Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

1 września 2021

NR 27 (Sierpień 2021)

Telmisartan w aspekcie nadciśnienia tętniczego i wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

12

Antagoniści receptora dla angiotensyny II – sartany – są preferowaną grupą leków w leczeniu nadciśnienia tętniczego wśród chorych z przerostem lewej komory serca, po udarze niedokrwiennym mózgu oraz z cukrzycą i przewlekłą chorobą nerek. Telmisartan jako długo działający przedstawiciel sartanów zapewnia skuteczną, całodobową kontrolę ciśnienia tętniczego, zapobiega progresji nefropatii cukrzycowej oraz zmniejsza częstość zachorowań wśród chorych z jawną chorobą miażdżycową. Ponadto telmisartan opóźnia wystąpienie poważnych powikłań cukrzycy oraz zapobiega występowaniu migotania przedsionków.

Choroby układu sercowo-naczyniowego nadal stanowią główną przyczynę śmiertelności i zachorowalności na całym świecie. Układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA) odgrywa centralną rolą w rozwoju nadciśnienia tętniczego, miażdżycy, choroby wieńcowej, przerostu lewej komory serca oraz niewydolności serca. Stąd też zahamowanie układu RAA odgrywa kluczową rolę w prewencji i terapii chorób układu sercowo-naczyniowego.
Blokada nadmiernej aktywności układu RAA może mieć miejsce poprzez inhibicję enzymu konwertującego angiotensynę (ACE-I) lub poprzez zastosowanie inhibitorów receptora dla angiotensyny – sartanów (ARB). Zasadniczo obie grupy leków mają porównywalny zakres działania, z uwzględnieniem pewnych preferencji co do poszczególnych jednostek chorobowych.
Telmisartan to długo działający antagonista receptora AT2, którego dostępność biologiczna wynosi 50%, a czas połowicznego półtrwania sięga 20 godzin. Lek nie kumuluje się w organizmie i wydalany jest prawie całkowicie w postaci niezmienionej z kałem. Obecnie zarejestrowany jest w leczeniu samoistnego nadciśnienia tętniczego oraz w zapobieganiu chorobom układu sercowo-naczyniowego, tj. w leczeniu jawnej choroby miażdżycowej oraz cukrzycy typu 2 z powikłaniami narządowymi.

POLECAMY

Telmisartan w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Efekt hipotensyjny sartanów przy ich znikomym występowaniu działań niepożądanych, zwłaszcza w aspekcie obserwowanego po ACEI kaszlu czy obrzęku naczynioruchowego, jest trwały i skuteczny. Wyniki metaanalizy 28 randomizowanych badań (n = 5157 chorych) przeprowadzonej przez Zou Z i wsp. wykazały wyższość telmisartanu nad enalaprylem, ramiprylem i peryndoprylem w kontekście efektu hipotensyjnego przy jednoczasowo lepszej tolerancji leku i mniejszej częstości występowania działań niepożądanych. 
Z kolei metaanaliza przeprowadzona przez Xi GL i wsp. wśród 1832 chorych z nadciśnieniem tętniczym wykazała przewagę telmisartanu nad losartanem w aspekcie redukcji skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego oraz istotnego obniżenia średniego dobowego ciśnienia tętniczego w 24-godzinnym pomiarze ambulatoryjnego monitorowania.
Podobnie wyniki dwóch badań randomizowanych, prospektywnych PRISMA I oraz PRISMA II (Prospective, Randomized Investigation of the Safety and efficacy of Micardis vs ramipril using Ambulatory BP monitoring) mających na celu ocenę skuteczności działania telmisartanu podawanego w dawce 80 mg/dobę w porównaniu do ramiprylu w dawce 5 mg lub 10 mg/dobę u chorych poddanych 24-godzinnemu ambulatoryjnemu monitorowaniu ciśnienia tętniczego wykazały istotną przewagę telmisartanu nad ramiprylem w całodobowej kontroli ciśnienia tętniczego oraz redukcji wczesnoporannego ciśnienia tętniczego (p < 0,001).

Telmisartan w aspekcie pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Badanie ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) było przełomowym badaniem, które ustaliło rolę telmisartanu w leczeniu niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów wysokiego ryzyka. Do badania włączono ponad 25 600 chorych obciążonych przewlekłym zespołem wieńcowym, chorobą naczyń obwodowych lub cukrzycą, którzy randomizowani byli do grupy otrzymującej telmisartan, ramipryl lub oba leki jednoczasowo. Wyniki badania wykazały porównywalny efekt telmisartanu i ramiprylu w kontekście występowania pierwszorzędowego punktu końcowego (tj. wystąpienie zgonu, zawału serca, udaru mózgu lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca rozpoznanej de novo) przy znamiennie lepszej tolerancji przedstawiciela ARB (istotnie mniejsza częstość występowania kaszlu i obrzęku naczynioruchowego). Nie stwierdzono korzyści z jednoczasowego stosowania ACEI i ARB.
Kolejne badanie, TRANSCEND (Telmisartan Randomised AssessmeNt Study in ACE iNtolerant subjects with cardiovascular Disease), miało na celu porównać telmisartan i placebo pod kątem częstości występowania pierwszorzędowego (wystąpienie zawału serca, udaru mózgu, hospitalizacji z powodu niewydolność serca de novo oraz zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych) i drugorzędowego (wystąpienie zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych) punktu końcowego u chorych nietolerujących ACEI. Badanie wykazało istotną statystycznie redukcję wystąpienia drugorzędowego punktu końcowego, jednak nie wykazano wpływu na redukcję hospitalizacji z powodu niewydolności serca de novo w grupie otrzymującej telmisartan w porównaniu do placebo. Wyniki badania TRANSCEND potwierdziły korzystny wpływ telmisartanu na redukcję wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Trzecie duże badanie randomizowane z udziałem telmisartanu – badanie PROFESS (PReventiOn regimen For Effectively avoiding Second Strokes)– przeprowadzone na grupie 20 322 chorych po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu, miało na celu porównaniu telmisartanu i placebo w 2,5-letniej obserwacji w kontekście wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego zdefiniowanego jako nawracające epizody niedokrwienne w zakresie ośrodkowego układu nerwowego oraz drugorzędowego punktu końcowego zdefiniowanego jako poważne zdarzenia sercowo-naczyniowej (tj. zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, nawracający udar, zawał mięśnia sercowego lub nowa niewydolność serca lub jej pogorszenie) i wystąpienie cukrzycy de novo. Chociaż nie stwierdzono istotnej redukcji w zakresie obu punktów końcowych, to jednak w późniejszych analizach obserwowano zależną od czasu mniejszą częstość udarów w grupie otrzymującej telmisartan.

Telmisartan a niewydolność serca

Aktualne wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego rekomendują stosowanie ARB w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca w sytuacji braku możliwości stosowania lub braku tolerancji ACEI. Powszechnie wiadomo, że w grupie chorych z niewydolnością serca z obniżoną funkcja skurczową lewej komory serca (HFrEF) ARB istotnie redukują ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz hospitalizacji z powodu niewydolności. Na chwilę obecną telmisartan nie jest zarejestrowany do stosowania w niewydolności serca. Obecnie dysponujemy wynikami dwóch dużych badań z udziałem tego leku w kontekście chorych z de novo rozpoznaną niewydolnością serca, a mianowicie badaniem ONTARGET oraz badaniem TRANSCEND. Badanie ONTARGET wykazało porównywalny, protekcyjny wpływ telmisartanu i ramiprylu na wystąpienie niewydolności serca de novo przy zdecydowanie mniejszym ryzyku wystąpienia działań niepożądanych po zastosowaniu telmisartanu, co pośrednio wskazuje na równość klas obu leków w kontekście prewencji wystąpienia niewydolności serca. 
Z kolei wyniki badania TRANSCEND nie pokazały wyższości telmisartanu nad placebo w kontekście redukcji częstości hospitalizacji z powodu niewydolności serca de novo, jednakże obserwowano istotnie większą redukcję hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz epizodów przerostu lewej komory serca (9,9% vs 12,8%; p = 0,0017).

Telmisartan w aspekcie migotania przedsionków

Sartany mogą odgrywać istotną rolę zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej prewencji wystąpienia migotania przedsionków. Potencjalny mechanizm sartanów powodujący zahamowanie wystąpienia migotania przedsionków polega m.in. na: silnym efekcie hipotensyjnym, zmniejszeniu aktywności układu współczulnego, zahamowaniu niekorzystnej przebudowy mięśnia sercowego, zahamowaniu włóknienia w zakresie lewego przedsionka serca oraz wpływie na okres refrakcji. Hamowanie układu RAA jest szczególnie skuteczne w kontekście profilaktyki pierwotnej wystąpienia migotania przedsionków u chorych z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym i przerostem l...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy