Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

26 sierpnia 2019

NR 19 (Sierpień 2019)

Olmesartan – najsilniejszy sartan, który chroni przed wystąpieniem mikroalbuminurii
Olmesartan – the strongest sartan which protect from microalbuminuria

0 63

Antagoniści receptorów dla angiotensyny (angiotensin receptor blocker – ARB) stanowią podstawę farmakoterpii nadciśnienia tętniczego, zwłaszcza w grupie chorych ze współistniejącą cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, chorobą wieńcową czy też niewydolnością serca. Olmesartan, jeden z przedstawicieli ARB, wykazuje nie tylko silne działanie hipotensyjne, ale również działa przeciwzapalnie oraz przeciwmiażdżycowo, zmniejsza śródnaczyniowy opór nerkowy i zwiększa perfuzję nerkową. Stąd też lek ten może przyczyniać się do korzystnego długoterminowego działania na nerki, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą typu 2.

 

Angiotensin receptors blocers (ARBs) are the standard therapy of hypertension, especially in patients with diabetes, chronic kidney disease, coronary heart disease or heart failure. Olmesartan, one of the ARB, not only has a strong antihypertensive effect, but also has anti-inflammatory and anti-atherosclerotic effects, reduces intravascular renal resistance and increases renal perfusion. Hence, this drug may contribute to a beneficial long-term effect on the kidneys, especially in patients with type 2 diabetes.

Albuminuria


Albuminuria definiowana jest jako dobowe wydalanie albumin w moczu przekraczające 300 mg lub stężenie albumin powyżej 300 mg/l. Z kolei mikroalbuminurię rozpoznaje się, gdy stężenie albumin wynosi 20–300 mg/l lub gdy w dobowej zbiórce moczu wydalenie albumin wynosi 30–300 mg. Albuminuria ściśle wiąże się z postępującą chorobą nerek i tym samym większym ryzykiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego lub powikłań sercowo-naczyniowych. Co więcej, stanowi ona niezależny czynnik ryzyka zgonu oraz wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. 

Mechanizmy prowadzące do wystąpienia mikroalbuminurii są bardzo złożone. Wydaje się, że jednym z elementów odgrywających ważną rolę w patomechanizmie jest układ renina–angiotensyna–aldosteron (RAA). Leki blokujące układ RAA, w tym zarówno inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensin-converting enzyme – ACE-I), jak ARB, w istotny sposób przyczyniają się do redukcji mikroalbuminurii i związanych z nią powikłań, w porównaniu do innych leków hipotensyjnych. Co więcej, udowodniono, że efekt antyalbuminuryjny jest niezależny od leczenia hipotensyjnego.

Niemniej jednak, jak dotąd, bardzo niewiele badań klinicznych z użyciem ACE-I lub ARB było ukierunkowanych na ewentualny efekt protekcyjny w zakresie albuminurii, tudzież na jej wystąpienie. Ostatnie badania eksperymentalne ujawniły, że indukowana hiperglikemią oraz czynnikami wzrostu, takimi jak angiotensyna II, nadprodukcja rodników tlenowych (reactive oxygen species – ROS) może skutkować bezpośrednim oksydacyjnym uszkodzeniem tkanki nerkowej, a tym samym przyczyniać się do cukrzycowego uszkodzenia nerek, w tym m.in. do mikro-/albuminurii.

Wykazano również, że przewlekła blokada receptora dla angiotensyny (AT1) może zapobiegać naczyniowemu uszkodzeniu nerek u pacjentów z cukrzycą, nie tylko poprzez bezpośrednie działanie hemodynamiczne, ale także poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i/lub generacji wolnych rodników tlenowych.


Olmesartan


Medoksomil olmesartanu to jeden z przedstawicieli leków należących do grupy ARB, który zarówno w monoterapii, jak i w terapii kombinowanej wykazuje skuteczność w redukcji ciśnienia tętniczego podobną do wiodących przedstawicieli tej grupy leków, tj. losartan czy telmisartan. 

Biodostępność olmesartanu wynosi 28,6% i w dużym stopniu wiąże się z albuminą (> 99%). Maksymalne stężenie we krwi osiąga po ok. 2 godzinach, a czas jego połowiczego rozpadu wynosi 13 godzin. Olmesartan nie jest metabolizowany przez izoenzymy cytochromu P-450 ani nie wchodzi w interakcję z pożywieniem, warfaryną lub digoksyną. Wydalany jest w 40% przez nerki, a w 60% z żółcią. Optymalna dawka terapeutyczna olmesartanu to 20 mg raz dziennie (maksymalna 40 mg/dobę). Lek ten nie jest zalecany u chorych z zaburzeniami czynności wątroby, a maksymalna dawka u pacjentów z łagodną lub umiarkowaną dysfunkcją czynności nerek wynosi 20 mg raz na dobę. Lek nie jest zalecany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami funkcji nerek.

Medoksomil olmesartanu wykazuje wielokierunkowe działanie, w tym hipotensyjne, przeciwzapalne, antyoksydacyjne i przeciwmiażdżycowe.

W badaniu OLMEBEST (Efficacy and tolerability of olmesartan medoxomil in patients with mild to moderate essential hypertension) wykazano, że olmesartan stosowany raz dziennie w dawce 40 mg powoduje normalizację ciśnienia tętniczego u 47% chorych, a u ponad 60% chorych jest odpowiedź na zastosowane leczenie hipotensyjne. Z kolei połączenie olmesartanu z hydrochlorotiazydem (20 mg/12,5 mg) cechuje się jeszcze większą skutecznością w normalizacji ciśnienia tętniczego (prawie 59%) i wysokim odsetkiem chorych, którzy odpowiadają na taką terapię (71%). 

W porównaniu do innych ARB olmesartan wykazuje istotnie statystycznie większą redukcję rozkurczowego ciśnienia tętniczego (diastolic blood pressure – DBP) w porównaniu do valsartanu 80 mg i losartanu 50 mg 
(p < 0,0005) oraz irbesartanu 150 mg (p < 0,05). Z kolei podczas całodobowego ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM) średnia wartość ciśnienia tętniczego (skurczowego i rozkurczowego) była istotnie statycznie niższa w grupie chorych otrzymujących olmesartan 20 mg w porównaniu do tych, którzy otrzymywali valsartan 80 mg lub losartan 50 mg (p < 0,05). Co więcej, efekt ten utrzymywał się przez całą dobą. Posługując się prostym wskaźnikiem T/P, czyli obserwowanym po 24 godzinach od podania leku procentem jego maksymalnego efektu hipotensyjnego, można zauważyć, że najwyższy wskaźnik T/P wykazuje olmesartan (69%). Oznacza to, że im wyższy wskaźnik T/P, tym dłuższy czas działania leku i tym samym większa optymalizacja leczenia hipotensyjnego (tab. 1).

Badanie VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation), mające na celu ocenę długoterminowego stosowania valsartanu, wykazało istotne znaczenie wczesnego obniżenia ciśnienia tętniczego w celu redukcji częstości wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Zastosowanie olmesartanu powoduje wcześniejsze zmniejszenie ciśnienia tętniczego 
(w 4. tygodniu) niż losartan i valsartan, co wskazuje na wcześniejsze rozpoczęcie działania hipotensyjnego po jego zastosowaniu. Badania kliniczne z randomizacją z udziałem olmesartanu potwierdzają, że jego skuteczność była stale na najwyższym zakresie skuteczności badanych ARB, zarówno w badaniach kontrolowanych placebo, jak i w badaniach bezpośrednich.

W porównaniu do innych grup leków hipotensyjnych wykazano m.in. istotną statystycznie większą redukcję zarówno skurczowego, jak i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w grupie otrzymującej olmesartan 20 mg w stosunku do chorych otrzymujących amlodypię 5 mg (p < 0,01).

 

Tab. 1. Porównanie wskaźnika T/P pomiędzy wybranymi antagonistami receptora dla angiotensyny II

ARB T/P
olmesartan 20 mg 69%
irbesartan 150 mg 62%
losartan 50 mg 64%
valsartan 80 mg 55%


W badaniu z randomizacją OASYS porównano skuteczność leczenia olmesartanem (20 mg i 40 mg 1 × dziennie) z nitrendypiną (10 mg i 20 mg 2 × dziennie) w monoterapii oraz w terapii kombinowanej każdego z tych leków z hydrochlorotiazydem 12,5 mg. Wykazano, że u chorych w wieku podeszłym z izolowanym nadciśnieniem skurczowym (isolated systolic hypertension – ISH) olmesartan 20 mg stosowany raz dziennie jest tak samo skuteczny jak nitrendypina w dawce 20 mg dwa razy na dobę, przy istotnie niższym odsetku zgłaszanych działań niepożądanych (bólów głowy i obrzęków kończyn dolnych) w grupie leczonej olmesartanem. Medoksomil olmesartanu wykazuje wysokie powinowactwo i selektywność względem receptora AT1, co bezpośrednio wiąże się z silną i długotrwałą skutecznością działania w porównaniu z innymi ARB i innymi klasami leków.

Częstość występowania działań niepożądanych była podobna do placebo, a jedynym działaniem niepożądanym związanym z leczeniem olmesartanem, które występowało częściej w porównaniu do placebo, były zawroty głowy (2,5% vs 0,9%). Stąd też, nawet podczas długotrwałego stosowania leku, odsetek wycofania olmesartanu z terapii był bardzo niski. 

W badaniu EUTOPIA (European Trial on Olmesartan and Pravastatin in Inflammation and Atherosclerosis) porównano wpływ olmesartanu w monoterapii lub w połączeniu z prawastatyną na markery procesu zapalnego, w tym m.in. hs-CRP, IL-6, TNF-α, MCP-1. Badanie wykazało istotną redukcję biochemicznych markerów zapalenia naczyń u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy przyjmowali medoksomil olmesartanu już w ciągu pierwszych tygodni stosowania leku, co oprócz korzystnego działania hipotensyjnego przekładało się bezpośrednio na korzystne działanie sercowo-naczyniowe.

Wyniki badania z randomizacją VIOS (Vascular Improvement with Olmesartan Medixomil Study), mającego na celu porównanie wpływu olmesartanu (20–40 mg) i atenololu (50–100 mg) w aspekcie wpływu tych leków na przebudowę ściany naczyń, wskazują na istotną statystycznie redukcję ich remodelingu (redukcja wskaźnika „grubość ściany – światło naczynia”) w grupie chorych leczonych olmesartanem (p < 0,05). Co więcej, w kolejnym badaniu MORE (Multicenter Olmesartan Atherosclerosis Regression Evaluation) porównano wpływ olmesartanu i atenololu na grubość kompleksu intima-media (intima-media thickeness – ITM) tętnic szyjnych oraz objętość blaszki miażdżycowej po dwóch latach leczenia. Wyniki badania wskazały na istotną statystycznie redukcję objętości blaszki miażdżycowej u chorych otrzymujących olmesartan w porównaniu do chorych leczonych atenololem. 

Ponadto w porównaniu do amlodypiny olmesartan przyczynia się do większej dylatacji naczyń wieńcowych, przez co poprawia przepływ wieńcowy oraz istotnie redukuje opór naczyniowy. 

Niezależnie olmesartan wykazuje istotny, korzystny efekt metaboliczny, m.in. poprzez redukcję stężenia glukozy, HBA1c, wskaźnika HOMAR-IR, fibrynogenu oraz ult...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy