Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

26 sierpnia 2022

NR 31 (Sierpień 2022)

Miejsce pochodnych sulfonylomocznika we współczesnym algorytmie leczenia cukrzycy typu 2 w praktyce

0 82

Celem pracy jest przedstawienie miejsca pochodnych sulfonylomocznika w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 w sposób praktyczny z uwzględnieniem przypadków klinicznych.

Celem leczenia cukrzycy jest ochrona pacjenta przed rozwojem powikłań choroby. Wieloczynnikowe podejście do leczenia chorych na cukrzycę polega na dążeniu do pożądanych wartości glikemii, ciśnienia tętniczego krwi, lipidogramu oraz uzyskania lub utrzymania prawidłowej masy ciała. Obecnie, zgodnie z najnowszymi zaleceniami, ogólne kryterium wyrównania cukrzycy typu 2 trwającej dłużej niż 5 lat to wartość HbA1c poniżej 7,0%. Jeśli HbA1c jest powyżej wartości docelowej, konieczna jest intensyfikacja terapii hipoglikemizującej. Kolejne leki obniżające glikemię włączane są znacznie później niż powinny, czego dowodzą wyniki prospektywnego międzynarodowego badania Discover, do którego włączano pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i u których w miarę potrzeby dołączano kolejne leki przeciwcukrzycowe, aby uzyskać wyrównanie glikemii. Aż 50% pacjentów miało intensyfikowaną terapię dopiero wtedy, gdy HbA1c przekraczało 8,0%, z czego u 25% chorych wartość HbA1c wynosiła nawet 9,0%. Istnieje wiele danych potwierdzających zależność pomiędzy redukcją wartości HbA1c a redukcją ryzyka powikłań mikro- i makronaczyniowych cukrzycy. Co więcej, podwyższona wartość HbA1c jest najmocniejszym czynnikiem prognostycznym zawału serca i udaru niedokrwiennego mózgu w porównaniu do pozostałych czynników, takich jak podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi, podwyższone stężenie cholesterolu LDL, albuminuria i palenie tytoniu. Istotny jest fakt, że wyniki te uzyskano w populacji pacjentów z krótkim, bo 4,5-letnim stażem choroby, co jest kolejnym dowodem na konieczność dążenia do wyrównania glikemii już od momentu rozpoznania cukrzycy. 
Wyniki badań klinicznych dotyczących flozyn i agonistów GLP-1 spowodowały zmianę pozycji tych grup leków (na pierwszą ex aequo z metforminą) w schemacie terapii cukrzycy typu 2 w zaleceniach wielu uznanych towarzystw diabetologicznych, w tym Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz towarzystw kardiologicznych. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami u pacjenta ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 i bardzo wysokim ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej, a tacy chorzy stanowią większość populacji pacjentów z cukrzycą, konieczne jest rozpoczynanie terapii przeciwhiperglikemicznej od metforminy w połączeniu z jednym z powyżej wspomnianych nowoczesnych leków o potwierdzonym korzystnym wpływie na układ sercowo-naczyniowy. Pacjent dotychczas leczony metforminą, u którego stwierdza się bardzo wysokie ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, również wymaga włączenia jednego z powyższych leków. Należy jednak pamiętać, że jeśli połączenie metforminy z nowoczesnymi lekami obniżającymi glikemię nie pozwala osiągnąć pożądanego wyrównania, konieczne jest dołączenie kolejnego leku. Lekami o największej sile działania hipoglikemizującego spośród dostępnych grup preparatów doustnych są znane od wielu lat pochodne sulfonylomocznika.

POLECAMY

Wybór leku hipoglikemizującego – na co należy zwrócić uwagę?

W leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2 dostępny jest szeroki wachlarz leków przeciwhiperglikemicznych. Przy wyborze konkretnego preparatu należy zwrócić uwagę na kilka następujących elementów:

  • siła działania hipoglikemizującego,
  • kardio- i nefroprotekcyjne działanie leku,
  • możliwość włączenia leku w przypadku niewydolności nerek, 
  • ryzyko wystąpienia hipoglikemii,
  • wpływ na masę ciała,
  • cena.

Tab. 1. Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego


Siła działania hipoglikemizującego

Wiedząc, do jakiej wartości docelowej HbA1c należy dążyć w konkretnym przypadku (młodszy, niepowikłany chory z krótkim stażem cukrzycy: HbA1c ≤ 6,5%; chory w wieku podeszłym z licznymi chorobami towarzyszącymi, zaawansowanymi powikłaniami cukrzycy lub wysokim ryzykiem hipoglikemii: HbA1c ≤ 8,0%), należy kierować się siłą działania hipoglikemizującego. Spośród dostępnych preparatów zarówno agoniści GLP-1, jak i pochodne sulfonylomocznika pozwalają na największą redukcję HbA1c o około 1,5%, flozyny i pioglitazon działają nieco słabiej. Z kolei najsłabsze działanie obniżające glikemię spośród wymienionych wykazano dla gliptyn (inhibitory DPP-4).

Kardio- i nefroprotekcyjne działanie leku

Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego lekiem pierwszego rzutu w terapii cukrzycy typu 2 nadal jest metformina, jeśli tylko pacjent nie ma przeciwwskazań do jej stosowania i nie występują objawy niepożądane. Lek ten od lat stanowi podstawowy preparat w leczeniu cukrzycy z uwagi na swoje działanie plejotropowe, w tym korzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. Jeśli ryzyko sercowo-naczyniowe pacjenta jest wysokie, konieczna jest od razu terapia skojarzona meforminą i flozyną lub agonistą GLP-1. U pacjentów z niewydolnością serca lub niewydolnością nerek lekiem pierwszego wyboru w połączeniu z metforminą powinna być flozyna. Jeśli współistnieje miażdżycowa choroba serca, otyłość lub liczne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, wskazane jest dołączenie do metforminy flozyny lub agonisty GLP. Stosowane obecnie pochodne sulfonylomocznika mają neutralny wpływ na układ sercowo-naczyniowy. W przypadku glikazydu MR są dane, że wywiera on korzystne działanie ochronne na śródbłonek (hamuje adhezję i agregację płytek, nasila fibrynolizę i zwiększa wrażliwość naczyń na tlenek azotu).
 

Tab. 2. Leki hipoglikemizujące w przewlekłej chorobie nerek
Lek Wartość GFR
Metformina do GFR 30 ml/min/1,73 m2
DPP-4 inhibitor Linagliptyna bez ograniczeń, pozostałe:  dawkę
Agonista GLP -1 do GFR 15 ml/min/1,73 m2
SGLT-2 inhibitor dapagliflozyna do GFR 25 ml/min/1,73 m2
empagliflozyna do GFR 30 ml/min/1,73 m2
(w niewydolności serca do GFR 20 ml/min/1,73 m2)
Pochodna sulfonylomocznika gliklazyd, glimepiryd do GFR 30 ml/min/m2
Insulina Zawsze (uwaga na hipoglikemię – wraz z  GFR insulina działa silniej) 


Możliwość włączenia preparatu w przypadku niewydolności nerek

W charakterystyce poszczególnych produktów leczniczych jest ściśle określone, do jakich wartości GFR preparat może być bezpiecznie stosowany. Poniżej w tabeli 2
podsumowano w skrócie dane dotyczące stosowania poszczególnych grup leków zależnie od wartości GFR.
Warto pamiętać, że przeciwhiperglikemiczne działanie flozyn u pacjentów ze znacznym uszkodzeniem nerek jest osłabione, ponieważ niewielka ilość glukozy jest wtedy przesączana i wydalana przez nerki. W takiej sytuacji należy spodziewać się tylko pozacukrzycowych działań tej grupy leków.

Ryzyko wystąpienia hipoglikemii

Leczenie obniżające glikemię powinno być skuteczne i bezpieczne. Najlepiej, jeżeli można zastosować lek, który nie generuje hipoglikemii. Do takich leków należą metformina, agoniści GLP-1, flozyny, gliptyny i pioglitazon. Jedyną grupą leków doustnych, w przypadku których ryzyko hipoglikemii jest zwiększone, są pochodne sulfonylomocznika. Co więcej, z uwagi na przedłużony czas działania leków z tej grupy hipoglikemia może trwać długo i w szczególnych przypadkach wymagać leczenia szpitalnego. Szczególnie narażone na hipoglikemię i jej konsekwencje są osoby w wieku podeszłym, niedożywione, opuszczające posiłki lub stosujące posty. Aby zminimalizować ryzyko hipoglikemii, pacjent powinien mieć wiedzę na temat profilaktyki hipoglikemii (konieczność samodzielnej redukcji dawki, jeśli wartości stężenia glukozy w samokontroli są niższe niż zalecane), objawów hipoglikemii i jej leczenia. Z drugiej strony, silne działanie hipoglikemizujące pochodnych sulfonylomocznika, jeśli cukrzyca typu 2 nie trwa zbyt długo i obecne są rezerwy w komórkach beta trzustki, należy traktować jako zaletę, a nie wadę. Zastosowanie leku na różnych etapach trwania choroby odracza moment inicjacji insulinoterapii.

Wpływ na masę ciała

Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 to osoby z nadmierną ilością tkanki tłuszczowej. Przy wyborze leku szczególnie ważne jest, aby miał on przynajmniej neutralny wpływ na masę ciała, a najlepiej jeśli prowadziłby do jej redukcji. Największy potencjał w redukcji masy ciała mają agoniści GLP-1. Na drugim miejscu są flozyny. Dla metforminy wykazano neutralny lub obniżający wpływ na masę ciała. Gliptyny mają wpływ neutralny, a stosowanie pochodnych sulfonylomocznika i pioglitazonu może wiązać się z przyrostem masy ciała. Na każdym etapie intensyfikacji terapii cukrzycy należy z chorym omówić zasady zdrowego stylu życia (właściwe odżywianie i aktywność fizyczna) oraz odpowiednie dopasowywanie dawek pochodnej sulfonylomocznika (aby nie generować hipoglikemii, której leczenie wiąże się z podażą dodatkowych kalorii), tak aby zminimalizować ryzyko przyrostu masy ciała.

Cena

Względy ekonomiczne w naszych warunkach są częstą przeszkodą w stosowaniu nowoczesnych leków przeciwhiperglikemicznych. Jeśli mimo przedstawienia pacjentowi zalet wspomnianych preparatów nie decyduje się on na proponowane leczenie, a konieczne jest obniżenie glikemii, pochodne sulfonylomocznika stanowią skuteczną i sprawdzoną formę terapii.
Poniżej przedstawiono dwa przypadki kliniczne ze szczególnym uwzględnieniem możliwości terapii przy pomocy pochodnych sulfonylomocznika.

Przypadek kliniczny nr 1 – pacjent z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym

55-letni chory z cukrzycą typu 2 rozpoznaną dwa miesiące wcześniej zgłosił się do poradni diabetologicznej na pierwszą wizytę.
Przebieg choroby: cukrzycę rozpoznano w trakcie badań okresowych (przy glikemii 220 mg/dl na czczo i cechach nieznacznie nasilonej poliurii i polidypsji), początkowo leczony metforminą w dawce 2000 mg XR). Miesiąc przed wizytą w poradni, w trakcie hospitalizacji w oddziale kardiologii, w którym przebywał z powodu diagnostyki układu krążenia, choremu dołączono do terapii insulinę i flozynę.
Aktualne leczenie cukrzycy:

  • I 6–8 j insuliny krótko działającej przed śniadaniem,
  • II 6 j insuliny krótko działającej przed obiadem,
  • III 6 j insuliny krótko działającej przed kolacją,
  • Empaglifozyna 10 mg × 1,
  • Metformina 1000 XR – 2 tabletki przed snem.

Choroby towarzyszące: niewydolność serca, przewlekły zespół wieńcowy, stan po zawale mięśnia sercowego w 2011 r., stan po angioplastyce wieńcowej w 2013 r., nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, stan po usunięciu pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy w 2017 r.

  • Wywiad rodzinny: nieistotny.
  • Używki: papierosy, 10 sztuk dziennie.
  • Praca: kierowca – magazynier.
  • Stosowane leki: bisoprolol 5 mg, ramipryl 10 mg, lerkanidypina 15 mg, atorwastatyna 20 mg, kwas acetylosalicylowy 75 mg.
  • Badanie przedmiotowe: ciśnienie tętnicze 130/75 mmHg, masa ciała: 86 kg, wzrost: 172 cm, BMI: 29 kg/m2, bez istotnych odchyleń w badaniu fizykalnym.
  • Wyniki badań dodatkowych: LDL: 50 mg/dl, ALT: 65 U/l;
  • AST: 44 U/l, kreatynina: 1,08 mg/dl; współczynnik filtracji kłębuszkowej (eGFR) > 60 ml/min/1,73 m2.
     
Tab. 3. Samokontrola glikemii (mg/dl)
Na
czczo
2 h
po śniadaniu
2 h
po obiedzie
2 h.
po kolacji
134 112 154 187
112 134 106 176
114 145 165 123

 

Zalecenia

Wobec zadowalającego wyrównania glikemii i dawce dobowej insuliny – poniżej 30 j – choremu zalecono odstawienie insuliny oraz zaproponowano włączenie do terapii analogu GLP-1 z uwagi na ob...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy