Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

1 marca 2021

NR 25 (Luty 2021)

Miejsce metoprololu i propafenonu w terapii chorych z migotaniem przedsionków

112

Jedną ze składowych holistycznego, zintegrowanego leczenia pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest leczenie objawów klinicznych tej arytmii. Polega ono na wyborze strategii kontroli częstości rytmu komór lub kontroli rytmu serca. Zintegrowana opieka nad pacjentem z AF obejmuje także włączenie pacjenta w proces leczenia i uwzględnienie jego preferencji. Strategia kontroli częstości rytmu komór często wystarczająco zmniejsza nasilenie objawów związanych z AF. β-adrenolityki uważa się za leki pierwszego rzutu stosowane w strategii kontroli częstości rytmu komór. Z kolei głównym celem strategii kontroli rytmu serca jest redukcja objawów klinicznych związanych z AF poprzez utrzymywanie rytmu zatokowego i ograniczenie nawrotów arytmii oraz poprawa jakości życia. U chorych bez strukturalnej choroby serca najczęściej stosowanym w Polsce lekiem w celu kardiowersji farmakologicznej jest propafenon.

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) zalecają wdrożenie holistycznego, zintegrowanego leczenia chorych z migotaniem przedsionków (atrial fibrillation – AF) [1]. Jedną z jego integralnych składowych jest leczenie objawów klinicznych AF, wybierając strategię kontroli częstości rytmu komór lub kontroli rytmu serca. Zintegrowana opieka nad pacjentami z AF powinna także obejmować włączenie pacjenta w proces leczenia i uwzględnienie jego preferencji.
Strategia kontroli częstości rytmu komór często wystarczająco zmniejsza nasilenie objawów związanych z AF. Niestety dowody z badań klinicznych oceniające najlepszy sposób oraz intensywność leczenia w wyżej wymienionej strategii są niewystarczające i wymagają dalszych badań [2, 3]. 
Z kolei głównym celem strategii kontroli rytmu serca jest redukcja objawów klinicznych związanych z AF poprzez utrzymywanie rytmu zatokowego i ograniczenie nawrotów arytmii oraz poprawa jakości życia chorych. Według dowodów pochodzących z badań naukowych prawdopodobieństwo utrzymania rytmu zatokowego z zastosowaniem leków antyarytmicznych jest dwukrotnie wyższe niż w przypadku stosowania placebo [4, 5]. 
Wykazano, że strategia kontroli rytmu serca, jak i kontroli częstości rytmu komór, nie wpływa na zmniejszenie śmiertelności pacjentów, redukcję częstości udarów mózgu czy hospitalizacji [6–8].

POLECAMY

Strategia kontroli częstości rytmu komór

Optymalna częstość rytmu komór

Aktualnie docelowa częstość rytmu komór u pacjentów z AF nie jest ustalona. Mniej rygorystyczna kontrola częstości rytmu komór (< 110/min) wydaje się akceptowalną wstępną strategią postępowania u pacjentów z AF, niezależnie od ewentualnego współistnienia niewydolności serca. Wyjątek stanowią chorzy z kardiomiopatią tachyarytmiczną i ci z nasilonymi objawami wymagającymi bardziej rygorystycznej kontroli częstości rytmu komór. 

Leczenie farmakologiczne

W przypadku farmakologicznej kontroli częstości rytmu komór można stosować β-adrenolityki, naparstnicę, diltiazem lub werapamil lub terapię skojarzoną. Kontrolę częstości rytmu komór stosuje się w przypadku niepowodzenia strategii kontroli rytmu serca lub w przypadku, gdy ryzyko przywrócenia rytmu zatokowego przewyższa jego korzyści. β-adrenolityki uważa się za leki pierwszego rzutu stosowane w strategii kontroli częstości rytmu komór ze względu na szybki początek działania oraz skuteczność w stanach zwiększonej aktywności układu współczulnego. Posiadają one dobry profil bezpieczeństwa i tolerancji. Warto zaznaczyć, że prognostyczne korzyści leczenia β-adrenolitykami widoczne u chorych z niewydolnością serca z upośledzoną funkcją skurczową i rytmem zatokowym nie występują u chorych z AF [9]. 
β-adrenolityki przeciwwskazane są u chorych z ostrą niewydolnością serca lub z ciężkim bronchospazmem w wywiadzie. 
Metoprolol należy do kardioselektywnych β-adrenolityków. Charakteryzuje się działaniem chronotropowym i inotropowym ujemnym. Można go stosować dożylnie jako doraźna kontrola częstości rytmu komór w bolusie 2,5–10 mg, który w razie potrzeby można powtarzać. Lek jest szybko dystrybuowany – do 10 minut po dożylnym podaniu. W długoterminowej kontroli częstości rytmu komór metoprolol stosuje się w łącznej dawce dobowej 100–200 mg doustnie. Preferowany jest preparat metoprololu o przedłużonym uwalnianiu zapewniającym terapeutyczne stężenie leku przez 24 godziny. Wydalanie leku następuje w 95% przez nerki w formie nieczynnych metabolitów. Niewydolność nerek nie wpływa na farmakokinetykę leku. 

Strategia kontroli rytmu serca

Progresja AF wykazuje związek z czasem trwania arytmii oraz wpływa na pogorszenie jakości życia pacjentów z AF. Przebiega ona znacznie wolniej w przypadku zastosowania strategii kontroli rytmu serca lub kontroli częstości rytmu komór. Na podstawie publikowanych danych stwierdzono, że starszy wiek, przetrwałe AF, przebyty udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny były niezależnymi predyktorami progresji AF [10]. 
W przypadku wątpliwości, czy objawy kliniczne są związane z AF, należy rozważyć wdrożenie strategii kontroli rytmu serca, a następnie ocenić jej efekt. W przypadku dalszych wątpliwości związek pomiędzy objawami a epizodem AF można ocenić na podstawie monitorowania za pomocą holtera EKG. Do czynników sprzyjających zastosowaniu strategii kontroli rytmu serca należą: 

  • wybór pacjenta,
  • młodszy wiek,
  • pierwszy epizod AF lub krótki wywiad AF,
  • kardiomiopatia tachyarytmiczna,
  • ograniczony remodeling lewego przedsionka,
  • trudności podczas stosowania kontroli częstości rytmu komór,
  • neliczne choroby współistniejące.

Kardiowersja farmakologiczna
Kardiowersja farmakologiczna jest elektywną procedurą stosowaną u hemodynamicznie stabilnych pacjentów z AF. Do leków antyarytmicznych stosowanych w przypadku kardiowersji farmakologicznej należą: flekainid, propafenon, wernakalant, dofetylid i ibutylid, przy czym dwa pierwsze mogą być stosowane zarówno w postaci dożylnej, jak i doustnej.
U wyselekcjonowanych ambulatoryjnych pacjentów z rzadko występującymi epizodami napadowego AF zastosowanie znajduje tabletka podręczna zawierająca propafenon (tzw. pill in the pocket). Wówczas pacjent przyjmuje samodzielnie jednorazową dawkę zawierającą 450–600 mg propafenonu, aby przywrócić rytm zatokowy. Może ona być bezpiecznie stosowana w przypadku wcześniejszego potwierdzenia bezpieczeństwa i skuteczności wyżej wymienionego leku w warunkach szpitalnych [1]. 
Propafenon posiada ugruntowaną pozycję zarówno w doraźnym przywracaniu rytmu zatokowego, jak i w długoterminowym leczeniu antyarytmicznym. Wyżej wymieniony lek jest skuteczny w zapobieganiu nawrotom AF oraz zmniejszania ich objawowości [4, 11]. Lek ten blokuje kanały sodowe, stabilizuje błony komórkowe oraz wywiera słabe działanie β-adrenolityczne. Jest on przeciwwskazany u chorych z istotną chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca w celu uniknięcia ryzyka złośliwych komorowych zaburzeń rytmu. Poprzez jednoczesne podanie β-adrenolityku, werapamilu lub diltiazemu można zapobiec dużej częstości rytmu komór w przypadku konwersji z AF do trzepotania przedsionków z przewodzeniem do komór w stosunku 1:1 podczas stosowania propafenonu lub flekainidu. 
W przypadku kardiowersji farmakologicznej w warunkach szpitalnych propafenon podaje się dożylnie w dawce 1,5–2 mg/kg masy ciała w ciągu 10 minut, monitorując wartości ciśnienia tętniczego. Działanie propafenonu rozpoczyna się po 3–5 minutach od podania dożylnego i trwa średnio około 4 godzin. 

Migotanie przedsionków a infekcja COVID-19
W związku z pandemią wirusa SARS-CoV-2 przedstawione zostaną wybrane aspekty dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów z AF. Według publikowanych danych dotyczących duńskiej populacji częstość rozpoznawania AF de novo zmniejszyła się o 47% w marcu 2020 roku w porównaniu do częstości z marca 2019 [12]. Pacjenci, u których rozpoznano AF de novo byli w młodszym wieku i z niższym ryzykiem udaru mózgu w skali CHA2DS2-VASc (congestive heart failure – zastoinowa niewydolność serca, hypertension – nadciśnienie tętnicze, age – wiek ≥75 lat, diabetes – cukrzyca, stroke – przebyty udar mózgu/przemijający atak niedokrwienny/incydent zakrzepowo-zatorowy, vascular abnormalities – choroba naczyniowa, age – wiek 65–74 lat, sex category – płeć żeńska). Podczas pandemii pacjentów w starszym wieku zachęcano do izolacji w warunkach domowych, co mogło mieć wpływ na odraczanie planowych wizyt w podstawowej opiece zdrowotnej. Konsekwencją przedłużającej się izolacji może być rosnąca liczba chorych z nierozpoznanym migotaniem przedsionków i jego powikłaniami, co może prowadzić do gorszego rokowania tych pacjentów w przyszłości. 
Migotanie przedsionków może mieć wpływ na przebieg infekcji COVID-19. Leczenie AF u chorych, u których stosowane jest leczenie przeciwwirusowe lub innowacyjne, wymaga korekcji zarówno w zakresie terapii antyarytmicznej, jak i przeciwkrzepliwej. 
Rozpoczynając leczenie pacjentów z AF zakażonych wirusem SARS-CoV-2, należy w pierwszej kolejności ocenić ryzyko udaru mózgu w skali CHA2DS2-VASc. W przypadku wskazań do leczenia przeciwzakrzepowego należy stosować enoksaparynę. W przypadku stabilnych hemodynamicznie pacjentów z AF zakwalifikowanych do strategii kontroli częstości rytmu komór preferowany jest esmolol w formie dożylnej lub atenolol podawany doustnie. W przypadku nieskuteczności wyżej wymienionych leków należy rozważyć włączenie digoksyny, monitorując poziom digoksyny w surowicy krwi. W przypadku wyboru strategii kontroli rytmu serca preferowany jest wernakalant, ibutylid lub propafenon w małej dawce. 

Podsumowanie 

Leczenie objawów klinicznych AF jest integralną częścią postępowania u pacjentów z AF. Polega ono na wyborze strategii kontroli częstości rytmu komór lub kontroli rytmu serca. Kwalifikując pacjenta do długoterminowego farmakologicznego leczenia antyarytmicznego, należy uwzględnić nasilenie objawów AF, możliwe działania niepożądane leków oraz preferencje pacjenta. 

Przypisy