Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 września 2020

NR 23 (Sierpień 2020)

Niedokrwistość a niewydolność serca

0 361

Niedokrwistość definiowana jako stężenie hemoglobiny poniżej 13,0 g/dl u mężczyzn i 12,0 g/dl u kobiet [1] jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na całym świecie. Dotyka ponad 15% światowej populacji. Współistnieje w przypadku do 50% pacjentów z niewydolnością serca i jest związana z ciężkością choroby, gorszą jakością życia i zwiększoną śmiertelnością [2, 3]. W niniejszym artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat zespołu niedokrwistości i wykazano potencjalne korzyści wynikające z podejmowania leczenia niedokrwistości w niewydolności serca.

Niewydolność serca stanowi globalny problem zdrowotny nie tylko z powodu zwiększonej zachorowalności i śmiertelności, ale także ze względów społeczno-ekonomicznych. Obecnie w Europie pacjentów chorujących na niewydolność serca jest już ok. 15 mln, w Polsce – blisko milion, a zagrożonych rozwojem tej choroby jest ok. 12 mln Polaków [4]. Koszty bezpośrednie leczenia niewydolności serca ponoszone przez Narodowy Fundusz Zdrowia wyniosły 757 mln zł w 2014 r. i wzrosły do 900 mln zł w 2016 r. Natomiast całkowite koszty pośrednie niewydolności serca w Polsce autorzy raportu oszacowali na 3,6 mld zł w 2014 r. W 2015 r. wzrosły one do 3,9 mld zł. Najbardziej znaczącą kategorię kosztów pośrednich stanowiły przedwczesne zgony, które odpowiadały za 60–62% kosztów leczenia niewydolności serca [5].
Niedokrwistość definiowana według Światowej Organizacji Zdrowia jako stężenie hemoglobiny poniżej 13,0 g/dl u mężczyzn i 12,0 g/dl u kobiet jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na całym świecie. Dotyka ponad 15% światowej populacji i może istotnie wpływać na fizjologię układu sercowo-naczyniowego [1]. Żelazo odgrywa kluczową rolę w transporcie tlenu, nie tylko poprzez hematopoezę, ale także w metabolizmie mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych. Do niedawna niedobór żelaza był ignorowany, mimo że może przyczyniać się do zmniejszenia wydolności wysiłkowej, pogorszenia jakości życia i zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowych, niezależnie od obecności anemii [6–8]. Niedobór żelaza, najczęstsza przyczyna anemii, staje się coraz powszechniejszy u pacjentów z niewydolnością serca. Współistnieje w przypadku do 50% pacjentów z niewydolnością serca i jest związany z ciężkością choroby, gorszą jakością życia i zwiększoną śmiertelnością [2, 3]. 
W niniejszym artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat zespołu niedokrwistości i wykazano potencjalne korzyści wynikające z podejmowania leczenia niedokrwistości w niewydolności serca.

POLECAMY

Następstwa niedokrwistości 

Zmniejszenie objętości transportowej krwi w zespole niedokrwistości wywołuje wzrost częstości akcji i objętości wyrzutowej serca, co ma zapewnić wzrost pojemności minutowej serca i utrzymanie dostarczania tlenu do tkanek, co skutkuje wzrostem obciążenia serca [9–11]. Przewlekła niedokrwistość prowadzi również do zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego i spadku ciśnienia, kompensowanego aktywacją układów współczulnego, renina–angiotensyna–aldosteron, wazopresyny i endoteliny, z których wszystkie charakteryzują się bezpośrednią miokardiotoksycznością, a także retencji wody i sodu [12, 13].
Utrzymująca się niedokrwistość prowadzi do niekorzystnej przebudowy mięśnia sercowego, doprowadzając do jego zapalenia i przerostu, a także poszerzenia jam serca [14, 15]. W obliczu wszystkich wymienionych mechanizmów dochodzi do przeciążenia mięśnia sercowego, dysfunkcji skurczowo-rozkurczowej i rozwoju niewydolności serca.

Rokowanie

Częstość występowania niedokrwistości u chorych z niewydolnością serca waha się w zakresie 5–70% [1, 16–19] w zależności od użytej definicji niedokrwistości oraz charakterystyki klinicznej pacjentów włączonych do badania, a także wzrasta proporcjonalnie do wieku i nasilenia niewydolności serca [1, 20]. Udowodniono, że wraz z pogarszaniem się niewydolności serca średnie stężenie hemoglobiny obniża się z 13,7 g/dl w łagodnej postaci niewydolności serca (I klasa według NYHA) do 10,9 g/dl w ciężkiej postaci niewydolności serca (IV klasa według NYHA), a częstość obserwacji stężenia hemoglobiny poniżej 12 g/dl wzrasta w zaawansowanych stadiach niewydolności serca [21]. W ostatnio opublikowanych badaniach prowadzonych wśród pacjentów z niewydolnością serca wykazano, że niedobór żelaza jest silnym i niezależnym predykatorem śmiertelności w tej populacji pacjentów [2, 22, 23]. Felker i wsp. wykazali, że spadek stężenia hemoglobiny o 1 g/dl powoduje dwunastoprocentowy wzrost prawdopodobieństwa zgonu lub hospitalizacji w ciągu 60 dni [24].

Leczenie

W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono kilka randomizowanych, kontrolowanych badań w celu oceny efektów terapii żelazem u pacjentów z niewydolnością serca. Wnioski wyciągnięte z tych badań nie są jednak spójne. W żadnym z badań nie uzyskano przekonujących wyników dotyczących poprawy przeżywalności pacjentów z niedokrwistością i towarzyszącą niewydolnością serca, natomiast istnieją dowody na korzyści z normalizacji stężenia hemoglobiny u pacjentów z niewydolnością serca w kontekście zwiększenia wydolności wysiłkowej dzięki wzrostowi podaży tlenu, a także skrócenia hospitalizacji, poprawy wskaźników wydolności serca według klasyfikacji NYHA, poprawy jakości życia i obniżenia poziomów NT-proBNP i CRP w surowicy [1, 12].

Doustna suplementacja żelaza 

Większość wytycznych klinicznych dotyczących postępowania w przypadku anemii z niedoboru żelaza zaleca doustną suplementację żelaza w celu przywrócenia jego odpowiedniego poziomu [1, 25]. Pomimo doniesień wskazujących, że doustna terapia żelaza poprawia wydolność funkcjonalną u pacjentów z niewydolnością serca [13],
w badaniu IRONOUT-HF, najliczniejszym badaniu badającym skutki i bezpieczeństwo doustnej suplementacji kompleksu polisacharydowego żelaza u pacjentów z niewydolnością serca, nie stwierdzono istotnej poprawy wydolności serca wskutek terapii wysokimi dawkami żelaza [26]. 
Istnieje kilka przyczyn niepowodzenia doustnej suplementacji żelaza w celu poprawy tolerancji wysiłku u pacjentów z niewydolnością serca w powyższym badaniu. Wchłanianie żelaza z preparatów doustnych jest ogólnie słabe, a ponadto do 60% pacjentów po ich podaniu doświadcza żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych, co ogranicza ich stosowanie w codziennej praktyce klinicznej [27]. Wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego może być ograniczane przez liczne pokarmy (o mniej więcej 40%) i leki oraz obrzęk błony śluzowej jelit spowodowany ogólnoustrojowym zastojem żylnym u pacjentów z niewydolnością serca [28]. 

Proteinianobursztynian żelaza

W ostatnich latach opracowano różne doustne formy żelaza w celu przezwyciężania wspomnianych ograniczeń związanych ze stosowaniem tradycyjnych soli żelaza. Wśród nich znajduje się proteinianobursztynian żelaza, który jest wysoce rozpuszczalnym kompleksem żelaza związanym z sukcynylowanymi białkami. Godną uwagi cechą charakterystyczną proteinianobursztynianu żelaza jest to, że cały kompleks wytrąca się w kwaśnym pH (<4), dzięki czemu żelazo przechodzi przez żołądek wewnątrz osłony białkowej i tym samym nie dochodzi do jego bezpośredniego kontaktu z błoną śluzową żołądka. Kompleks rozpuszcza się w dwunastnicy, gdzie matryca białkowa jest łatwo trawiona, a żelazo ulega wchłonięciu. Ta droga przyswajania redukuje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, typowo związane z suplementacją żelaza. 
Proteinianobursztynian żelaza zawiera kwas bursztynowy będący kwasem organicznym, dzięki czemu wchłanianie żelaza jest o 20–30% lepsze. Co ważne, w przeciwieństwie do innych preparatów zawierających żelazo proteinianobursztynian żelaza jest dobrze przyswajalny zarówno na czczo, jak i po posiłkach [25], co może potencjalnie poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich. Pomimo krótszego średniego czasu leczenia (49 dni) w porównaniu do siarczanu żelazawego (58 dni) obserwuje się wyższą skuteczność dla proteinianobursztynianu żelaza (średni wzrost poziomu ferrytyny o 53% vs. 32%). 
W ostatnio opublikowanym przeglądzie systematycznym, w którym zebrano dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania proteinianobursztynianu żelaza z ponad 30 lat doświadczeń klinicznych, wykazano, że leczenie proteinianobursztynianem żelaza wiązało się z trzykrotnie niższym wskaźnikiem zdarzeń niepożądanych niż w przypadku innych preparatów żelaza (co oceniano w grupie 6187 pacjentów) [29]. 
Podsumowując, proteinianobursztynian żelaza wydaje się optymalną metodą leczenia niedoborów żelaza i anemii ze względu na wyższą skuteczność i lepszą tolerancję.

Dożylna podaż żelaza

Dożylna podaż żelaza stanowi skuteczną alternatywę dla leczenia doustnego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dożylna suplementacja kompleksu karboksymaltozy żelazowej powinna być rozważana u pacjentów objawowych (stężenie ferrytyny w surowicy <100 μg/l lub stężenie ferrytyny 100–299 μg/l oraz nasycenie transferyny <20%) w celu złagodzenia objawów niewydolności serca i poprawy zdolności wysiłkowej i jakości życia (klasa II, poziom A) [1].
Leczenie dożylne preparatami żelaza pozwala uniknąć problemów związanych z biodostępnością żelaza podawanego doustnie w chorobach przewlekłych oraz ogranicza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z doustnym stosowaniem preparatów. 
W badaniach takich jak FAIR-HF [30], CONFIRM-HF [31] oraz EFFECT-HF [32] leczenie dożylne kompleksem karboksymaltozy żelazowej u pacjentów z niewydolnością serca wiązało się ze znaczną poprawą wydolności, objawów klinicznych i jakości życia. Jednak nawet leczenie dożylne nie wiązało się ze zmniejszaniem śmiertelności w tej populacji pacjentów [12].

Podsumowanie

Suplementacja preparatami żelaza może zmniejszyć odsetek hospitalizacji, poprawić jakość życia, zwiększyć wydolność fizyczną u pacjentów z niewydolnością serca i stwierdzoną niedokrwistością. Doustna suplementacja żelaza to powszechna i tania forma leczenia niedoborów żelaza, a coraz to nowsze doustne preparaty żelaza, w tym proteinianobursztynian żelaza, wydają się optymalną metodą leczenia anemii ze względu na wysoką skuteczność i lepszą tolerancję.


Piśmiennictwo

  1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016; 18 (8): 891–975.
  2. Klip I.T., Comin-Colet J., Voors A.A. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J 2013; 165 (4): 575–582 e3.
  3. Jankowska E.A., Rozentryt P., Witkowska A. et al. Iron deficiency predicts impaired exercise capacity in patients with systolic chronic heart failure. J Card Fail 2011; 17 (11): 899–906.
  4. https://www.mp.pl/pacjent/choroby-ukladu-krazenia/aktualnosci/194 554 c-z-e-n-s.
  5. Gierczyński J., Wróblewski T., Gilewski M. Raport Warsaw Enterprise Institute: Priorytety zdrowotne w kontekście demograficznego i gospodarczego rozwoju Polski. Wnioski i rekomendacje na przykładzie niewydolności serca. Warszawa, maj 2018.
  6. Okonko D.O., Anker S.D. Anemia in chronic heart failure: pathogenetic mechanisms. J Card Fail 2004; 10 (1 Suppl): S5–9.
  7. Cohen-Solal A., Damy T., Terbah M. et al. High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2014; 16 (9): 984–991.
  8. Comin-Colet J., Enjuanes C., Gonzalez G. et al. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. Eur J Heart Fail 2013; 15 (10): 1164–1172.
  9. Akhter M.W., Aronson D., Bitar F. et al. Effect of elevated admission serum creatinine and its worsening on outcome in hospitalized patients with decompensated heart failure. Am J Cardiol 2004; 94 (7): 957–960.
  10. Tanner H., Moschovitis G., Kuster G.M. et al. The prevalence of anemia in chronic heart failure. Int J Cardiol 2002; 86 (1): 115–121.
  11. Varat M.A., Adolph R.J., Fowler N.O. Cardiovascular effects of anemia. Am Heart J 1972; 83 (3): 415–426.
  12. Zhang S., Zhang F., Du M. et al. Efficacy and safety of iron supplementation in patients with heart failure and iron deficiency: a meta-analysis. Br J Nutr 2019; 121 (8): 841–848.
  13. Zhou X., Xu W., Xu Y. et al. Iron Supplementation Improves Cardiovascular Outcomes in Patients with Heart Failure. Am J Med 2019; 132 (8): 955–963.
  14. Anand I.S., Gupta P. Anemia and Iron Deficiency in Heart Failure: Current Concepts and Emerging Therapies. Circulation 2018; 138 (1): 80–98.
  15. Anand I.S., Rector T.S. Pathogenesis of anemia in heart failure. Circ Heart Fail 2014; 7 (5): 699–700.
  16. Anand I.S. Anemia and chronic heart failure implications and treatment options. J Am Coll Cardiol 2008; 52 (7): 501–511.
  17. Mentz R.J., Greene S.J., Ambrosy A.P. et al. Clinical profile and prognostic value of anemia at the time of admission and discharge among patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction: findings from the EVEREST trial. Circ Heart Fail 2014; 7 (3): 401–408.
  18. Young J.B., Abraham W.T., Albert N.M. et al. Relation of low hemoglobin and anemia to morbidity and mortality in patients hospitalized with heart failure (insight from the OPTIMIZE-HF registry). Am J Cardiol 2008; 101 (2): 223–230.
  19. Kajimoto K., Sato N., Takano T., investigators of the Acute Decompensated Heart Failure Syndromes registry. Association between anemia, clinical features and outcome in patients hospitalized for acute heart failure syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2015; 4 (6): 568–576.
  20. Jankowska E.A., Kasztura M., Sokolski M. et al. Iron deficiency defined as depleted iron stores accompanied by unmet cellular iron requirements identifies patients at the highest risk of death after an episode of acute heart failure. Eur Heart J 2014; 35 (36): 2468–2476.
  21. Felker G.M., Adams K.F. Jr., Gattis W.A. et al. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 44 (5): 959–966.
  22. Al-Ahmad A., Rand W.M., Manjunath G. et al. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001; 38 (4): 955–962.
  23. Okonko D.O., Mandal A.K., Missouris C.G. et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relation to anemia, exercise capacity, and survival. J Am Coll Cardiol 2011; 58 (12): 1241–1251.
  24. Felker G.M., Gattis W.A., Leimberger J.D. et al. Usefulness of anemia as a predictor of death and rehospitalization in patients with decompensated heart failure. Am J Cardiol 2003; 92 (5): 625–628.
  25. Freeman TL STTtNIiSC-FIPJdf.
  26. Lewis G.D., Semigran M.J., Givertz M.M. et al. Oral Iron Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Design and Rationale for Oral Iron Repletion Effects on Oxygen Uptake in Heart Failure. Circ Heart Fail 2016; 9 (5): e000345.
  27. Anker S.D. vHSIDaAiHFC, 26-35.
  28. Sandek A., Bjarnason I., Volk H.D. et al. Studies on bacterial endotoxin and intestinal absorption function in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol 2012; 157 (1): 80–85.
  29. Francés A.M., Martínez-Bujanda J.L. Efficacy and tolerability of oral iron protein succinylate: a systematic review of three decades of research. Curr Med Res Opin 2020 Apr; 36 (4): 613–623.
  30. Anker S.D., Comin Colet J., Filippatos G. et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009; 361 (25): 2436–2448.
  31. Ponikowski P., van Veldhuisen D.J., Comin-Colet J. et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiencydagger. Eur Heart J 2015; 36 (11): 657–668.
  32. van Veldhuisen D.J., Ponikowski P., van der Meer P. et al. Effect of Ferric Carboxymaltose on Exercise Capacity in Patients With Chronic Heart Failure and Iron Deficiency. Circulation 2017; 136 (15): 1374–1383.

Przypisy