Leczenie niewydolności serca w świetle najnowszych wytycznych – jak to zrobić w praktyce?

Optymalna farmakoterapia pełni kluczową rolę w opiece nad chorymi z przewlekłą niewydolnością serca i stanowi najważniejsze ogniwo w redukcji śmiertelności, chorobowości oraz hospitalizacji w tej grupie chorych. Aktualne zalecenia rekomendują wdrożenie politerapii opartej na ACE-I/ARNI, β-adrenolityku, MRA, flozynie oraz diuretyku pętlowym już w chwili rozpoznania upośledzonej funkcji skurczowej lewej komory serca. Prawidłowe leczenie chorych z niewydolnością serca w głównej mierze powinno uwzględniać dążenie do maksymalnych lub maksymalnie tolerowanych dawek włączonych leków, odpowiednią kontrolę właściwych dla danego leku parametrów biochemicznych oraz możliwość indywidualizacji terapii w zależności od współistniejących obciążeń.

Optimal pharmacotherapy plays a key role in the care of patients with chronic heart failure and is the most important link in reducing mortality, morbidity and hospitalization in this group of patients. Current guidelines recommend the initiation of polytherapy based on ACE-I/ARNI, β-blocker, MRA, fl osin and loop diuretic, as soon as at the diagnosis of chronic heart failure has been made. Adequate treatment of patients with heart failure should mainly include a dosage increase to maximum or maximum tolerated, adequate control of the biochemical parameters specifi c to each drug and the possibility of individualization of therapy depending on the comorbidities.

 

SŁOWA KLUCZOWE:	Keywords:
niewydolność serca politerapia β-adrenolityk	heart failure polytherapy β-blocker

 

Przewlekła niewydolność serca (HF; heart failure) to choroba postępująca, której częstość występowania stale wzrasta i obecnie szacuje się, że choruje na nią ponad 26 milionów osób na całym świecie. Częstość występowania HF ściśle koreluje z wiekiem i jest najwyższa u pacjentów po 85. roku życia, niemniej jednak już w grupie chorych powyżej 70. roku życia ryzyko zachorowania na HF drastycznie wzrasta. Chociaż diagnostyka, opieka i leczenie chorych z HF istotnie uległy poprawie w przeciągu ostatnich kilku lat, HF nadal pozostaje chorobą o wysokim odsetku śmiertelności i niepomyślnym rokowaniu. Szacunkowy wskaźnik 5-letniej śmiertelności u chorych z rozpoznaną HF wynosi aż 53%. Z kolei z uwagi na starzejący się charakter populacji oraz wobec wysokiego odsetka chorób współistniejących wśród pacjentów z HF szacuje się, że liczba chorych hospitalizowanych z powodu HF w ciągu najbliższych 25 lat wzrośnie aż o połowę. 

Stąd też optymalna farmakoterapia HF to temat niezwykle istotny nie tylko w kontekście poprawy rokowania i przeżycia, ale również w aspekcie poprawy jakości życia i zmniejszenia ryzyka hospitalizacji.
 

Optymalny schemat leczenia przewlekłej niewydolności serca 

W porównaniu do wytycznych z 2016 r. schemat leczenia HF uległ istotnym zmianom. O ile nadal standardem terapii pozostaje inhibitor konwertazy angiotensyny II (ACE-I), β-adrenolityk, antagonista receptora mineralokortykoidowego (MRA) oraz w sytuacji retencji płynów diuretyk pętlowy, o tyle do tego już standardowego i znanego postępowania dołączono flozynę (dapagliflozynę lub empagliflozynę) oraz możliwość włączenia, alternatywnie do ACE-I, sakubitrylu-walsartanu (ARNI). Ponadto warte podkreślenia jest, że leczenie z uwzględnieniem wyżej wymienionych grup leków powinno zostać włączone już z chwilą rozpoznania HF ze zredukowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca (tj. EF ≤ 40%), a nie, jak to było uprzednio, dopiero na kolejnych etapach oceny skuteczności leczenia początkowego i stopniowej optymalizacji tego leczenia. Schemat optymalnej farmakoterapii przedstawia rycina.

Inhibitory konwertazy angiotensyny

Leki z grupy ACE-I mają udokumentowaną w wielu badaniach randomizowanych skuteczność w redukcji śmiertelności i chorobowości pacjentów z HF, jak również pozwalają na zmniejszenie jej objawów. Wśród najbardziej przebadanych przedstawicieli ACE-I z potwierdzoną skutecznością w leczeniu HF znajdują się ramipryl, trandolapryl, lizynopryl, kaptopryl oraz enalapryl. Leki te należy włączyć każdemu pacjentowi z rozpoznaniem HF, pod warunkiem, że nie stwierdzono ich nietolerancji lub bezwzględnych przeciwwskazań do ich zastosowania. Zasadniczym przeciwwskazaniem do włączenia ACE-I jest potwierdzona obustronna stenoza tętnic nerkowych lub zwężenie tętnicy jedynej nerki, obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie, ciąża (lub okres rozrodczy) oraz reakcje alergiczne związane z lekiem. 

Szczególną ostrożność należy z kolei zachować zwłaszcza u chorych z hiperkaliemią ([K+] > 5 mmol/l), ciężką dysfunkcją nerek (GFR < 30 ml/min/1,73 m2, kreatyniną > 221 µmol/l) oraz z objawową lub bezobjawową ciężką hipotensją (SBP < 90 mmHg). 

Niezależnie od leku, dawkę należy zwiększać (podwajać) co 2 tygodnie (z wyjątkiem osób hospitalizowanych, u których jest możliwe szybsze zwiększanie dawki), dążąc do dawek maksymalnych lub maksymalnie tolerowanych przez pacjenta. W trakcie zwiększania dawki ACE-I należy kontrolować parametry profilu nerkowego (tj. mocznik/kwas moczowy, kreatynina, potas) po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia oraz po 1–2 tygodniach od osiągnięcia dawki maksymalnej lub maksymalnie tolerowanej.

Zazwyczaj leczenie ACE-I jest dobrze tolerowane, jeśli jednak u chorego, u którego włączono ACE-I, wystąpi hiperkaliemia ze stężeniem potasu > 5,5 mmol/l, lub ciężka dysfunkcja nerek ze wzrostem kreatyniny o 100% w stosunku do wartości wyjściowej, lub stężeniem kreatyniny > 310 µmol/l, lub spadkiem GFR < 20 ml/min/1,73 m2, wówczas leczenie ACE-I należy odstawić. W trakcie leczenia ACE-I wzrost stężenia kreatyniny o max 50% w stosunku do wartości wyjściowej, spadek GFR do 20–25 ml/min/1,73 m2 lub wzrost kreatyniny do 266 µmol/l jest akceptowalny.

Z kolei redukcja dawki ACE-I o połowę zalecana jest u chorych, u których stężenie potasu wynosi 5,0–5,5 mmol/l lub kreatynina mieści się w przedziale 226–310 µmol/l.

Β-adrenolityki

Leki blokujące aktywność układu współczulnego zalecane są u wszystkich chorych z HF już od momentu jej rozpoznania (jednoczasowo z ACE-I), jeśli nie istnieją bezwzględne przeciwwskazania do ich zastosowania. Korzyści płynące z leczenia HF β-adrenolitykiem przejawiają się m.in. w redukcji częstości akcji serca, w wazodylatacji, zahamowaniu układu renina-angiotensyna-aldosteron i bezpośrednio znajdują odzwierciedlania w istotnej (ponad 30%) redukcji ryzyka śmiertelności i chorobowości. Aktualnie zalecane są cztery β-adrenolityki, tj. bisoprolol, nebiwolol, karwedylol i bursztynian metoprololu. Optymalizacja leczenia polega na stopniowym (co dwa tygodnie) podwajaniu dawki początkowej do maksymalnej lub maksymalnie tolerowanej przez pacjenta. W trakcie terapii szczególną uwagę należy zwracać na kontrolę częstości rytmu oraz ciśnienia tętniczego.

Antagoniści receptora mineralokortykoidowego

Aktualnie leki z grupy MRA (eplerenon lub spironolakton) zalecane są w terapii HF łącznie z ACE-I i β-adrenolitykiem u każdego chorego już w chwili jej rozpoznania celem redukcji ryzyka śmiertelności i hospitalizacji związanej z HF. Optymalizacja leczenia w głównej mierze polega na stopniowym (po około 4–8 tygodniach od momentu rozpoczęcia terapii) zwiększeniu dawki leku do maksymalnej lub maksymalnie tolerowanej. Badania biochemiczne krwi powinny być wykonywane w 1. i 4. tygodniu od rozpoczęcia lub zmiany terapii, a następnie w 8. i 12. tygodniu leczenia. Następnie kontrolę parametrów biochemicznych należy przeprowadzać w szóstym, dziewiątym i dwunastym miesiącu leczenia. W sytuacji, gdy stężenie potasu wzrośnie do wartości pomiędzy 5,5–6,0 mmol/l lub stężenie kreatyniny wzrośnie do wartości 221–310 µmol/l, należy zmniejszyć dawkę o połowę i skontrolować ponownie wyniki badań. Z kolei jeśli stężenia potasu wynosi > 6 mmol/l, kreatyniny > 310 µmol/l lub GFR < 20 ml/min/1,73 m2, wskazane jest odstawienie leku.

Flozyny

Inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego (SGLT2), czyli flozyny, pierwotnie przewidziane i zarejestrowane w leczeniu chorych z cukrzycą, z uwagi na wymierne korzyści w grupie chorych z niewydolnością serca (niezależnie od współistnienia cukrzycy) aktualnie znajdują się w I klasie zaleceń leczenia HF. Wśród przedstawicieli tej grupy leków dapagliflozyna oraz empagliflozyna mają udowodnioną skuteczność w redukcji śmiertelności całkowitej, śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu HF. Wyniki badania DAPA-HF mającego na celu porównanie skuteczności dapagliflozyny w stosunku do placebo u chorych z HF i EF ≤ 40% w klasie NYHA II–IV (pomimo optymalnej farmakoterapii) wykazały 26% redukcję pierwszorzędowego punktu końcowego (hospitalizacja z powodu HF, dekompensacja HF oraz śmiertelność sercowo-naczyniowa) oraz istotną statystycznie redukcję śmiertelności całkowitej.

Podobnie wyniki badania EMPEROR, w którym oceniano skuteczność empagliflozyny w porównaniu do placebo u chorych z HF (EF ≤ 40%, NYHA II–IV...