Od nadciśnienia tętniczego przez uszkodzenia narządowe do powikłań sercowo-naczyniowych - możliwości terapii

NT (nadciśnienie tętnicze) jest wiodącą przyczyną przedwczesnych zgonów na świecie. Wiąże się ono z podwyższonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak udar niedokrwienny, udar krwotoczny mózgu, zawał serca, nagły zgon sercowy, choroba naczyń obwodowych czy schyłkowa niewydolność nerek. Istnieją dowody naukowe przemawiające za związkiem NT ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń poznawczych i otępiennych. Uszkodzenia narządowe związane z NT określa się jako strukturalne lub funkcjonalne zmiany dotyczące naczyń lub narządów, między innymi takich jak serce, mózg, oczy, nerki, naczynia krwionośne, wynikające z podwyższonego ciśnienia tętniczego. Uważa się je za marker choroby sercowo-naczyniowej. Co ważne, optymalna terapia hipotensyjna może spowolnić progresję uszkodzeń narządowych związanych z NT i zmniejszyć podwyższone ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z NT.

Increased blood pressure is the leading global contributor to premature death. Hypertension is associated with increased risk of cardiovascular events (ischaemic stroke, haemorrhagic stroke, myocardial infarction, sudden cardiac death, peripheral artery disease, and end-stage renal disease). Moreover, there may be a link between hypertension and increased risk of cognitive decline and dementia. HMOD (hypertension-mediated organ damage) is defined as structural or functional changes in arteries or organs (blood vessels, heart, brain, eyes, and kidney) caused by an increased blood pressure. It is also a marker of cardiovascular disease. Importantly, blood pressure lowering treatment may delay the progression of HMOD and will decrease the elevated cardiovascular risk in patients with hypertension.

SŁOWA KLUCZOWE:	Keywords
nadciśnienie tętnicze powikłania sercowo-naczyniowe uszkodzenia narządowe	arterial hypertension cardiovascular complications hypertension-mediated organ damage

Wartości ciśnienia tętniczego ≥ 140 mmHg wykazują związek ze śmiertelnością i niepełnosprawnością związaną z nadciśnieniem tętniczym (NT). Z kolei większość zgonów wynikających z podwyższonego skurczowego ciśnienia tętniczego powiązanych jest z chorobą niedokrwienną serca, udarami niedokrwiennymi oraz krwotocznymi mózgu [1]. Wartości ciśnienia tętniczego wykazują związek ze zdarzeniami sercowo-naczyniowymi, między innymi takimi jak udar krwotoczny, udar niedokrwienny mózgu, zawał serca, nagły zgon sercowy, choroba tętnic obwodowych, niewydolność serca czy schyłkowa forma przewlekłej choroby nerek (PChN). Istnieją też doniesienia o związku NT ze zwiększonym ryzykiem występowania migotania przedsionków [2]. Ponadto wczesny wzrost ciśnienia tętniczego może powodować zwiększone ryzyko rozwoju otępienia i pogorszenia funkcji poznawczych [3]. Ciągłą zależność pomiędzy ciśnieniem tętniczym a ryzykiem zdarzeń naczyniowych obserwowano we wszystkich grupach wiekowych i etnicznych [4].

Oceniając ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z NT, należy wziąć pod uwagę wpływ powikłań narządowych związanych z NT dotyczących serca, mózgu, nerek, siatkówki oraz naczyń. Warto podkreślić, że nie wszystkie elementy powikłań narządowych związanych z NT są zawarte w skali SCORE (ang. Systematic COronary Risk Evaluation, skala oceny ryzyka wieńcowego). Ponadto powikłania narządowe, takie jak sercowe, naczyniowe, siatkówkowe, wpływają negatywnie na rokowanie i w przypadku dużego ich nasilenia mogą znacznie zwiększać ryzyko sercowo-naczyniowe. Pomimo powszechnego występowania powikłań narządowych związanych z NT, często pozostają one niewykryte. Współistnienie licznych powikłań narządowych związanych z NT u tego samego pacjenta dodatkowo zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. Dokładna ocena powikłań narządowych związanych z NT w określeniu ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z NT umożliwia wykrycie chorych z wysokim i bardzo wysokim ryzykiem, którzy zostaliby zakwalifikowani do grupy niższego ryzyka wegług skali SCORE. Szczególne znaczenie ma to w przypadku występowania przerostu lewej komory, PChN z białkomoczem lub albuminurią oraz zwiększonej sztywności naczyniowej [5]. 

Warto podkreślić, że występowanie powikłań narządowych związanych z NT oznacza, że ciśnienie tętnicze jest podwyższone i że chory może odnieść korzyści z leczenia. Jeśli podczas terapii hipotensyjnej obserwuje się regresję bezobjawowego uszkodzenia narządowego, może ona często wskazywać na lepsze rokowanie pacjenta. 

Rozpoznając NT, należy dokonać całościowej oceny klinicznej pacjenta. Cel oceny klinicznej stanowi ustalenie przyczyn podwyższonego ciśnienia tętniczego i ewentualnej diagnostyki w kierunku postaci wtórnych. Należy również poszukiwać powikłań narządowych i innych schorzeń, w tym układu sercowo-naczyniowego i nerek, oraz ich stopnia zaawansowania (tabela 1). 

Tab. 1. Podstawowe badania przesiewowe w kierunku powikłań narządowych związanych z nadciśnieniem tętniczym

Stężenie kreatyniny i eGFR

Wskaźnik albumina-kreatynina w moczu

12-odprowadzeniowe EKG

Badanie dna oka

Echokardiografia

Badanie ultrasonograficzne tętnic szyjnych

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i badanie dopplerowskie

Prędkość fali tętna

Wskaźnik kostka-ramię

Obrazowanie mózgu

Ocena funkcji poznawczych

eGFR, estimated glomerular filtration rate

Nadciśnienie tętnicze u chorych z przewlekłą chorobą nerek

Według autorów wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego istnieje bezpośredni związek pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego a rozwojem PChN [6]. NT uważa się za drugą po cukrzycy najczęstszą przyczynę PChN. Zapobieganie progresji choroby nerek polega na ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego i możliwie największej redukcji białkomoczu. Wydaje się, że w grupie chorych z NT i PChN powinno się dążyć do docelowych wartości ciśnienia tętniczego na zasadach ogólnych z uwzględnieniem wieku. Redukcja ciśnienia tętniczego poniżej 120/80 mmHg w celu opóźnienia wystąpienia albuminemii uważa się za dyskusyjne, biorąc pod uwagę wyniki badania ROADMAP (ang. The Randomized Olmesartan and Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) [7]. Publikowane dane sugerują, że dla pacjentów z PChN docelowe wartości ciśnienia tętniczego powinny wynosić 130–139 mmHg. 

Stwierdzenie upośledzonej funkcji nerek i/lub obecności albuminurii w badaniu moczu potwierdza rozpoznanie uszkodzenia nerek w przebiegu NT. Progresja obniżania się eGFR (ang. estimated glomerular filtration rate, szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej) oraz wzrost albuminurii przemawia za postępującą utratą funkcji nerek oraz zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe. 

Preferowanym leczeniem pacjentów z NT i PChN pozostają ACE-i (ang. angiotensin-converting enzyme inhibitor, inhibitory konwertazy angiotensyny) i sartany, które redukują białkomocz, spowalniają progresję dysfunkcji nerek oraz zmniejszają ryzyko krańcowej niewydolności nerek [8]. Zaleca się je u chorych z umiarkowanie upośledzoną filtracją kłębuszkową i/lub białkomoczem. Leczenie powinno się rozpoczynać od małych dawek, a następnie stopniowo zwiększać do średnich dawek, monitorując eGFR i kaliemię. Dopuszczalne jest obniżenie eGFR o 10%–20% w stosunku do wartości wyjściowej w trakcie 4–12 tygodni stosowania powyższych leków. Powyższy stan z reguły nie odzwierciedla jawnej choroby nerek. Nie zaleca się stosowania ACE-i lub sartanów u pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek oraz tych z eGFR niższym niż 30 ml/min/1,73 m². Wykazano, że połączenie ACE-i raczej z antagonistą wapnia niż z diuretykiem tiazydowym skuteczniej zapobiega podwojeniu stężenia kreatyniny i rozwojowi schyłkowej PChN [9]. Moczopędne leki tiazydowe i tiazydopodobne nie są zalecane u chorych z eGFR poniżej 30 ml/min/1,73 m². U chorych z ciężką dysfunkcją nerek powinno się stosować diuretyki pętlowe, zwiększając ich dawki wraz z upośledzeniem czynności wydalniczej nerek. 

U pacjentów z zaawansowaną PChN nie powinno się stosować antagonistów receptora mineralokortykoidowego, szczególnie w połączeniu z lekiem blokującym układ renina-angiotensyna. Powyższe połączenie może skutkować ryzykiem pogorszenia funkcji nerek oraz wystąpienia hiperkaliemii. Nie zaleca się ponadto stosowania dwóch inhibitorów układu renina-angiotensyna pomimo większej skuteczności w zmniejszaniu białkomoczu. 

Nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca

NT sprzyja rozwojowi choroby niedokrwiennej serca poprzez nasilenie rozwoju miażdżycy oraz przerost lewej komory. Według publikowanych danych redukcja ciśnienia tętniczego o każde 10 mmHg redukuje ryzyko choroby niedokrwiennej serca o 17% [10]. 

U pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem choroby niedokrwiennej serca zalecanymi lekami hipotensyjnymi pozostają ACE-i (z preferencją peryndoprylu, ramiprylu oraz zofenoprylu) oraz β-adrenolityki (preferowane bisoprolol, nebiwolol). Warto zaznaczyć, że jedynym dostępnym w Polsce lekiem złożonym jest połączenie peryndoprylu z bisporololem. U pacjentów z objawami dławicowymi można zastosować również antagonistów wapnia. U chorych z nietolerancją ACE-i lekami drugiego wyboru są sartany (preferowane telmisartan oraz walsartan). Docelowe wartości ciśnienia skurczowego u pacjentów z NT i chorobą niedokrwienną serca powinny wynosić ≤ 130 mmHg w przypadku dobrej tolerancji, ale nie poniżej 120 mmHg. Ponadto docelowe wartości ciśnienia rozkurczowego w powyższej grupie chorych powinny utrzymywać się ≤ 80 mmHg, lecz nie ≤ 70 mmHg. 

Nadciśnienie tętnicze i niewydolność serca

Nadciśnienie tętnicze stanowi jedną z wiodących przyczyn rozwoju niewydolności serca. Może ono prowadzić do rozwoju dysfunkcji rozkurczowej lewej komory serca oraz niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową. Leczenie NT zmniejsza ryzyko rozwoju niewydolności serca oraz hospitalizacji z jej powodu [11]. U chorych z HFrEF (ang. heart failure with reduced ejection fraction, niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową) leczenie NT powinno się rozpocząć przy wartościach > 140/90 mmHg. Nie istnieją ewidentne dowody, do jakiej wartości powinno się obniżać ciśnienie tętnicze. Lekami preferowanymi w grupie pacjentów z NT i niewydolnością serca są diuretyki, β-adrenolityki (preferowane karwedylol, bisoprolol, metoprolol oraz nebiwolol), ACE-i (preferowane lizynopryl, ramipryl, trandolapryl i zofenopryl), sartany (preferowane walsartan oraz kandesartan) oraz antagoniści aldosteronu (preferowany eplerenon). Nie zaleca się stosowania antagonistów wapnia. 

W przypadku pacjentów z klinicznymi objawami niewydolności serca zalecane są leki moczopędne. Preferowane są chlortalidon i diuretyki pętlowe. Torasemid cechuje większa biodostępność i wchłanianie, dłuższy okres półtrwania od furosemidu oraz efekt przeciwaldosteronowy.

Sakubitryl/walsartan zmniejsza wartości ciśnienia tętniczego i poprawia rokowanie u chorych z HFrEF [12].

W grupie chorych z przerostem lewej komory zaleca się stosowanie ACE-i lub sartanu w skojarzeniu z antagonistą wapnia lub diuretykiem z utrzymywaniem wartości skurc...