Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

1 marca 2021

NR 25 (Luty 2021)

Miejsce metoprololu i propafenonu w terapii chorych z migotaniem przedsionków

29

Jedną ze składowych holistycznego, zintegrowanego leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest leczenie objawów klinicznych tej arytmii. Polega ono na wyborze strategii kontroli częstości rytmu komór lub kontroli rytmu serca. Zintegrowana opieka nad pacjentem z AF obejmuje także włączenie pacjenta w proces leczenia i uwzględnienie jego preferencji. Strategia kontroli częstości rytmu komór często wystarczająco zmniejsza nasilenie objawów związanych z AF. β-adrenolityki uważa się za leki pierwszego rzutu stosowane w strategii kontroli częstości rytmu komór. Z kolei głównym celem strategii kontroli rytmu serca jest redukcja objawów klinicznych związanych z AF poprzez utrzymywanie rytmu zatokowego i ograniczenie nawrotów arytmii oraz poprawa jakości życia. U chorych bez strukturalnej choroby serca najczęściej stosowanym w Polsce lekiem w celu kardiowersji farmakologicznej jest propafenon.

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) zalecają wdrożenie holistycznego, zintegrowanego leczenia chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) [1]. Jedną z jego integralnych składowych jest leczenie objawów klinicznych AF, wybierając strategię kontroli częstości rytmu komór lub kontroli rytmu serca. Zintegrowana opieka nad pacjentami z AF powinna także obejmować włączenie pacjenta w proces leczenia i uwzględnienie jego preferencji.
Strategia kontroli częstości rytmu komór często wystarczająco zmniejsza nasilenie objawów związanych z AF. Niestety dowody z badań klinicznych oceniające najlepszy sposób oraz intensywność leczenia w wyżej wymienionej strategii są niewystarczające i wymagają dalszych badań [2, 3]. 
Z kolei głównym celem strategii kontroli rytmu serca jest redukcja objawów klinicznych związanych z AF poprzez utrzymywanie rytmu zatokowego i ograniczenie nawrotów arytmii oraz poprawa jakości życia chorych. Według dowodów pochodzących z badań naukowych prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego z zastosowaniem leków antyarytmicznych jest dwukrotnie wyższe niż w przypadku stosowania placebo [4, 5]. 
Wykazano, że strategia kontroli rytmu serca, jak i kontroli częstości rytmu komór, nie wpływa na zmniejszenie śmiertelności pacjentów, redukcję częstości udarów mózgu czy hospitalizacji [6–8].

POLECAMY

Strategia kontroli częstości rytmu komór

Optymalna częstość rytmu komór

Aktualnie docelowa częstość rytmu komór u pacjentów z AF nie jest ustalona. Mniej rygorystyczna kontrola częstości rytmu komór (< 110/min) wydaje się akceptowalną wstępną strategią postępowania u pacjentów z AF, niezależnie od ewentualnego współistnienia niewydolności serca. Wyjątek stanowią chorzy z kardiomiopatią tachyarytmiczną i ci z nasilonymi objawami wymagającymi bardziej rygorystycznej kontroli częstości rytmu komór. 

Leczenie farmakologiczne

W przypadku farmakologicznej kontroli częstości rytmu komór można stosować β-adrenolityki, naparstnicę, diltiazem lub werapamil lub terapię skojarzoną. Kontrolę częstości rytmu komór stosuje się w przypadku niepowodzenia strategii kontroli rytmu serca lub w przypadku, gdy ryzyko przywrócenia rytmu zatokowego przewyższa jego korzyści. β-adrenolityki uważa się za leki pierwszego rzutu stosowane w strategii kontroli częstości rytmu komór ze względu na szybki początek działania oraz skuteczność w stanach zwiększonej aktywności układu współczulnego. Posiadają one dobry profil bezpieczeństwa i tolerancji. Warto zaznaczyć, że prognostyczne korzyści leczenia β-adrenolitykami widoczne u chorych z niewydolnością serca z upośledzoną funkcją skurczową i rytmem zatokowym nie występują u chorych z AF [9]. 
β-adrenolityki przeciwwskazane są u chorych z ostrą niewydolnością serca lub z ciężkim bronchospazmem w wywiadzie. 
Metoprolol należy do kardioselektywnych β-adrenolityków. Charakteryzuje się działaniem chronotropowym i inotropowym ujemnym. Można go stosować dożylnie jako doraźna kontrola częstości rytmu komór w bolusie 2,5–10 mg, który w razie potrzeby można powtarzać. Lek jest szybko dystrybuowany – do 10 minut po dożylnym podaniu. W długoterminowej kontroli częstości rytmu komór metoprolol stosuje się w łącznej dawce dobowej 100–200 mg doustnie. Preferowany jest preparat metoprololu o przedłużonym uwalnianiu zapewniającym terapeutyczne stężenie leku przez 24 godziny. Wydalanie leku następuje w 95% przez nerki w formie nieczynnych metabolitów. Niewydolność nerek nie wpływa na farmakokinetykę leku. 

Strategia kontroli rytmu serca

Progresja AF wykazuje związek z czasem trwania arytmii oraz wpływa na pogorszenie jakości życia pacjentów z AF. Przebiega ona znacznie wolniej w przypadku zastosowania strategii kontroli rytmu serca lub kontroli częstości rytmu komór. Na podstawie publikowanych danych stwierdzono, że starszy wiek, przetrwałe AF, przebyty udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny były niezależnymi predyktorami progresji AF [10]. 
W przypadku wątpliwości, czy objawy kliniczne są związane z AF, należy rozważyć wdrożenie strategii kontroli rytmu serca, a następnie ocenić jej efekt. W przypadku dalszych wątpliwości związek pomiędzy objawami a epizodem AF można ocenić na podstawie monitorowania za pomocą holtera EKG. Do czynników sprzyjających zastosowaniu strategii kontroli rytmu serca należą: 

  • wybór pacjenta,
  • młodszy wiek,
  • pierwszy epizod AF lub krótki wywiad AF,
  • kardiomiopatia tachyarytmiczna,
  • ograniczony remodeling lewego przedsionka,
  • trudności podczas stosowania kontroli częstości rytmu komór,
  • neliczne choroby współistniejące.

Kardiowersja farmakologiczna
Kardiowersja farmakologiczna jest elektywną procedurą stosowaną u hemodynamicznie stabilnych pacjentów z AF. Do leków antyarytmicznych stosowanych w przypadku kardiowersji farmakologicznej należą: flekainid, propafenon, wernakalant, dofetylid i ibutylid, przy czym dwa pierwsze mogą być stosowane zarówno w postaci dożylnej, jak i doustnej.
U wyselekcjonowanych ambulatoryjnych pacjentów z rzadko występującymi epizodami napadowego AF zastosowanie znajduje tabletka podręczna zawierająca propafenon (tzw. pill in the pocket). Wówczas pacjent przyjmuje samodzielnie jednorazową dawkę zawierającą 450–600 mg propafenonu, aby przywrócić rytm zatokowy. Może ona być bezpiecznie stosowana w przypadku wcześniejszego potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności wyżej wymienionego leku w warunkach szpitalnych [1]. 
Propafenon posiada ugruntowaną pozycję zarówno w doraźnym przywracaniu rytmu zatokowego, jak i w długoterminowym leczeniu antyarytmicznym. Wyżej wymieniony lek jest skuteczny w zapobieganiu nawrotom AF oraz zmniejszania ich objawowości [4, 11]. Lek ten blokuje kanały sodowe, stabilizuje błony komórkowe oraz wywiera słabe działanie β-adrenolityczne. Jest on przeciwwskazany u chorych z istotną chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca w celu uniknięcia ryzyka złośliwych komorowych zaburzeń rytmu. Poprzez jednoczesne podan...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy