Nadciśnienie tętnicze (HA) stanowi jeden z wiodących problemów terapeutycznych w codziennej praktyce klinicznej. Z uwagi na częste współistnienie HA z innymi chorobami, tj. zawał mięśnia sercowego, cukrzyca czy otyłość, optymalne postępowanie terapeutyczne jest szczególnie istotne celem redukcji całkowitego, już wyjściowo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego. Na szczególną uwagę zasługuje indywidualizacja terapii w zależności od chorób współistniejących, która pozwoli na odpowiednie dopasowanie poszczególnych grup leków, by odnieść jak największe korzyści z leczenia i jednocześnie zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Autor: Zbigniew Kalarus
prof. dr hab. n. med.; Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu.
Leki β-adrenolityczne stanowią podstawę w farmakoterapii m.in. przewlekłej niewydolności serca, przewlekłego zespołu wieńcowego, zaburzeń rytmu serca oraz nadciśnienia tętniczego. Nebiwolol, cechujący się wysoką kardioselektywnością, pozwala nie tylko na poprawę rokowania chorych z chorobami układu sercowo-naczyniowego poprzez redukcję hospitalizacji czy wydłużenie czasu przeżycia, ale również cechuje się niskim odsetkiem wystąpienia działań niepożądanych. Ponadto z uwagi na swoje wielokierunkowe działanie pozwala na lepsze rokowanie chorych z wielochorobowością, jak np. współistniejącą POChP, cukrzycą czy z zaburzeniami potencji.
Antagoniści receptora dla angiotensyny II – sartany – są preferowaną grupą leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego wśród chorych z przerostem lewej komory serca, po udarze niedokrwiennym mózgu oraz z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek. Telmisartan jako długo działający przedstawiciel sartanów zapewnia skuteczną, całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego, zapobiega progresji nefropatii cukrzycowej oraz zmniejsza częstość zachorowań wśród chorych z jawną chorobą miażdżycową. Ponadto telmisartan opóźnia wystąpienie poważnych powikłań cukrzycy oraz zapobiega występowaniu migotania przedsionków.
Pomimo istotnej ewolucji, jaka dokonała się w ostatnich latach w leczeniu niewydolności serca (HF), oraz pomimo stosowania optymalnej farmakoterapii, śmiertelność w grupie chorych z HF nadal jest wysoka i w perspektywie pięcioletniej obserwacji wynosi nawet 50%. Flozyny, w tym m.in. dapagliflozyna, to leki zarejestrowane przede wszystkim do stosowania u chorych z cukrzycą typu 2, jednak ich bezwzględnie korzystny wpływ na przeżycie oraz redukcję niekorzystnych zdarzeń sercowo- -naczyniowych u chorych z HF sprawił, że są one rozważane na równi z lekami kardiologicznymi w leczeniu HF, niezależnie od współistniejącej cukrzycy.
Kanagliflozyna, przedstawiciel inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego (flozyn), pozwala na skuteczną redukcję glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 w mechanizmie zwiększenia glikozurii. Lek ten ma udokumentowaną skuteczność w redukcji ryzyka wystąpienia złożonego punktu końcowego pod postacią zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem i udaru mózgu niezakończonego zgonem. Badanie CREDENCE to pierwsze badanie ukierunkowane na ocenę funkcji nerek jako pierwszorzędowego punktu końcowego u chorych z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek poddanych leczeniu kanagliflozyną. Wyniki badania wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania kanagliflozyny u wyżej wymienionych chorych oraz na redukcję liczby poważnych incydentów sercowo-naczyniowych, a przede wszystkim na poprawę parametrów nerkowych w szerokim spektrum podgrup – zarówno w grupie prewencji pierwotnej, jak i wtórnej.
Starzenie się społeczeństwa, nikotynizm, niewłaściwe nawyki żywieniowe oraz coraz powszechniej występujące zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej stanowią główne czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy tętnic obwodowych (PAD), która obecnie dotyka około 200 milionów osób na całym świecie. PAD wiąże się z istotnie wyższym ryzykiem poważnych zdarzeń w obrębie kończyn dolnych (MALE) oraz zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE). Pewien przełom w terapii pacjentów z zaawansowaną postacią PAD może dokonać się za sprawą wyników badania COMPASS. W badaniu tym, do którego rekrutowano również pacjentów z PAD, dodanie riwaroksabanu w małej dawce (2 x 2,5mg/dobę) do standardowego leczenia za pomocą kwasu acetylosalicylowego (100 mg/ /dobę) prowadziło do znamiennej statystycznie redukcji ryzyka MALE oraz MACE, o odpowiednio: 46% i 28%. Korzystnego efektu tej terapii nie zmieniał umiarkowany i w pełni akceptowalny wzrost ryzyka poważnych krwawień, bowiem benefit kliniczny netto, po uwzględnieniu powikłań krwotocznych, wynosił aż 28%. Dostępne dowody naukowe przekonują, że terapia skojarzona, jako istotna składowa prewencji wtórnej, powinna stać się standardową formą leczenia wśród chorych wysokiego ryzyka z zaawansowaną miażdżycą tętnic obwodowych, gdyż w tej populacji pozwala najbardziej ograniczyć liczbę zgonów i inwalidztwa spowodowanego schorzeniami układu krążenia.
Postęp w diagnostyce i leczeniu choroby wieńcowej, w tym rozwój technik wewnątrznaczyniowych, doprowadził do znacznej poprawy rokowania w populacji obciążonej tym schorzeniem. Jednak mimo stosowania optymalnej farmakoterapii i zasad prewencji wtórnej, częstość niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w tej populacji jest szacowana na 5–10% rocznie, będąc istotnie wyższą wśród pacjentów obciążonych licznymi czynnikami ryzyka oraz chorobami współistniejącymi.Pewien przełom w długoterminowej terapii pacjentów wysokiego ryzyka z zaawansowaną chorobą wieńcową może dokonać się za sprawą wyników badania COMPASS. W badaniu tym wykazano, że u pacjentów z przewlekłym zespołem wieńcowym (CCS) i/lub chorobą tętnic obwodowych (PAD), obciążonych dodatkowo wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych, dodanie riwaroksabanu w małej dawce (2 x 2,5mg/dobę) do standardowej terapii kwasem acetylosalicylowym (100mg/dobę) prowadzi do znamiennej statystycznie redukcji incydentów zakrzepowo-zatorowych, przy akceptowalnym, niewielkim wzroście ryzyka powikłań krwotocznych. Wyniki badania COMPASS znalazły również przełożenie na kształt wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które rekomendują stosowanie terapii skojarzonej (ASA + dawka „naczyniowa”riwaroksabanu) u pacjentów z CCS/PAD obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych.
Najważniejszym elementem opieki nad pacjentami ze wszczepionymi układami stymulującymi jest indywidualizacja terapii, obejmująca stałą kontrolę funkcji urządzenia wraz z oceną stanu klinicznego chorego. Dzięki telemonitoringowi na bieżąco można śledzić pracę urządzenia – pozwala on na odległość ocenić wszystkie niezbędne parametry techniczne układu i w razie konieczności odpowiednio szybko zainterweniować.
Telemonitoring urządzeń wszczepialnych jest szczególnie istotny u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca oraz niewydolnością serca.
Inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin converting enzyme inhibitors – ACE-I) stanowią podstawę farmakoterapii chorych z nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca oraz przewlekłymi zespołami wieńcowymi. Zofenopril, tkankowy ACE-I posiadający w swojej budowie grupy sulfhydrylowe, nie tylko hamuje niekorzystny remodeling lewej komory serca i wykazuje skuteczny efekt hipotensyjny, ale również wyróżnia się zmniejszoną kumulacją bradykininy i prostaglandyn w porównaniu do innych ACE-I. Zofenopril – z uwagi na swoją unikalną budowę, szeroki profil działania i bezpieczeństwo terapii – stanowi nowoczesną formę leczenia, szczególnie w grupie chorych we wczesnej fazie zawału mięśnia sercowego.
Migotanie przedsionków (atrial fibrillation – AF) jest najczęściej występującą arytmią na świecie. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczącymi leczenia migotania przedsionków z 2016 r., w celu zmniejszenia objawów arytmii można zdecydować się na dwie strategie leczenia: kontrolę częstości rytmu (rate control) lub kontrolę rytmu (rhythm control). Kontrolę częstości rytmu można uzyskać dzięki leczeniu farmakologicznemu, a lekami pierwszego rzutu są β-blokery. Jedynym z kardioselektywnych beta-blokerów wskazanym w leczeniu zaburzeń rytmu serca jest metoprolol, dostępny zarówno w postaci preparatów dożylnych (w leczeniu doraźnym), jak i doustnych (w terapii długoterminowej). Strategia kontroli rytmu w celu doraźnego przywrócenia rytmu zatokowego opiera się na kardiowersji farmakologicznej bądź elektrycznej. U pacjentów bez strukturalnej choroby serca skutecznymi lekami do kardiowersji farmakologicznej są flekainid (w Polsce dostępny wyłącznie na import docelowy) i propafenon (najczęściej stosowany w Polsce). Leki te mogą być dodatkowo stosowane w strategii „tabletka w kieszeni” (pill in pocket), o ile pacjent spełnia odpowiednie warunki. Leczenie migotania przedsionków powinno być zindywidualizowane i opierać się na całokształcie obrazu klinicznego, a przede wszystkim na preferencjach danego pacjenta.
Zalecenia dotyczące postępowania w częstoskurczach nadkomorowych (supraventricular tachycardia – SVT) z 2019 r. wnoszą kilka zmian oraz są kompleksowym podsumowaniem aktualnej wiedzy na ten temat – również dla lekarzy rodzinnych. Przede wszystkim SVT to nie tylko problem ludzi młodych. Manewry uruchamiające nerw błędny i adenozyna są leczeniem pierwszego rzutu w sytuacji nagłego objawowego SVT. Poza tym mogą dostarczyć istotnych informacji diagnostycznych. Werapamil nie jest zalecany w częstoskurczach z szerokimi zespołami QRS o nieznanej etiologii (z nieznanym obrazem serca i wywiadem kardiologicznym). Sotalol jest jednym z niezalecanych leków w SVT, a propafenon zdecydowanie przeciwwskazany u pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB), niedokrwienną lub strukturalną chorobą serca. Zalecenia zwracają uwagę na iwabradynę oraz iwabradynę w połączeniu z beta-blokerem w określonych sytuacjach. We wszystkich nawrotnych i większości ogniskowych arytmii nadkomorowych należy zalecać ablację jako leczenie z wyboru. Częstoskurcz węzłowy (atrio-ventricular nodal reentry tachycardia – AVNRT) aktualnie jest niemal całkowicie uleczalny ablacją przezcewkową z niemal zerowym ryzykiem bloku przedsionkowo- -komorowego. Pozycja amiodaronu w leczeniu SVT znacznie spadła – szczególnie u pacjentów z migotaniem przedsionków (atrial fi brillation – AF) w preekscytacji. Jeśli chodzi o ciążę, gdy to możliwe, należy unikać jakichkolwiek leków antyarytmicznych w pierwszym trymestrze.
Pomimo znacznego postępu w leczeniu zawału serca (ZS), który dokonał się w ostatnich trzech dekadach, złośliwe arytmie komorowe stale pozostają istotnym problemem klinicznym u chorych z ZS. Chociaż wczesne leczenie interwencyjne oraz szybko wdrażana optymalna farmakoterapia wpłynęły na istotną redukcję częstości złośliwych arytmii komorowych wikłających ostrą fazę ZS, to w dalszym ciągu u 10% pacjentów rozwija się częstoskurcz komorowy (VT) i/lub migotanie komór (VF) we wczesnym okresie ZS. Publikowane dane pokazują, że złośliwe arytmie komorowe w przebiegu ZS są predyktorem istotnie gorszego rokowania wewnątrzszpitalnego. Bardziej dyskusyjny pozostaje wpływ VT/VF występującego okołozawałowo na rokowane długoterminowe, istnieją bowiem ograniczone i jednocześnie rozbieżne dane dotyczące wpływu arytmii komorowej na śmiertelność późną zależnie od okresu wystąpienia arytmii. Celem artykułu jest przedstawienie epidemiologii, etiopatogenezy oraz znaczenia rokowniczego arytmii komorowej wikłającej ZS, jak również aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącego postępowania farmakologicznego i niefarmakologicznego w tej grupie chorych.
Despite major therapy advances over the last three decades complex ventricular arrhythmias (VAs) remains an essential clinical problem in patients with acute myocardial infarction (AMI). Although prompt revascularization as well as early introduction of optimal medical therapy have managed to significantly reduce the incidence of VAs complicating the early phase of AMI, still up to 10% of AMI patients develop ventricular tachycardia (VT) and/or ventricular fibrillation (VF) within the first hours after the onset of symptoms. Published data suggest that sustained VAs are predictors of worse in-hospital outcomes in the setting of AMI. However, the association of VAs with long-term prognosis seems to be more controversial, as there are limited and conflicting data on the impact of VAs on long-term outcomes depending on timing of arrhythmia. Therefore, the aim of this paper is to cover the clinical implications and pharmacological or non-pharmacological treatment of these arrhythmias in patients presenting with AMI.