Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 lipca 2018

NR 13 (Luty 2018)

Nadciśnienie tętnicze a stany współistniejące

0 206

Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie nowoczesnych zasad leczenia hipotensyjnego u chorego w wybranych chorobach i stanach współistniejących z nadciśnieniem tętniczym − cukrzycy, chorobie wieńcowej i zaburzeniach lipidowych. Nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą typu 2 powinno u większości pacjentów opierać się na leczeniu skojarzonym, a zwłaszcza na połączeniu leku hamującego układ renina−angiotensyna−aldosteron z antagonistą wapnia lub lekiem moczopędnym. W tej grupie chorych podkreśla się korzyści wynikające ze stosowania preparatów złożonych, m.in. na podstawie wyników badania ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) połączenia inhibitora konwertazy angiotensyny − peryndoprylu − z diuretykiem tiazydopodobnym − indapamidem. We współczesnej terapii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza współistniejącego z chorobą wieńcową, cennym uzupełnieniem i nową możliwością leczenia jest wprowadzenie preparatu złożonego będącego połączeniem β-adrenolityku (bisoprololu) z inhibiotrem konwertazy (peryndoprylem). Wyniki dotychczasowych badań nad miejscem zarówno peryndoprylu, jak i bisoprololu w terapii skojarzonej tej grupy chorych dostarczają przekonujących dowodów, że połączenie w postaci preparatu złożonego może przyczynić się do zwiększenia skuteczności prowadzonej terapii. Możliwość zastosowania w praktyce klinicznej preparatów złożonych opartych na lekach hipolipemizujących i hipotensyjnych otwiera nowe możliwości oddziaływania na ryzyko sercowo-naczyniowe, tj. optymalnego zmniejszania dwóch najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. W artykule przedstawiono przesłanki oraz dowody z badań klinicznych na korzyści z zastosowania tych preparatów w codziennej praktyce.
 

Omawiając związek cukrzycy z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami w układzie sercowo-naczyniowym, należy odnotować zagadnienie częstości występowania cukrzycy w wymiarze globalnym w latach 1980−2014 [1]. 

Analiza, która ukazała się na łamach czasopisma „Lancet” w 2016 r., objęła oceną 751 populacji oraz łącznie 4,4 miliona osób, jednoznacznie wskazując, że na przestrzeni ostatnich 36 lat nie obserwuje się trendu do zmniejszenia występowania cukrzycy, wręcz przeciwnie − częstość występowania choroby w tym okresie się podwoiła [1]. 

Szacuje się, że u chorych na cukrzycę typu 2 występowanie nadciśnienia tętniczego  sięga 70%. 

 

Przemawia to za coraz silniejszym związkiem cukrzycy z nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami układu krążenia. W ciągu ostatnich lat wzrosła liczba dużych badań klinicznych wskazujących na związek pomiędzy zwiększoną częstością występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę oraz u pacjentów, u których cukrzyca współistnieje z nadciśnieniem tętniczym [1]. 

Znaczenie metod pomiaru ciśnienia tętniczego

Współczesne zalecenia dotyczące postępowania z chorym na nadciśnienie tętnicze, w tym współistniejącym z cukrzycą, podkreślają znaczenie przestrzegania zasad prawidłowego wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego [2, 3].

Należy podkreślić, że wykorzystanie różnych metod pomiaru ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze i cukrzycę zajmuje ważne miejsce w schemacie postępowania z chorym. Biorąc pod uwagę dotychczasowe badania, wskazuje się zwłaszcza na znaczenie całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring − ABPM) − wprowadzenie tej metody miało duże znaczenie dla diagnostyki, rokowania i leczenia nadciśnienia tętniczego [2, 3]. 

Całodobowa rejestracja ciśnienia tętniczego umożliwia obserwację zmian ciśnienia zachodzących w czasie, pozwala prześledzić rytm ciśnienia z jego oceną w nocy i określić okresy doby, w których przyjmuje ono najwyższe wartości. Pozwala ponadto w sposób bardziej racjonalny niż pomiary gabinetowe oceniać działanie leków hipotensyjnych [2, 3].

Rosnąca liczba danych wskazuje, że prawidłowo przeprowadzane samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego mogą być przydatną metodą w diagnostyce i ocenie skuteczności leczenia chorych na nadciśnienie tętnicze.

Wyniki niektórych badań wskazują, że wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach samodzielnych mogą lepiej korelować z nasileniem powikłań narządowych i częstością występowania powikłań sercowo naczyniowych niż wartości ciśnienia tętniczego w pomiarach klinicznych. Zastosowanie samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego może się przyczynić do poprawy stopnia stosowania się do zaleceń lekarskich, a w konsekwencji do uzyskania lepszej kontroli ciśnienia tętniczego [2, 3]. 

Oporne nadciśnienie a cukrzyca

Szacuje się, że u chorych na cukrzycę typu 2 występowanie nadciśnienia tętniczego sięga 70%. Ponadto we współczesnych opracowaniach i wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension − ESH) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology − ESC) (2013) oraz wytycznych PTNT (2015) podkreślono, że w dotychczasowych badaniach epidemiologicznych i klinicznych współistnienie cukrzycy stanowiło jeden z najważniejszych czynników prognostycznych rozwoju opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego [2, 3]. 

Dotychczasowe badania kliniczne jednoznacznie wskazują, że do osiągnięcia docelowej wartości ciśnienia tętniczego u chorych z nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycą typu 2 konieczne jest stosowanie średnio 2,8−4,2 leków hipotensyjnych [2−5].

Zasady terapii nadciśnienia tętniczego 

Stwierdzono ponadto, że chorzy na cukrzycę typu 2 charakteryzują się zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii i mikroangiopatii, a ostatnio zakończone badania kliniczne wykazały bezsporne korzyści ze ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie tętnicze ze współistniejącą cukrzycą [2−5]. 

Analiza wyników badania ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardio-Renal Endpoints) wykazała, że u chorych na cukrzycę ryzyko wystąpienia zgonu w ciągu czteroletniej obserwacji było znamiennie wyższe w sytuacji wystąpienia jakiegokolwiek zdarzenia sercowo-naczyniowego w porównaniu z populacją chorych na cukrzycę wolnych w tym czasie od powikłań sercowo-naczyniowych [6]. 

Ponadto wykazano, że chory na nadciśnienie tętnicze w przebiegu cukrzycy typu 2 charakteryzuje się częstszym rozwojem wczesnych i późnych powikłań narządowych w porównaniu z pacjentami z nadciśnieniem tętniczym bez współistniejącej cukrzycy, m.in. przerostem mięśnia lewej komory czy zmianami w układzie naczyniowym [2−5].

Omawiając subkliniczne powikłania narządowe w obrębie nerek, należy zaznaczyć, że zagadnienie albuminurii u chorych na nadciśnienie tętnicze i/lub cukrzycę typu 2
na przestrzeni ostatnich lat stanowi problem o odrębnym, rosnącym znaczeniu klinicznym. Omawiając w tej grupie chorych wpływ leczenia hipotensyjnego na zwiększone wydalanie albumin z moczem i hamowanie progresji niewydolności nerek, trzeba przede wszystkim podkreślić korzystny wpływ leków hamujących aktywność 
układu renina−angiotensyna−aldosteron [2−5, 7, 8]. 

Wykazano m.in., że zmniejszenie wydalania albuminy z moczem w toku leczenia tą grupą leków hipotensyjnych koreluje ze zmniejszeniem ryzyka zgonu, wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, nadciśnienia tętniczego i progresji przewlekłej choroby nerek [7, 8]. 

Postępowanie z chorym na nadciśnienie tętnicze współistniejące z cukrzycą typu 2 powinno u większości pacjentów opierać się na leczeniu skojarzonym, a także obejmować interwencje niefarmakologiczne (modyfikacja stylu życia) oraz oddziaływanie na inne czynniki ryzyka (leczenie hipoglikemizujące, hipolipemizujące i przeciwpłytkowe) [7−9].

Należy w tym miejscu przytoczyć wyniki odległej obserwacji badania Steno-2, w której wykazano, że intensywna modyfikacja stylu życiu oraz oddziaływanie na wszystkie czynniki ryzyka jest postępowaniem zapewniającym istotne, utrzymujące się nawet kilka lat po zakończeniu badania, korzyści wyrażające się zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo naczyniowych [10, 11].

W leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę podkreśla się korzyści wynikające ze stosowania preparatów złożonych. Autorzy wytycznych Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2015 r. podkreślają, że „w leczeniu skojarzonym warto wykorzystywać preparaty złożone, stanowiące stałe połączenie dwóch leków, co pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia […], uproszczenie schematu leczenia i zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych (metaanalizy)”. Zaznaczono również, że w przypadku preparatów złożonych opartych na mniejszych dawkach leków hipotensyjnych zwiększa się skuteczność hipotensyjna, a jednocześnie stosowanie mniejszych dawek zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych zależnych od wielkości dawki leku [3]. 

W leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego uzasadnione jest stosowanie połączenia inhibitora konwertazy angiotensyny (angiotensin converting-enzyme − ACE) lub antagonisty receptora angiotensyny II (angiotensin receptor blockers − ARB) z antagonistą wapnia. Podkreśla się, że leki z obydwu grup stosowane z osobna działają m.in. kardioprotekcyjnie i nefroprotekcyjnie, co podkreśla celowość ich kojarzenia u chorych na nadciśnienie tętnicze współistniejące z zespołem metabolicznym czy cukrzycą typu 2 [3].

Chorzy na cukrzycę typu 2 charakteryzują się zwiększonym ryzykiem rozwoju powikłań o charakterze makroangiopatii i mikroangiopatii, a ostatnio zakończone badania kliniczne wykazały bezsporne korzyści ze ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego u chorych na nadciśnienie  tętnicze ze współistniejącą cukrzycą. 

 

Ważne miejsce w terapii skojarzonej nadciśnienia współistniejącego z cukrzycą typu 2 zajmuje połączenie zwłaszcza inhibitora ACE z diuretykiem tiazydopodobnym, optymalnie przy zastosowaniu preparatu złożonego.

Należy w tym miejscu pamiętać, że jednym z największych badań klinicznych z zastosowaniem preparatu złożonego było badanie Action in Diabetes and Vascular 
Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation, znane pod akronimem ADVANCE [12, 13]. 

Celem części badania ADVANCE – dotyczącej leczenia hipotensyjnego – było wykazanie, czy dołączenie do standardowego leczenia chorych na cukrzycę typu 2, niezależnie od wartości ciśnienia tętniczego i stosowanego leczenia, preparatu złożonego (peryndopryl z indapamidem) związane jest ze zmniejszeniem częstości występowania powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii. Główny punkt końcowy obejmował wpływ zastosowanego leczenia na częstość występowania powikłań o charakterze makroangiopatii (m.in. udar mózgu, zawał serca, zgony z powodu powikłań sercowo-naczyniowych) oraz mikroangiopatii (wpływ na rozwój nefropatii i retinopatii). Badaniem objęto łącznie 11 140 chorych (średni wiek 66 lat, 43% stanowiły kobiety). W toku trwającej średnio 4,3 roku obserwacji wykazano, że leczenie preparatem złożonym (peryndopryl z indapamidem) w porównaniu z placebo związane jest z istotnym zmniejszeniem częstości występowania poważnych powikłań o charakterze makroangiopatii i mikroangiopatii (główny punkt końcowy badania) o 9%. Dodanie do stosowanego już standardowego leczenia (leki hipotensyjne, hipoglikemizujące, hipolipemizujące i przeciwpłytkowe) preparatu złożonego (peryndopryl z indapamidem) związane było również z istotnym zmniejszeniem częstości zgonów z jakiejkolwiek przyczyny i zgonów z przyczyn sercowo naczyniowych o 14% i 18%. W grupie otrzymującej leczenie aktywne w porównaniu z grupą otrzymującą placebo obserwowano również zmniejszenie częstości: występowania wszystkich zdarzeń sercowych (o 14%), wszystkich zdarzeń związanych z nerkami (o 21%), rozwoju lub progresji nefropatii (o 18%, p = 0,055) i rozwoju mikroalbuminurii (o 21%) [12]. 

Bardzo interesująca jest przedłużona obserwacja badania ADVANCE – ADVANCE-ON, której celem było uzyskanie odpowiedzi na pytanie, czy korzyści z lepszej kontroli ciśnienia tętniczego utrzymują się w dłuższej obserwacji w momencie, gdy chorzy z obydwu grup − zarówno leczonej aktywnie (peryndopryl z indapamidem), jak i otrzymującej placebo w głównej części badania − leczeni są następnie w porównywalny sposób.

Przedłużonym okresem obserwacji objęto 8494 chorych, a mediana obserwacji wynosiła 5,9 roku. W toku przedłużonej części obserwacji stwierdzono istotnie mniejszą częstość występowania zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych (o 12%) u chorych stosujących w pierwszej części badania peryndopryl w połączeniu z indapamidem [14]. 

Poniżej podsumowano zasady leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą, oparte na zaleceniach Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT) z 2015 r. [3]:

  • Zaleca się rozpoczęcie farmakoterapii u pacjentów  z nadciśnieniem tętniczym 1., 2. i 3. stopnia.
  • U chorych na cukrzycę nierzadko stwierdza się nadciśnienie nocne, często zamaskowane.
  • Ciśnienie tętnicze należy mierzyć także w pozycji stojącej  w przypadku objawów wskazujących na hipotonię w czasie intensyfikacji terapii.
  • Docelowe BP u pacjentów z cukrzycą wynosi < 140/85 mm Hg.
  • Obecność białkomoczu nie zmienia wartości docelowego BP.
  • W cukrzycy preferowane są leki hamujące układ RAA  (inhibitory ACE i sartany) ze względu na silniejsze działanie nefroprotekcyjne.
  • Uzyskanie dobrej kontroli BP częściej wymaga skojarzonej terapii hipotensyjnej.
  • W terapii skojarzonej z lekiem hamującym układ RAA  zaleca się diuretyk tiazydowy (preferowany tiazydopodobny) oraz dihydropirydynowego antagonistę wapnia.
  • Niedawno ogłoszone wyniki badania ADVANCE-ON  po raz pierwszy pokazały, że terapia skojarzona lekiem  złożonym (peryndopryl + indapamid) może przynosić  korzyści długoterminowe (okres obserwacji: 10 lat).
  • Nie zaleca się jednoczesnego stosowania dwóch leków  hamujących układ RAA.
  • Zaleca się zastosowanie statyny.
  • Można rozważyć zastosowanie kwasu acetylosalicylowego.

 

Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych z chorobą wieńcową

Nadciśnienie tętnicze jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, niezależnie od wieku, płci i grupy etnicznej. Do 50. roku życia wysokość rozkurczowego ciśnienia tętniczego jest silniejszym predyktorem rozwoju choroby wieńcowej niż wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego, podczas gdy po 60. roku życia silniejszym predyktorem rozwoju choroby wieńcowej jest wysokość skurczowego ciśnienia tętniczego [15−18]. 

Wykazano, że ryzyko rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego ulega zmniejszeniu u chorych na nadciśnienie tętnicze w wyniku zastosowania skutecznej terapii hipotensyjnej. W badaniach klinicznych wykazano korzyści z zastosowania inhibitorów ACE wyrażające się zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z rozpoznaną chorobą układu sercowo-naczyniowego lub wysokim ryzykiem jej rozwoju z nadciśnieniem tętniczym lub bez nadciśnienia tętniczego [15−18]. 

Analizy badań klinicznych wskazują, że w profilaktyce pierwotnej powikłań nadciśnienia tętniczego, włączając rozwój choroby wieńcowej, obniżenie ciśnienia tętniczego jest ważniejsze niż to, która grupa leków hipotensyjnych zostanie zastosowana [15−18]. 

Na ogół konieczne jest też zastosowanie leczenia skojarzonego. Nie ma dowodów, by przy rozpoczynaniu leczenia nadciśnienia tętniczego preferować którąś grupę leków hipotensyjnych w odniesieniu do profilaktyki pierwotnej choroby wieńcową [15−18]. 

Z kolei w odniesieniu do profilaktyki wtórnej u chorych z chorobą niedokrwienną serca, przewlekłą chorobą nerek czy po przebytym udarze mózgu nie wszystkie grupy leków hipotensyjnych zapewniają optymalne lub porównywalne korzyści [15−18].

Wytyczne ESH/ESC z 2013 roku i PTNTz 2015 r. zaznaczają, że zarówno β-adrenolityki, jak i inhibitory ACE, a także ich skojarzenie mają ugruntowane miejsce w leczeniu nadciśnienia tętniczego współistniejącego z chorobą wieńcową, po przebytym zawale serca lub z niewydolnością serca [2, 3]. 

Przeprowadzono trzy badania, w których oceniono korzyści ze stosowania inhibitorów ACE u osób z chorobą wieńcową bez niewydolności serca lub upośledzenia funkcji skurczowej lewej komory: HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation; 80% chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego z wywiadem choroby wieńcowej), EUROPA (European Trial On Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable Coronary Artery Disease; chorzy z chorobą wieńcową) oraz PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition; chorzy ze stabilną chorobą wieńcową bez upośledzenia lub z nieznacznym upośledzeniem funkcji lewej komory, charakteryzujący się stosunkowo niewielkim ryzykiem sercowo-naczyniowym – porównywalnym z występującym w populacji osób bez choroby wieńcowej). W dwóch z nich (HOPE z zastosowaniem ramiprylu i EUROPA z zastosowaniem peryndoprylu) obejmujących chorych na chorobę wieńcową charakteryzujących się wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym wykazano korzyści z zastosowania inhibitorów ACE wyrażające się zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego [15−18]. 

Na szersze omówienie zasługuje badanie EUROPA, którym objęto ponad 12 000 chorych na chorobę wieńcową z nadciśnieniem tętniczym i bez niego. Oceniany w badaniu peryndopryl stosowany w dawce 8 mg zmniejszył łączne ryzyko wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawału serca niezakończonego zgonem oraz epizodów nagłego zatrzymania krążenia ze skutecznym postępowaniem reanimacyjnym o 20%. Stosowanie peryndoprylu wiązało się ponadto z 24-procentowym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia zawału serca oraz 39-procentowym zmniejszeniem liczby hospitalizacji z powodu niewydolności serca [19, 20].

Wyniki badań oceniających stopień  stosowania się do zaleceń u chorych przyjmujących tzw. politabletkę łączącą  leki oddziałujące na różne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, w porównaniu  ze stosowaniem tych leków w postaci  osobnych preparatów wskazują na wyższy odsetek chorych stosujących się do terapii  w przypadku stosowania politabletki [34].

 

W 2015 r. opublikowano analizę post hoc tego badania. Porównano częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych otrzymujących peryndopryl i beta-bloker i u chorych otrzymujących placebo i beta-bloker.

Wykazano zmniejszenie ryzyka występowania złożonego głównego punktu końcowego (o 24%), zakończonego i niezakończonego zgonem zawału serca (o 28%) i hospitalizacji z powodu niewydolności serca (o 45%). 

  ESH/ESC 2013 PTNT 2015
Choroba wieńcowa Wszystkie preparaty leków hipotensyjnych, z przyczyn objawowych preferuje się BB i AW – klasa I, poziom A

BB – I wyboru inhibitory ACE – I wyboru1

AW-dhp – II wyboru2 

AW-ndhp – II wyboru3 

ARB – II wyboru4

Choroba wieńcowa – ostry zespół wieńcowy  Nie wyodrębniono poza wskazaniem: β-adrenolityki – przebyty zawał serca klasa I, poziom A Nie wyodrębniono, poza wskazaniem – AA – II wyboru  u osób z chorobą wieńcową po zawale serca
 
Niewydolność serca Diuretyki, BB, ACE  i/lub AA – klasa I, poziom A; niewydolność serca  i zachowana EF – brak dowodów na korzyści z leczenia hipotensyjnego per se lub zastosowania którekolwiek z poszczególnych leków;  rozważyć leczenie objawowe  (np. zastój – diuretyk, szybki rytm serca – BB) – klasa IIa, poziom C

BB – I wyboru5 inhibitory ACE – I wyboru

ARB – II wyboru6 

DT – II wyboru

DP – II wyboru

AA – II wyboru niewydolność serca i zachowana EF – nie wyodrębniono

ACE – enzym konwertujący angiotensynę II; ARB – sartan; AA – antagonista aldosteronu; BB – beta-bloker; AW – antagonista wapnia;  DT – diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny; DP – diuretyk pętlowy; EF – frakcja wyrzutowa; LK – lewa komora 

 

Wyniki tej analizy wskazują na potencjalny korzystny wpływ stosowania omawianego skojarzenia w prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na chorobę wieńcową [19–20].

Skojarzenie β-adrenolityku z inhibitorem konwertazy angiotensyny w terapii nadciśnienia tętniczego

Wyniki dużego programu Pol-Fokus, którym objęto 12 375 chorych na nadciśnienie tętnicze pozostających pod opieką lekarzy rodzinnych i specjalistów (kardiolodzy i hipertensjolodzy), wskazują, że wśród chorych otrzymujących skojarzenie dwóch leków hipotensyjnych, najczęściej stosowanym połączeniem leków hipotensyjnych jest skojarzenie β-adrenolityku i leku hamującego układ RA − 35%. Wśród chorych stosujących trzy leki hipotensyjne β-adrenolityk i lek hamujący układ RA przyjmowało 63% chorych. U większości tych chorych (odpowiednio 73% i 68%) β-adrenolityk łączony był z inhibitorem ACE. 

Interesujące jest również, że w grupie chorych przyjmujących dwa i więcej leków hipotensyjnych, pacjenci, którzy otrzymywali β-adrenolityk, w 92% stosowali również lek hamujący układ RA. Tak więc można podsumować, że w leczeniu skojarzonym nadciśnienia tętniczego prawie zawsze β-adrenolityk stosowany jest z lekiem hamującym układ RA (w większości z inhibitorem ACE) [21, 22]. 

Należy również podkreślić, że skojarzenie β-adrenolityków z lekiem hamującym układ RA charakteryzuje się większą skutecznością hipotensyjną niż stosowanie poszczególnych leków osobno. W rodzimym badaniu Madeja i wsp., którym objęto chorych na nadciśnienie tętnicze, wykazano wyższą skuteczność hipotensyjną leczenia skojarzonego bisoprololem i peryndoprylem niż stosowanie tych leków w monoterapii [23]. Z kolei w innym, dużym badaniu NAC-MD-01, którym objęto 4161 chorych na nadciśnienie tętnicze, potwierdzono skuteczność hipotensyjną skojarzenia β-adrenolityku i leku hamującego układ RA w postaci preparatu złożonego. Należy podkreślić, że zarówno bisoprolol, jak i peryndopryl charakteryzują się 24-godzinną skutecznością hipotensyjną [24].

Jak już wspomniano, w ostatnich latach wprowadzono do stosowania klinicznego preparaty złożone wykorzystujące wszystkie możliwości połączeń, zwłaszcza dwulekowych, pomiędzy podstawowymi lekami hipotensyjnymi, a które stanowią podstawę współczesnej terapii nadciśnienia tętniczego. Na rynku farmaceutycznym pojawił się preparat złożony składający się z połączenia β-adrenolityku − bisoprololu − z inhibitorem ACE − perindoprylem, może stanowić interesującą opcję leczenia nadciśnienia tętniczego i być cennym uzupełnieniem terapii [25, 26].

Dostępność omawianego skojarzenia w postaci preparatu złożonego może się z kolei przyczynić do poprawy stopnia stosowania się do zaleceń, który w terapii nadciśnienia tętniczego wciąż jest niezadowalający. Wytyczne PTNT z 2015 r. podkreślają zalety stosowania preparatów złożonych [3]:
„W leczeniu skojarzonym warto wykorzystywać preparaty złożone, co pozwala na zwiększenie skuteczności leczenia, uproszczenie schematu leczenia i zwiększenie przestrzegania zaleceń terapeutycznych”.

Należy w tym miejscu przytoczyć wyniki retrospektywnej analizy Ho i wsp. obejmującej 15 767 pacjentów z chorobą wieńcową. Wykazano, że fakt niestosowania się do regularnego przyjmowania β-adrenolityku i/lub inhibitora ACE był niezależną przyczyną zwiększenia liczby powikłań i zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych. 

Z metaanalizy Naderi i wsp. wynika, że w tej grupie chorych w profilaktyce wtórnej do systematycznego stosowania β-adrenolityków i inhibitorów ACE stosuje się dwie trzecie chorych − nadal zatem ok. 30% nie przyjmuje regularnie przedstawicieli obydwu klas leków. Jedną z przyczyn odpowiedzialnych za nieregularne przyjmowanie leków u chorych na chorobę wieńcową jest złożony schemat leczenia − Castellano i wsp. podkreślają w swojej analizie miejsce i znaczenie stosowania preparatów złożonych w tej grupie chorych [27, 28]. 
Podsumowując, można wyrazić pogląd, że dostępność omawianego bisoprololu z peryndoprylem w postaci preparatu złożonego może w istotnym stopniu przyczynić do poprawy stopnia stosowania się do zaleceń, który w terapii nadciśnienia tętniczego wciąż jest niezadowalający.

Leczenie nadciśnienia tętniczego i współistniejących zaburzeń lipidowych 

Nadciśnienie tętnicze i zaburzenia lipidowe – jak leczyć skutecznie dwa ważne czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego 

Leczenie zaburzeń lipidowych

W wytycznych PTNT z 2015 r. przedstawiono zasady leczenia zaburzeń lipidowych, zaznaczając, że wyniki badań z zastosowaniem statyn w profilaktyce pierwotnej i wtórnej, w których znaczny odsetek badanej populacji stanowili chorzy z nadciśnieniem tętniczym, wskazują na optymalne zmniejszenie globalnego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych poprzez jednoczesne obniżenie ciśnienia tętniczego oraz stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoproteins − LDL) [3]. 
Ponadto zaznaczono, że:

  • u chorych z nadciśnieniem tętniczym i powikłaniami sercowo-naczyniowymi obligatoryjne zastosowanie statyny wynika z ogólnych wytycznych towarzystw kardiologicznych rekomendujących obniżenie stężenia cholesterolu frakcji LDL w surowicy poniżej 70 mg/dl;
  • ostatnie wyniki badań klinicznych z randomizacją, systematyczne przegląd...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy