Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

1 marca 2021

NR 25 (Luty 2021)

Pacjent z niewydolnością serca w czasie epidemii COVID-19

0 237

COVID-19 to epidemia XXI wieku, z którą przychodzi nam mierzyć się w codziennej praktyce lekarskiej. Pacjenci z chorobami sercowo-naczyniowymi, w tym z niewydolnością serca, są grupą obciążoną cięższym przebiegiem infekcji COVID-19 oraz większą śmiertelnością w jej przebiegu. W przypadku zaostrzenia przewlekłej niewydolności serca należy zastanowić się nad możliwą infekcją COVID-19. W przypadku potwierdzenia zakażenia tacy chorzy powinni być szczegółowo diagnozowani, systematycznie monitorowani, a ich leczenie powinno być odpowiednio modyfikowane.

Wprowadzenie

Gdy pod koniec 2019 roku po raz pierwszy usłyszeliśmy o koronawirusie 2 – ciężkiej niewydolności oddechowej (SARS-CoV-2), nie spodziewaliśmy się, jakie będą konsekwencje. Do dziś na świecie z powodu epidemii COVID-19 zmarło ponad 2 miliony 135 tysięcy ludzi, a w samej Polsce ponad 35 tysięcy osób [1]. 
Dane na temat przebiegu, leczenia, powikłań infekcji COVID-19 są nadal niepełne, ale intensywnie badane. W postępowaniu z pacjentami obciążonymi chorobami sercowo-naczyniowymi możemy opierać się na opiniach i stanowiskach poszczególnych grup ekspertów.

POLECAMY

Epidemiologia

W Polsce na niewydolność serca (heart failure – HF) cierpi od 600 do 700 tysięcy osób. Co więcej, szacuje się, że liczba pacjentów z rozpoznaną niewydolnością serca może wzrosnąć w ciągu następnej dekady o około 25%. Jednocześnie niewydolność serca jest najczęstszą przyczyną hospitalizacji pacjentów po 65. roku życia [2]. 
Dane z przeprowadzonych metaanaliz badań w czasie epidemii COVID-19 pokazują większe ryzyko zgonu i cięższego przebiegu infekcji COVID-19 u pacjentów starszych, płci męskiej, a także z chorobami towarzyszącymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz choroby sercowo-naczyniowe, w tym niewydolność serca [3, 4]. 
Niewydolność serca podczas infekcji COVID-19 może ujawnić się na różnych etapach: jako zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, ostra niewydolność serca podczas infekcji oraz rozwijająca się niewydolność serca jako powikłanie po przechorowaniu. 

Patofizjologia

Na początek kilka ważnych informacji z zakresu patofizjologii infekcji wirusem SARS-CoV-2. 
Wirus SARS-CoV-2 wykorzystuje receptor błonowy enzym 2, konwertujący angiotensynę (ACE2) jako receptor wejściowy, a następnie zmniejsza jego ekspresję. Prowadzi to do wzrostu stężenia angiotensyny II, która działając przez receptor AT1, ma działanie wazokonstrykcyjne, prozapalne, proliferacyjne i profibrotyczne [5].

Ocena pacjentów

Ważna z praktycznego, klinicznego punktu widzenia jest możliwość różnicowania na podstawie objawów podmiotowych zaostrzenia niewydolności serca z infekcją wirusem COVID-19 i powikłaniami płucnymi. Gorączka, suchy kaszel, bóle mięśniowe czy zaburzenia żołądkowo-jelitowe są bardziej charakterystyczne dla infekcji wirusowej. Natomiast wcześniejszy wywiad choroby sercowo-naczyniowej i obrzęki obwodowe mogą sugerować zaostrzenie niewydolności serca [7]. Nie należy zapominać jednak, że przyczyną zaostrzenia niewydolności serca może być również zakażenie COVID-19.
Pomocne w diagnostyce mogą być badania obrazowe. Echokardiografia pozwala nam na zróżnicowanie pochodzenia duszności, jest istotna u pacjentów z niewydolnością serca, jak i w ocenie powikłań w przebiegu COVID-19. Pozwala na ocenę wielkości i kurczliwości komór, istotności wad zastawkowych, obecności płynu w worku osierdziowym oraz ocenę szerokości żyły głównej dolnej. W połączeniu z ultrasonografią płuc i opłucnej daje pełniejszy obraz. Zaawansowanie zmian w tkance płucnej można ocenić na podstawie obecności i liczby artefaktów linii B, obecnych również w niewydolności serca, a także pogrubienia lub braku ciągłości linii opłucnej i konsolidacji tkanki płucnej [8]. Płyn w jamach osierdziowej i opłucnowych nie jest typowym objawem u pacjentów z COVID‑19 [9].
RTG klatki piersiowej jest badaniem rekomendowanym u wszystkich pacjentów z niewydolnością serca z potwierdzeniem lub podejrzeniem infekcji COVID-19. W infekcji COVID-19 opisywany jest rozlany obrzęk śródmiąższowy i pęcherzykowy bez nasilenia u podstaw płuc, tak jak w niewydolności serca. Jednak prawidłowy obraz RTG klatki piersiowej może być również obserwowany [7].
Tomografia komputerowa (TK) klatki piersiowej zapewnia dużą czułość wykrywania COVID-19, jednak specyficzność jest niewielka. Jest skuteczną metodą wczesnego rozpoznawania podejrzanych przypadków [10]. Zmiany w płucach u pacjentów z COVID-19 w większości były obustronne lub wielopłatowe. Obrazy były niejednolite, o wyglądzie mętnej szyby. Limfadenopatia i wysięk opłucnowy występowały rzadko [11].

Znaczenie badań laboratoryjnych

W metaanalizie Soraya GV i wsp. liczba trombocytów była znacząco niższa u pacjentów z COVID-19 w porównaniu z infekcjami innymi niż COVID-19. Niski poziom płytek krwi utrzymywał się w ciężkiej postaci choroby. Oznacza to, że poziom trombocytów jest jednym z kluczowych parametrów laboratoryjnych zarówno dla diagnozy, jak i rokowania. Liczba leukocytów i neutrofili była znacznie niższa w przypadku pacjentów z COVID-19 w porównaniu do pacjentów z infekcjami innymi niż COVID-19. Natomiast wyższe poziomy leukocytów i neutrofilii stwierdzano w ciężkim przebiegu infekcji COVID-19. Poziomy limfocytów, D-dimerów i CRP są wskaźnikami dla ciężkich przypadków COVID-19 [12].
W kolejnej metaanalizie pacjenci z COVID-19, u których stwierdzono podwyższony poziom białych krwinek (WBC), neutrofili, D-dimerów, fibrynogenu, IL-6 i IL-10, mieli większe szanse progresji do ciężkiego fenotypu. Pacjenci z wysokim poziomem IL-6, CRP, D-dimerów i neutrofilii mieli najwyższe prawdopodobieństwo zgonu [13].
Podwyższony poziom NT-końcowego peptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) może wskazywać na towarzyszące upośledzenie czynności serca oraz gorszy przebieg kliniczny, jednak nie jest specyficzny dla rozpoznania współistniejącej HF w przebiegu infekcji COVID-19. Niskie wartości NT-proBNP mają wysoką ujemną wartość predykcyjną i mogą wykluczyć współistniejące zaburzenia czynności serca [7].
Wzrost stężenia troponiny w przebiegu infekcji COVID-19 jest związany ze zjawiskiem ostrego uszkodzenia miokardium (myocardial injury). W badaniu Guo T. i wsp. podwyższone stężenie troponiny i NT-proBNP oraz dynamika ich wzrostu były bardzo silnymi predyktorami zgonu u chorych z COVID-19. W przypadku pacjentów z rozpoznaną chorobą sercowo-naczyniową i wzrostem stężenia troponin odnotowywano najwyższą śmiertelność. Natomiast pacjenci z chorobą sercowo-naczyniową z prawidłowym stężeniem troponin mieli lepsze rokowanie niż pacjenci bez takich obciążeń z podwyższonymi wartościami troponin. Ponadto podwyższone stężenie NT-proBNP oraz groźne arytmie występowały znacząco częściej u pacjentów z podwyższonym poziomem troponin [14].

Leczenie niewydolności serca 

Zgodnie ze stanowiskami Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) oraz ESC/AHA/ACC, w chorobach sercowo-naczyniowych, w tym w niewydolności serca, terapia oparta na inhibitorach układu renina–angiotensyna–aldosteron powinna być kontynuowana oraz planowo rozpoczynana u nowo zdiagnozowanych pacjentów [8]. W analizie 3080 pacjentów Rey i wsp. wykazali, że odstawienie β-blokerów, antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA), inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) i blokerów receptora angiotensynowego (ARB) wiązało się z wyższą wewnątrzszpitalną śmiertelnością [16].
Zarówno płynoterapia, jak i stosowanie leków diuretycznych u pacjentów z niewydolnością serca oraz infekcją COVID-19, powinny być dostosowane do stanu klinicznego pacjenta i ściśle monitorowane [17]. Należy pamiętać o większym ryzyku wystąpienia zaburzeń elektrolitowych i ostrego uszkodzenia nerek u pacjentów z COVID-19 [18].
Zgodnie ze stanowiskiem ekspertów Sekcji Krążenia Płucnego PTK, u wszystkich pacjentów z COVID-19 w ciężkim lub krytycznym stanie przy braku przeciwwskazań zaleca się wdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej. Obecnie u hospitalizowanych chorych z COVID-19 i podwyższonym ryzykiem choroby zakrzepowo-zatorowej należy rozważyć podawanie profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej podskórnie raz lub dwa razy dziennie lub dawki pośredniej u chorych bardzo wysokiego ryzyka, jeżeli nie ma kategorycznych przeciwwskazań, a ryzyko powikłań krwotocznych jest małe lub umiarkowane [19].
Niektóre leki stosowane w terapii COVID-19, wydłużając QT/QTc, mogą powodować wystąpienie groźnych zaburzeń rytmu serca pod postacią częstoskurczów komorowych typu torsade de pointes, wielokształtnych częstoskurczów komorowych, bradykardii czy zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Przed włączeniem tych leków eksperci zalecają wyrównać zaburzenia elektrolitowe oraz odstawić leki wydłużające QT (www.qtdrugs.org). Zaleca się monitorowanie odstępu QTc i zaburzeń rytmu serca podczas leczenia [20].

Powikłania COVID-19 w zakresie chorób sercowo-naczyniowych

COVID-19 może powodować lub nasilać niewydolność serca poprzez różne mechanizmy, w tym niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego, zwiększone zapotrzebowanie na tlen, podwyższenie ciśnienia płucnego, zatorowość płucną, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatię stresową i uogólnioną reakcję zapalną w postaci burzy cytokinowej [6]. Mechanizmy te mogą jednocześnie prowadzić do arytmii, wstrząsu kardiogennego i nagłej śmierci sercowej. 
Pacjenci z zakażeniem COVID-19 są bardziej narażeni na zakrzepicę w krążeniu tętniczym i żylnym. Zawał mięśnia sercowego typu 1, spowodowany pęknięciem blaszki miażdżycowej z tworzeniem się skrzepliny, może również być wywołany przez COVID-19. Krążące cytokiny uwalniane podczas ciężkiego ogólnoustrojowego zapalenia mogą prowadzić do niestabilności i pęknięcia blaszki miażdżycowej. Ponadto zahamowanie ekspresji ACE2 i wzrost angiotensyny II może nasilać stres oksydacyjny, dysfunkcję śródbłonka naczyniowego i zwężenie naczyń krwionośnych [21].
Niewydolność oddechowa z towarzyszącą hipoksją i zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen w czasie infekcji mogą prowadzić do dysproporcji między podażą a zapotrzebowaniem na tlen i wywołać zawał mięśnia sercowego typu 2. Może to wywołać dekompensację istniejącej wcześniej HF lub rozwój ostrej HF de novo [6].
Niewydolność prawej komory serca może rozwinąć się wtórnie do podwyższonego ciśnienia płucnego w przebiegu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) i/lub zatorowości płucnej [22]. W metaanalizie Suh YJ i wsp. zatorowość płucna (PE) i zakrzepica żył głębokich (DVT) wystąpiły u 16,5% i 14,8% pacjentów z COVID-19 wśród 3342 pacjentów. Ponadto podwyższony poziom D-dimerów wykazał dużą czułość, ale niską swoistość w rozpoznawaniu PE u pacjentów z COVID-19 [23].
Ostre uszkodzenie mięśnia sercowego to silny niekorzystny rokowniczo czynnik przebiegu infekcji COVID-19. Uważa się, że odpowiada za to kilka mechanizmów. Jednym z nich może być bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego i płuc poprzez inwazję wirusa SARS-CoV-2 do komórek w wyniku wiązania się z enzymem ACE2, kolejnym – nadmierna odpowiedź immunologiczna na infekcję. Cięższy przebieg COVID-19 charakteryzuje się silną odpowiedzią zapalną i tzw. burzą cytokin, która może prowadzić do dysfunkcji wielu narządów. Kolejny możliwy mechanizm to hipoksja w przebiegu infekcji prowadząca do nadmiernego stresu oksydacyjnego przy jednoczesnym wzroście zapotrzebowania kardiomiocytów, co może prowadzić do uszkodzenia mięśnia sercowego [24].

Podsumowanie

Najważniejsze informacje w codziennej opiece nad pacjentami z niewydolnością serca w świetle pandemii COVID-19 na podstawie opinii ekspertów Sekcji Niewydolności Serca ESC [7]:

  • Pacjenci z niewydolnością serca są w grupie ryzyka cięższego przebiegu infekcji COVID-19.
  • Telemonitoring powinien być stosowany u pacjentów z niewydolnością serca w celu prewencji zakażenia COVID-19 oraz monitorowania ich stanu zdrowia.
  • Wszyscy pacjenci hospitalizowani z powodu niewydolności serca powinni być przebadani pod kątem możliwej infekcji COVID-19, najlepiej w momencie przyjęcia.
  • Podczas przyjęcia pacjenta z niewydolnością serca oraz podejrzeniem lub potwierdzeniem infekcji COVID-19 powinno się zmierzyć temperaturę ciała, ciśnienie tętnicze i akcję serca, a także wykonać EKG, RTG klatki piersiowej oraz badania laboratoryjne, morfologię, wskaźniki zapalenia i ryzyka zakrzepicy, takie jak CRP, fibrynogen, D-dimery, a także markery uszkodzenia narządowego, np. troponiny.
  • Morfologia krwi, wskaźniki zapalenia, zakrzepicy, uszkodzenia narządowego oraz funkcji serca, takie jak CRP, D-dimery, NT-proBNP i troponiny powinny być powtarzane podczas hospitalizacji w przypadku pogorszenia się stanu pacjenta lub kiedy możliwe są powikłania.
  • Echokardiografia powinna być rozważana u pacjentów hospitalizowanych w celu oceny funkcji serca, wykrycia współistniejących przyczyn niewydolności serca, a także powikłań związanych z infekcją COVID-19.
  • Wymagana jest dokładna ocena stanu nawodnienia pacjenta. Oprócz klinicznych objawów niewydolności serca, powtarzane pomiary wypełnienia żyły głównej dolnej i jej zapadalności mogą być pomocne.
  • U pacjentów z przewlekłą HF należy kontynuować terapię HF zgodnie z najnowszymi wytycznymi (w tym β-blokerami, ACEI, ARB lub antagonistami receptora dla angiotensyny i inhibitorami neprylizyny – ARNI – oraz MRA), o ile pozwalają na to ciśnienie tętnicze i warunki hemodynamiczne. Należy mieć na uwadze interakcje podawanych leków z lekami w terapii COVID-19 oraz możliwe działania niepożądane.

Dzisiaj jesteśmy na etapie szczepień populacji Polski. Obecnie dostępna w Polsce szczepionka, preparat COMIRNATY, nie jest przeciwwskazany u pacjentów starszych czy obciążonych chorobami sercowo-naczyniowymi [25].

  1. https://www.worldometers.info/coronavirus/
  2. Nessler J, Kozierkiewicz A, Gackowski A, et al. Coordinated heart failure care in Poland: towards optimal organisation of the health care system [Coordinated heart failure care in Poland: towards optimal organisation of the health care system]. Kardiol Pol. 2018;76(2):479-487. 
  3. Shoar S, Hosseini F, Naderan M, Mehta JL. Meta-analysis of Cardiovascular Events and Related Biomarkers Comparing Survivors Versus Non-survivors in Patients With COVID-19. Am J Cardiol. 2020;135:50-61.
  4. Chidambaram V, Tun NL, Haque WZ, et al. Factors associated with disease severity and mortality among patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15(11):e0241541. 
  5. Zhang H, Penninger JM, Li Y, Zhong N, Slutsky AS. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med. 2020;46(4):586-590. 
  6. DeFilippis EM, Reza N, Donald E, Givertz MM, Lindenfeld J, Jessup M. Considerations for Heart Failure Care During the COVID-19 Pandemic. JACC Heart Fail. 2020;8(8):681-691. 
  7. Zhang Y, Coats AJS, Zheng Z, et al. Management of heart failure patients with COVID-19: a joint position paper of the Chinese Heart Failure Association & National Heart Failure Committee and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2020;22(6):941-956. 
  8. Kałużna‑Oleksy M, Gackowski A, Jankowska EA. Pacjent z niewydolnością serca w obliczu pandemii COVID‑19. Zeszyty Edukacyjne Kardiol. Pol. 2020;4:19-36.
  9. Gackowski A, Lipczyńska M, Lipiec P i wsp. Opinia ekspertów Sekcji Echokardiografii Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w sprawie wykonywania badań echokardiograficznych podczas pandemii, Zeszyty Edukacyjne Kardiol. Pol. 2020;3:118-127.
  10. Xu B, Xing Y, Peng J, et al. Chest CT for detecting COVID-19: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy. Eur Radiol. 2020;30(10):5720-5727. 
  11. Zhu J, Zhong Z, Li H, et al. CT imaging features of 4121 patients with COVID-19: A meta-analysis. J Med Virol. 2020;92(7):891-902. 
  12. Soraya GV, Ulhaq ZS. Crucial laboratory parameters in COVID-19 diagnosis and prognosis: An updated meta-analysis. Med Clin (Barc). 2020;155(4):143-151. 
  13. Elshazli RM, Toraih EA, Elgaml A, et al. Diagnostic and prognostic value of hematological and immunological markers in COVID-19 infection: A meta-analysis of 6320 patients. PLoS One. 2020;15(8):e0238160. Published 2020 Aug 21. 
  14. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) [published correction appears in JAMA Cardiol. 2020 Jul 1;5(7):848]. JAMA Cardiol. 2020;5(7):811-818. 
  15. Lippi G, Lavie CJ, Sanchis-Gomar F. Cardiac troponin I in patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19): Evidence from a meta-analysis. Prog Cardiovasc Dis. 2020;63(3):390-391. 
  16. Rey JR, Caro-Codón J, Rosillo SO, et al. Heart failure in COVID-19 patients: prevalence, incidence and prognostic implications [published online ahead of print, 2020 Aug 24]. Eur J Heart Fail. 2020;10.1002/ejhf.1990. 
  17. Bader F, Manla Y, Atallah B, Starling RC. Heart failure and COVID-19. Heart Fail Rev. 2021;26(1):1-10. 
  18. Kunutsor SK, Laukkanen JA. Renal complications in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Ann Med. 2020;52(7):345-353. 
  19. Kosior DA, Undas A, Kopeć G. Wytyczne dotyczące leczenia przeciwkrzepliwego żylnej choroby zakrzepowo‑zatorowej w czasie pandemii COVID‑19 w Polsce. Stanowisko ekspertów Sekcji Krążenia Płucnego Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zeszyty Edukacyjne Kardiol. Pol. 2020;4:47-53
  20. Biernacka EK, Kosior DA, Zienciuk‑Krajka A. Bezpieczeństwo stosowania leków przeciwwirusowych i przeciwzapalnych wydłużających odstęp QT u pacjentów z COVID‑19. Opinia Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zeszyty Edukacyjne Kardiol. Pol. 2020;4:37-42.
  21. Tersalvi G, Vicenzi M, Calabretta D, et al. Troponin in Patients With Coronavirus Disease 2019: Possible Mechanisms. J Card Fail. 2020;26(6):470-475. 
  22. Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Pulmonary Embolism in Patients With COVID-19: Awareness of an Increased Prevalence. Circulation. 2020;142(2):184-186. 
  23. Suh YJ, Hong H, Ohana M, et al. Pulmonary Embolism and Deep Vein Thrombosis in COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. 2021;298(2):E70-E80. 
  24. Goha A, Mezue K, Edwards P, et al. COVID-19 and the heart: An update for clinicians. Clin Cardiol. 2020;43(11):1216-1222. doi:10.1002/clc.23 406.
  25. Charakterystyka Produktu Leczniczego Comirnaty https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/comirnaty-epar-product-information_pl.pdf.

Przypisy