metaboliczną oraz jednym z czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej. Szacuje się, że aktualnie w Polsce na cukrzycę choruje ponad 2,6 miliona osób [27]. Jest to choroba trudna do leczenia, wymagająca regularnego monitorowania glikemii i ciągłości współpracy pacjenta z lekarzem. Jeśli leczenie DM zostanie zaniedbane, skutki tego mogą być wielonarządowe i prowadzić do poważnych powikłań: nefropatii, retinopatii, neuropatii , stopy cukrzycowej, a także powikłań sercowo-naczyniowych [28]. Dlatego życie z DM wymaga od pacjenta codziennej samokontroli i systematyczności. Pracownicy ochrony zdrowia opiekujący się pacjentami z DM stoją przed dużym wyzwaniem, gdyż ze względu na brak czasu i niewystarczające możliwości sprawowania kontroli, nie są w stanie na bieżąco analizować danych dotyczących dawkowania insuliny lub poziomu glukozy we krwi. W takich przypadkach szczególnie cenne może być wdrożenie nowoczesnych rozwiązań telemedycznych i m-zdrowia, które ułatwią skomplikowane liczenie węglowodanów, dostosowanie dawek insuliny oraz usprawnią komunikację między pacjentami, członkami rodziny i pracownikami ochrony zdrowia. Najnowsze działania m-zdrowia ukierunkowane na DM1 i DM2 obejmują aplikacje ułatwiające dostosowanie dawek insuliny, systemy do ciągłego monitorowania glikemii, wirtualne dzienniki zdrowia oraz rozwiązania dla edukacji diabetologicznej dla pacjentów i ich rodzin [28]. Wiele aplikacji mobilnych jest połączonych z systemami monitorowania glikemii, dzięki czemu automatycznie zapisują wyniki oraz opracowują na ich podstawie standaryzowane raporty. Ogólnodostępna aplikacja Accu-Check Connect dzięki połączeniu z glukometrem sczytuje wyniki glikemii, dobiera odpowiedni bolus insuliny oraz prowadzi dziennik posiłków, ułatwiający przeliczanie wymienników węglowodanowych [29]. Łatwość przepływu danych z systemów do monitorowania glikemii pozwala na sprawną analizę wyników przez lekarza. W Polsce najbardziej znane aplikacje do monitorowania glikemii to m.in.: mySugr, FreeStyle LibreLink, Dexom Clarity. 
System ciągłego monitorowania oparty na metodzie skanowania FreeStyle Libre firmy Abbott, który w 2017 r. został zarejestrowany przez FDA. Składa się z kalibrowanego fabrycznie sensora noszonego na ramieniu przez okres 2 tygodni, po którego zeskanowaniu (zbliżeniu czytnika, smartfona z zainstalowaną aplikacją do sensora) pacjent może odczytywać zarówno bieżący wyniki glikemii, profil jej zmian w ciągu ostatnich godzin, a także predykcję trendu zmian w najbliższym okresie [29]. Przeprowadzone zarówno u pacjentów z DM1 [30] oraz DM2 leczonych insuliną [31] randomizowane, wieloośrodkowe badania kliniczne porównujące zastosowanie ciągłego monitorowania glikemii metodą skanowania do jej pomiaru glukometrem, wykazały dłuższy czas spędzany przez pacjentów w docelowych zakresach glikemii oraz krótszy czas w zakresach hipoglikemii u chorych korzystających z FreeStyle Libre. Ponadto stosowanie ciągłego monitorowania sprzyjało zwiększonej częstotliwości dokonywania pomiarów glikemii (średnio 8–15 pomiarów dziennie z FreeStyle Libre) przy większej satysfakcji pacjentów z leczenia [30, 31]. Aplikacja mobilna FreeStyle LibreLink Up, umożliwia dodatkowo stały dostęp do danych pacjenta opiekunom oraz pracownikom ochrony zdrowia, którzy mogą w ten sposób zdalnie monitorować poziom glukozy u pacjenta.
Liczne badania aplikacji na smartfony wykazały obiecujące wyniki w samodzielnym leczeniu cukrzycy. Niektóre z nich (Diabeo, Diabetes Interactive Diary, BlueStar) zapewniają pacjentom stały dostęp do telekonsultacji z lekarzem, co może przyczynić się do poprawy skuteczności leczenia. W jednym z badań randomizowanych wykazano większy o 0,91% (9,9 mmol/mol) spadek HbA1c w grupie pacjentów stosujących przez 6 miesięcy aplikację Diabeo w porównaniu z grupą kontrolną objętą standardową opieką medyczną [33]. Ciekawym rozwiązaniem dla młodszych pacjentów z cukrzycą jest edukująca gra Sugar Buster do pobrania na telefon komórkowy. Gra objęta patronatem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego poprzez zabawę uczy najmłodszych diabetyków, jak dokonywać pomiarów glikemii, kiedy podać insulinę oraz jak zachować się w sytuacjach zagrażających życiu. 

Aplikacje mobilne wspomagające aktywność fizyczną

Aktywność fizyczna jest bardzo ważnym elementem profilaktyki pierwotnej i wtórnej w przypadku chorób sercowo-naczyniowych. Według WHO młodzi dorośli nie wykonują wystarczająco dużo wysiłku fizycznego, co może być główną przyczyną ich przyszłych problemów zdrowotnych [34]. W ostatnich czasach opracowanych zostało wiele programów zdrowotnych opartych na zainstalowanych w telefonie aplikacjach. Mają one za zadanie zmobilizować użytkowników do regularnej aktywności fizycznej, kontroli masy ciała oraz prowadzenia zdrowego trybu życia. Wśród najczęściej pobieranych aplikacji na smartfony znajdują się m.in.: Runtastic Running & Fitness, Runkeeper-GPS Track Run Walk, Endomondo, Running Cycling Walk, Nike+ Running, Workout Trainer, My Tracks, Abs workout.
Wiele badań wykazało, że ​​interwencje zdrowotne za pomocą smartfonów znacząco wpływają na utratę wagi i zwiększają aktywność fizyczną [34]. W jednym z nich, opracowanym przez Cartera i wsp., zaobserwowano, że programy zdrowotne pozytywnie wpływały na strategie i motywację do wykonywania aktywności fizycznej [35]. Osiem z 18 badań zawartych w metaanalizie Stuckey i wsp. wykazało wzrost aktywności fizycznej lub liczby dziennie wykonywanych kroków dzięki zastosowaniu mobilnych aplikacji [36]. Według Allman-Farinelli i wsp. korzystanie z takich aplikacji skutecznie mobilizuje do utrzymania aktywności fizycznej oraz kontrolowania masy ciała, dając długoterminowe efekty [37]. W porównaniu z bezpośrednią konsultacją z lekarzem lub dietetykiem aplikacje na smartfony mogą być używane o wiele niższym kosztem, o każdej porze dnia, zgodnie z upodobaniami użytkownika. Dzięki indywidualnie dopasowanym strategiom działania i bezpośrednim feedbackiem obserwowanym na monitorze telefonu użytkownicy z większą chęcią wykonują wysiłek fizyczny. Aplikacje do fitnessu i odchudzania na telefony komórkowe umożliwiają śledzenie diety, wagi i aktywności fizycznej, opracowują wykresy przedstawiające średnią liczbę pokonanych kroków/kilometrów na przestrzeni tygodni, miesięcy i lat. Ponadto uczestnicy, aby w pełni korzystać z aplikacji, nie muszą mieć przy sobie dodatkowego elementu zakupionego sprzętu, np. krokomierza, ponieważ wystarczy im tylko telefon komórkowy [38].

Systemy podgrzewania tytoniu i elektroniczne systemy dostarczania nikotyny 

Palenie papierosów jest jednym z głównych czynników ryzyka choroby sercowo-naczyniowej, któremu można zapobiec. Według raportu WHO z 2015 r. na temat palenia tytoniu na świecie około 28% populacji Europy (w tym 38% mężczyzn i 19% kobiet) pali obecnie wyroby tytoniowe [39]. Dym standardowych papierosów zawiera około 6000 różnych substancji chemicznych. Wśród nich większość instytucji odpowiedzialnych za zdrowie publiczne około stu uznaje za szkodliwe i potencjalnie szkodliwe. Należą do nich między innymi aldehydy, tlenek węgla, nikotyna, nitrozoaminy, lotne związki organiczne oraz węglowodory poliaromatyczne. Rozwój nowych technologii spowodował, że wśród palaczy coraz bardziej popularne stają się alternatywne urządzenia dostarczające nikotynę, takie jak elektroniczne systemy dostarczania nikotyny (e-papierosy) oraz systemy podgrzewania tytoniu (np. IQOS, Glow). 
Jednym z najlepiej przebadanych systemów podgrzewania tytoniu jest IQOS, który składa się z baterii, elektronicznego urządzenia generującego aerozol z nikotyną oraz jednorazowych wkładów tytoniowych (tzw. HeatSticks). Technologia ta bazuje na kontrolowanym procesie odparowania i destylacji specjalnie spreparowanego wkładu tytoniowego, bez jego spalania [40].
Wyniki sześciomiesięcznego, randomizowanego badania klinicznego przeprowadzonego w ośrodkach amerykańskich wykazały, że w grupie palaczy, którzy zastąpili palenie papierosów licencjonowanym systemem podgrzewania tytoniu, odnotowano istotną statystycznie poprawę lipidogramu (HDL-C), redukcję liczby białych krwinek, redukcję poziomu karboksyhemoglobiny, redukcję poziomu NNAL (marker ryzyka onkologicznego), poprawę funkcji oddechowych (FEV1), w porównaniu do grupy, która kontynuowała palenie papierosów.
Również badania kliniczne przeprowadzone przez Uniwersytet Sapienza w Rzymie potwierdziły korzystne zmiany w poziomach biomarkerów patogenezy miażdżycy, aktywacji płytek krwi (stężenie rozpuszczalnej P-selektyny) oraz w poziomach biomarkerów stresu oksydacyjnego (stężenie rozpuszczalnych peptydów pochodnych NOX2, 8-izo-prostaglandyny F2 i witaminy E) u palaczy, którzy zamienili palenie papierosów na inhalacje aerozolem wytwarzanym przez licencjonowane, bezdymne produkty alternatywne [41].
Korzystne zmiany opisano również u nałogowych palaczy z łagodnym i umiarkowanym POChP, którzy zastąpili palenie stosowaniem systemu IQOS. Po 12 miesiącach używania urządzenia odnotowano poprawę wartości FEV1, markerów stanu zapalnego i funkcji śródbłonka (8-epi-PGF2 a; sICAM-1) w porównaniu z grupą, która kontynuowała palenie papierosów [42].
W lipcu 2020 r. FDA zezwoliła na wprowadzenie do obrotu „IQOS Tobacco Heating System” firmy Philip Morris Products SA, który został zarejestrowany jako wyrób tytoniowy o obniżonym ryzyku (modified risk tobacco product – MRTP) [43]. Przegląd wyników badań toksykologicznych przeprowadzony przez FDA wykazał, że w aerozolu emitowanym przez system IQOS występuje znacznie mniejsza liczba związków chemicznych, a zidentyfikowane szkodliwe i potencjalnie szkodliwe substancje podczas prawidłowego używania urządzenia wytwarzane są na znacząco niższych poziomach substancji niż w dymie z tradycyjnych papierosów dostępnych na rynku [43]. 
Wyroby tytoniowe zakwalifikowane przez FDA do kategorii MRTP, mimo że nie są pozbawione ryzyka, to powodują znacznie mniejsze narażenie na szkodliwe i potencjalnie szkodliwe substancje w porównaniu z dymem papierosowym dzięki wyeliminowaniu procesu spalania tytoniu obecnego w tradycyjnych papierosach. System IQOS obecnie jest jedynym systemem podgrzewania tytoniu, który otrzymał status MRTP. Drugim produktem tytoniowym uznanym przez FDA za MRTP jest snus firmy Swedish Match USA Inc. do użytku doustnego. Kilka kolejnych produktów ubiegających się o status MRTP jest w trakcie oceny przez FDA.
W niezależnych od przemysłu badaniach wykazano także ponad 10-krotnie mniejsze zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach zamkniętych w przypadku używania licencjonowanych produktów alternatywnych w porównaniu do palenia papierosów [44, 45]. 
Zezwolenie wydane przez FDA nakłada na Philip Morris Products S.A. obowiązek ścisłej kontroli sprzedaży wyrobu, a szczególnie nierozpowszechniania urządzeń IQOS wśród młodzieży. Należy zauważyć, że produkty te nie są pozbawione ryzyka, więc ich promocja wśród osób niepalących nie powinna mieć miejsca. Badania nowozelandzkie bowiem wykazały, że marketing oparty o promocje cenowe oraz atrakcyjne modele może zwiększyć ryzyko rozpoczęcia palenia tytoniu, zwłaszcza wśród nastolatków i młodych dorosłych [46]. Z drugiej strony, wyniki badania przeprowadzone przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny na dużej grupie nastolatków (n = 10 385) wskazują, że w Polsce systemy podgrzewania tytoniu nie są wśród młodzieży produktem inicjującym uzależnienie od nikotyny. Jedynie 0,2% respondentów wskazało na system podgrzewania tytoniu jako produkt, od którego zaczęło używanie produktów tytoniowych lub nikotyny (52,4% respondentów wskazało na tradycyjne papierosy) [47].
Cytując dyrektora FDA Center for Tobacco Products Mitcha Zellera, według FDA IQOS jest „odpowiedni do ochrony zdrowia publicznego” [43]. Należy jednak mieć na uwadze, że istnieją ograniczone dane na temat długofalowego wpływu tego typu urządzeń na zdrowie palaczy. IQOS jest produktem o obniżonym ryzyku, ale na pewno nie należy promować przy jego pomocy palenia tytoniu wśród pacjentów. Wyniki jednego z badań przeprowadzonych w Polsce wykazały, że 49,7% palaczy, którzy używali systemu podgrzewania tytoniu (HnB), nie powróciło już do palenia papierosów (badanie przeprowadzone w 2018 r. na zlecenie Biura do spraw Substancji Chemicznych – agendy Ministerstwa Zdrowia).

Podsumowanie

Nowoczesne metody prewencji chorób sercowo-naczyniowych oparte są głównie na zastosowaniu telemedycyny i m-zdrowia. W dzisiejszych czasach istnieje ogromny wybór aplikacji mobilnych na telefon komórkowy, przenośnych urządzeń oraz smartwatchy. Technologie te umożliwiają monitorowanie wybranych parametrów życiowych, przypominają pacjentowi o regularnym przyjmowaniu leków oraz mobilizują pacjenta do zachowania aktywności fizycznej i prowadzenia zdrowego trybu życia. Aplikacje oparte na m-zdrowiu mogą być przydatnym narzędziem wspomagającym współpracę między pacjentem, jego rodziną oraz lekarzem. Wykorzystywanie mobilnych technologii w opiece zdrowotnej może zwiększyć świadomość pacjentów, ułatwić kontrolę parametrów życiowych, a tym samym zmniejszyć częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych. 
W odniesieniu do wsparcia pacjentów w walce z paleniem tytoniu, oprócz aplikacji mobilnych coraz większe zainteresowanie wzbudzają nowe bezdymne urządzenia dostarczające palaczowi nikotyny, dokładnie przebadane pod kątem składu chemicznego aerozolu. Urządzenia te należy odróżnić od licznych na rynku produktów nieprzebadanych i nieznanego pochodzenia. Niezależnie od zastosowanych interwencji, odsetek pacjentów nieodpowiadających na farmakoterapię nikotynizmu pozostaje wysoki. Pomocą w redukcji niekorzystnych skutków zdrowotnych nałogu, potencjalnie obniżającą ryzyko chorób odtytoniowych, mogą być przebadane i wystandaryzowane systemy podgrzewania tytoniu oraz niektóre przebadane elektroniczne systemy dostarczania nikotyny. Jak wskazano powyżej, ich zastosowanie przez nałogowego palacza, notorycznie wracającego do nałogu, powoduje istotne zmniejszenie ekspozycji na szkodliwe i potencjalnie szkodliwe substancje zawarte w dymie tytoniowym. 


Piśmiennictwo

  1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal. 2019.
  2. Fiordelli M, Diviani N, Schulz PJ. Mapping mHealth research: a decade of evolution. J Med Internet Res. 2013;15(5):e95.
  3. Moerenhout T, Devisch I, Cornelis GC. E-health beyond technology: analyzing the paradigm shift that lies beneath. Med Health Care Philos. 2018;21(1):31–41.
  4. Martin SS, Feldman DI, Blumenthal RS, Jones SR, Post WS, McKibben RA, et al. mActive: A Randomized Clinical Trial of an Automated mHealth Intervention for Physical Activity Promotion. J Am Heart Assoc. 2015;4(11).
  5. Li KHC, White FA, Tipoe T, Liu T, Wong MC, Jesuthasan A, et al. The Current State of Mobile Phone Apps for Monitoring Heart Rate, Heart Rate Variability, and Atrial Fibrillation: Narrative Review. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7(2):e11606.
  6. Allen J. Photoplethysmography and its application in clinical physiological measurement. Physiol Meas. 2007;28(3):R1-39.
  7. Guzik P, Malik M. ECG by mobile technologies. J Electrocardiol. 2016;49(6):894–901.
  8. Tu HT, Chen Z, Swift C, Churilov L, Guo R, Liu X, et al. Smartphone electrographic monitoring for atrial fibrillation in acute ischemic stroke and transient ischemic attack. Int J Stroke. 2017;12(7):786–9.
  9. Lau JK, Lowres N, Neubeck L, Brieger DB, Sy RW, Galloway CD, et al. iPhone ECG application for community screening to detect silent atrial fibrillation: a novel technology to prevent stroke. Int J Cardiol. 2013;165(1):193–4.
  10. Desteghe L, Raymaekers Z, Lutin M, Vijgen J, Dilling-Boer D, Koopman P, et al. Performance of handheld electrocardiogram devices to detect atrial fibrillation in a cardiology and geriatric ward setting. Europace. 2017;19(1):29–39.
  11. Chan PH, Wong CK, Poh YC, Pun L, Leung WW, Wong YF, et al. Diagnostic Performance of a Smartphone-Based Photoplethysmographic Application for Atrial Fibrillation Screening in a Primary Care Setting. J Am Heart Assoc. 2016;5(7).
  12. Brasier N, Raichle CJ, Dorr M, Becke A, Nohturfft V, Weber S, et al. Detection of atrial fibrillation with a smartphone camera: first prospective, international, two-centre, clinical validation study (DETECT AF PRO). Europace. 2019;21(1):41–7.
  13. 13.    Mortelmans C, Van Haelst R, Van Der Auwera J, Grieten L, Vandervoort P, Vaes B. 180Validation of a new smartphone application for the diagnosis of atrial fibrillation in primary care. EP Europace. 2017;19(suppl_3):iii16–iii.
  14. Breton MD, Brown SA, Karvetski CH, Kollar L, Topchyan KA, Anderson SM, et al. Adding heart rate signal to a control-to-range artificial pancreas system improves the protection against hypoglycemia during exercise in type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2014;16(8):506–11.
  15. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–104.
  16. Omboni S. Connected Health in Hypertension Management. Front Cardiovasc Med. 2019;6:76.
  17. Omboni S, Panzeri E, Campolo L. E-Health in Hypertension Management: an Insight into the Current and Future Role of Blood Pressure Telemonitoring. Curr Hypertens Rep. 2020;22(6):42.
  18. Bard DM, Joseph JI, van Helmond N. Cuff-Less Methods for Blood Pressure Telemonitoring. Front Cardiovasc Med. 2019;6:40.
  19. Alessa T, Hawley MS, Hock ES, de Witte L. Smartphone Apps to Support Self-Management of Hypertension: Review and Content Analysis. JMIR Mhealth Uhealth. 2019;7(5):e13645.
  20. Ciemins EL, Arora A, Coombs NC, Holloway B, Mullette EJ, Garland R, et al. Improving Blood Pressure Control Using Smart Technology. Telemed J E Health. 2018;24(3):222–8.
  21. Duan Y, Xie Z, Dong F, Wu Z, Lin Z, Sun N, et al. Effectiveness of home blood pressure telemonitoring: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. J Hum Hypertens. 2017;31(7):427–37.
  22. Lu X, Yang H, Xia X, Lu X, Lin J, Liu F, et al. Interactive Mobile Health Intervention and Blood Pressure Management in Adults. Hypertension. 2019;74(3):697–704.
  23. Omboni S, Tenti M, Coronetti C. Physician-pharmacist collaborative practice and telehealth may transform hypertension management. J Hum Hypertens. 2019;33(3):177–87.
  24. Komori T, Eguchi K, Hoshide S, Williams B, Kario K. Comparison of wrist-type and arm-type 24-h blood pressure monitoring devices for ambulatory use. Blood Press Monit. 2013;18(1): 57–62.
  25. Kuwabara M, Harada K, Hishiki Y, Kario K. Validation of two watch-type wearable blood pressure monitors according to the ANSI/AAMI/ISO81060-2:2013 guidelines: Omron HEM-6410T-ZM and HEM-6410T-ZL. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(6):853–8.
  26. van Helmond N, Martin SS, Plante TB. Is cuffless blood pressure measurement already here? J Hypertens. 2020;38(4):774–5.
  27. Araszkiewicz A, Bandurska-Stankiewicz E, Budzyński A, Cypryk K, Czech A, Czupryniak L, et al. 2020 Guidelines on the management of diabetic patients. A position of Diabetes Poland. Clinical Diabetology. 2020;9(1):1–101.
  28. Shan R, Sarkar S, Martin SS. Digital health technology and mobile devices for the management of diabetes mellitus: state of the art. Diabetologia. 2019;62(6):877–87.
  29. Drincic A, Prahalad P, Greenwood D, Klonoff DC. Evidence-based Mobile Medical Applications in Diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016;45(4):943–65.
  30. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P, Kroger J, Weitgasser R. Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet. 2016;388(10 057):2254–63.
  31. Haak T, Hanaire H, Ajjan R, Hermanns N, Riveline JP, Rayman G. Flash Glucose-Sensing Technology as a Replacement for Blood Glucose Monitoring for the Management of Insulin-Treated Type 2 Diabetes: a Multicenter, Open-Label Randomized Controlled Trial. Diabetes Ther. 2017;8(1):55–73.
  32. Leelarathna L, Wilmot EG. Flash forward: a review of flash glucose monitoring. Diabet Med. 2018;35(4):472–82.
  33. Charpentier G, Benhamou PY, Dardari D, Clergeot A, Franc S, Schaepelynck-Belicar P, et al. The Diabeo software enabling individualized insulin dose adjustments combined with telemedicine support improves HbA1c in poorly controlled type 1 diabetic patients: a 6-month, randomized, open-label, parallel-group, multicenter trial (TeleDiab 1 Study). Diabetes Care. 2011;34(3):533–9.
  34. Kim HN, Seo K. Smartphone-Based Health Program for Improving Physical Activity and Tackling Obesity for Young Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2019;17(1).
  35. Carter DD, Robinson K, Forbes J, Hayes S. Experiences of mobile health in promoting physical activity: A qualitative systematic review and meta-ethnography. PLoS One. 2018;13(12):e0208759.
  36. Stuckey MI, Carter SW, Knight E. The role of smartphones in encouraging physical activity in adults. Int J Gen Med. 2017;10:293–303.
  37. Allman-Farinelli M, Partridge SR, McGeechan K, Balestracci K, Hebden L, Wong A, et al. A Mobile Health Lifestyle Program for Prevention of Weight Gain in Young Adults (TXT2BFiT): Nine-Month Outcomes of a Randomized Controlled Trial. JMIR Mhealth Uhealth. 2016;4(2):e78.
  38. Flores Mateo G, Granado-Font E, Ferré-Grau C, Montaña-Carreras X. Mobile Phone Apps to Promote Weight Loss and Increase Physical Activity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of medical Internet research. 2015;17(11):e253-e.
  39. Kopa PN, Pawliczak R. IQOS – a heat-not-burn (HnB) tobacco product – chemical composition and possible impact on oxidative stress and inflammatory response. A systematic review. Toxicol Mech Methods. 2020;30(2):81–7.
  40. Mallock N, Pieper E, Hutzler C, Henkler-Stephani F, Luch A. Heated Tobacco Products: A Review of Current Knowledge and Initial Assessments. Front Public Health. 2019;7:287.
  41. Biondi-Zoccai G, Sciarretta S, Bullen C, Nocella C, Violi F, Loffredo L, et al. Acute Effects of Heat-Not-Burn, Electronic Vaping, and Traditional Tobacco Combustion Cigarettes: The Sapienza University of Rome-Vascular Assessment of Proatherosclerotic Effects of Smoking (SUR – VAPES) 2 Randomized Trial. J Am Heart Assoc. 2019;8(6):e010455.
  42. Ansari S, Sergio F, Medlin L. Tobacco Heating System 2.2 In Mild To Moderate COPD Subjects: An Exploratory Analysis. Chest Journal. 2019;156(4):465–6.
  43. Lempert LK, Glantz S. Analysis of FDA’s IQOS marketing authorisation and its policy impacts. Tob Control. 2020.
  44. Peruzzi M, Cavarretta E, Frati G, Carnevale R, Miraldi F, Biondi-Zoccai G, et al. Comparative Indoor Pollution from Glo, Iqos, and Juul, Using Traditional Combustion Cigarettes as Benchmark: Evidence from the Randomized SUR-VAPES AIR Trial. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(17).
  45. Simonavicius E, McNeill A, Shahab L, Brose LS. Heat-not-burn tobacco products: a systematic literature review. Tob Control. 2019;28(5):582–94.
  46. Paynter J, Edwards R. The impact of tobacco promotion at the point of sale: a systematic review. Nicotine Tob Res. 2009;11(1):25–35.
  47. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny 2020 [Available from: https://www.pzh.gov.pl/wp-content/uploads/2020/06/RAPORT-TYTO%C5%83-M%C5%81ODZIE%C5%BB-GRUDZIE%C5%83-2019-WERSJA-FINALNA-www.pdf.

Przypisy