Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 września 2020

NR 23 (Sierpień 2020)

Niedokrwistość a niewydolność serca

63

Niedokrwistość definiowana jako stężenie hemoglobiny poniżej 13,0 g/dl u mężczyzn i 12,0 g/dl u kobiet [1] jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na całym świecie. Dotyka ponad 15% światowej populacji. Współistnieje w przypadku do 50% pacjentów z niewydolnością serca i jest związana z ciężkością choroby, gorszą jakością życia i zwiększoną śmiertelnością [2, 3]. W niniejszym artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat zespołu niedokrwistości i wykazano potencjalne korzyści wynikające z podejmowania leczenia niedokrwistości w niewydolności serca.

Niewydolność serca stanowi globalny problem zdrowotny nie tylko z powodu zwiększonej zachorowalności i śmiertelności, ale także ze względów społeczno-ekonomicznych. Obecnie w Europie pacjentów chorujących na niewydolność serca jest już ok. 15 mln, w Polsce – blisko milion, a zagrożonych rozwojem tej choroby jest ok. 12 mln Polaków [4]. Koszty bezpośrednie leczenia niewydolności serca ponoszone przez Narodowy Fundusz Zdrowia wyniosły 757 mln zł w 2014 r. i wzrosły do 900 mln zł w 2016 r. Natomiast całkowite koszty pośrednie niewydolności serca w Polsce autorzy raportu oszacowali na 3,6 mld zł w 2014 r. W 2015 r. wzrosły one do 3,9 mld zł. Najbardziej znaczącą kategorię kosztów pośrednich stanowiły przedwczesne zgony, które odpowiadały za 60–62% kosztów leczenia niewydolności serca [5].
Niedokrwistość definiowana według Światowej Organizacji Zdrowia jako stężenie hemoglobiny poniżej 13,0 g/dl u mężczyzn i 12,0 g/dl u kobiet jest najczęstszym niedoborem żywieniowym na całym świecie. Dotyka ponad 15% światowej populacji i może istotnie wpływać na fizjologię układu sercowo-naczyniowego [1]. Żelazo odgrywa kluczową rolę w transporcie tlenu, nie tylko poprzez hematopoezę, ale także w metabolizmie mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych. Do niedawna niedobór żelaza był ignorowany, mimo że może przyczyniać się do zmniejszenia wydolności wysiłkowej, pogorszenia jakości życia i zwiększonej śmiertelności z przyczyn sercowych, niezależnie od obecności anemii [6–8]. Niedobór żelaza, najczęstsza przyczyna anemii, staje się coraz powszechniejszy u pacjentów z niewydolnością serca. Współistnieje w przypadku do 50% pacjentów z niewydolnością serca i jest związany z ciężkością choroby, gorszą jakością życia i zwiększoną śmiertelnością [2, 3]. 
W niniejszym artykule przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat zespołu niedokrwistości i wykazano potencjalne korzyści wynikające z podejmowania leczenia niedokrwistości w niewydolności serca.

POLECAMY

Następstwa niedokrwistości 

Zmniejszenie objętości transportowej krwi w zespole niedokrwistości wywołuje wzrost częstości akcji i objętości wyrzutowej serca, co ma zapewnić wzrost pojemności minutowej serca i utrzymanie dostarczania tlenu do tkanek, co skutkuje wzrostem obciążenia serca [9–11]. Przewlekła niedokrwistość prowadzi również do zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego i spadku ciśnienia, kompensowanego aktywacją układów współczulnego, renina–angiotensyna–aldosteron, wazopresyny i endoteliny, z których wszystkie charakteryzują się bezpośrednią miokardiotoksycznością, a także retencji wody i sodu [12, 13].
Utrzymująca się niedokrwistość prowadzi do niekorzystnej przebudowy mięśnia sercowego, doprowadzając do jego zapalenia i przerostu, a także poszerzenia jam serca [14, 15]. W obliczu wszystkich wymienionych mechanizmów dochodzi do przeciążenia mięśnia sercowego, dysfunkcji skurczowo-rozkurczowej i rozwoju niewydolności serca.

Rokowanie

Częstość występowania niedokrwistości u chorych z niewydolnością serca waha się w zakresie 5–70% [1, 16–19] w zależności od użytej definicji niedokrwistości oraz charakterystyki klinicznej pacjentów włączonych do badania, a także wzrasta proporcjonalnie do wieku i nasilenia niewydolności serca [1, 20]. Udowodniono, że wraz z pogarszaniem się niewydolności serca średnie stężenie hemoglobiny obniża się z 13,7 g/dl w łagodnej postaci niewydolności serca (I klasa według NYHA) do 10,9 g/dl w ciężkiej postaci niewydolności serca (IV klasa według NYHA), a częstość obserwacji stężenia hemoglobiny poniżej 12 g/dl wzrasta w zaawansowanych stadiach niewydolności serca [21]. W ostatnio opublikowanych badaniach prowadzonych wśród pacjentów z niewydolnością serca wykazano, że niedobór żelaza jest silnym i niezależnym predykatorem śmiertelności w tej populacji pacjentów [2, 22, 23]. Felker i wsp. wykazali, że spadek stężenia hemoglobiny o 1 g/dl powoduje dwunastoprocentowy wzrost prawdopodobieństwa zgonu lub hospitalizacji w ciągu 60 dni [24].

Leczenie

W ciągu ostatniej dekady przeprowadzono kilka randomizowanych, kontrolowanych badań w celu oceny efektów terapii żelazem u pacjentów z niewydolnością serca. Wnioski wyciągnięte z tych badań nie są jednak spójne. W żadnym z badań nie uzyskano przekonujących wyników dotyczących poprawy przeżywalności pacjentów z niedokrwistością i towarzyszącą niewydolnością serca, natomiast istnieją dowody na korzyści z normalizacji stężenia hemoglobiny u pacjentów z niewydolnością serca w kontekście zwiększenia wydolności wysiłkowej dzięki wzrostowi podaży tlenu, a także skrócenia hospitalizacji, poprawy wskaźników wydolności serca według klasyfikacji NYHA, poprawy jakości życia i obniżenia poziomów NT-proBNP i CRP w surowicy [1, 12].

Doustna suplementacja żelaza 

Większość wytycznych klinicznych dotyczących postępowania w przypadku anemii z niedoboru żelaza zaleca doustną suplementację żelaza w celu przywrócenia jego odpowiedniego poziomu [1, 25]. Pomimo doniesień wskazujących, że doustna terapia żelaza poprawia wydolność funkcjonalną u pacjentów z niewydolnością serca [13],
w badaniu IRONOUT-HF, najliczniejszym badaniu badającym skutki i bezpieczeństwo doustnej suplementacji kompleksu polisacharydowego żelaza u pacjentów z niewydolnością serca, nie stwierdzono istotnej poprawy wydolności serca wskutek terapii wysokimi dawkami żelaza [26]. 
Istnieje kilka przyczyn niepowodzenia doustnej suplementacji żelaza w celu poprawy tolerancji wysiłku u pacjentów z niewydolnością serca w powyższym badaniu. Wchłanianie żelaza z preparatów doustnych jest ogólnie słabe, a ponadto do 60% pacjentów po ich podaniu doświadcza żołądkowo-jelitowych skutków ubocznych, co ogranicza ich stosowanie w codziennej praktyce klinicznej [27]. Wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego może być ograniczane przez liczne pokarmy (o mniej więcej 40%) i leki oraz obrzęk błony śluzowej jelit spowodowany ogólnoustrojowym zastojem żylnym u pacjentów z niewydolnością serca [28]. 

Proteinianobursztynian żelaza

W ostatnich latach opracowano różne doustne formy żelaza w celu przezwyciężania wspomnianych ograniczeń związanych ze stosowaniem tradycyjnych soli żelaza. Wśród nich znajduje się proteinianobursztynian żelaza, który jest wysoce rozpuszczalnym kompleksem żelaza związanym z sukcynylowanymi białkami. Godną uwagi cechą charakterystyczną proteinianobursztynianu żelaza jest to, że cały kompleks wytrąca się w kwaśnym pH (<4), dzięki czemu żelazo przechodzi przez żołądek wewnątrz osłony białkowej i tym samym nie dochodzi do jego bezpośredniego kontaktu z błoną śluzową żołądka. Kompleks rozpuszcza się w dwunastnicy, gdzie matryca białkowa jest łatwo trawiona, a żelazo ulega wchłonięciu. Ta droga przyswajania redukuje działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego, typowo związane z suplementacją żelaza. 
Proteinianobursztynian żelaza zawiera kwas bursztynowy będący kwasem organicznym, dzięki czemu wchłanianie żelaza jest o 20–30% lepsze. Co ważne, w przeciwieństwie do innych preparatów zawierających żelazo proteinianobursztynian żelaza jest dobrze przyswajalny zarówno na czczo, jak i po posiłkach [25], co może potencjalnie poprawić przestrzeganie zaleceń lekarskich. Pomimo krótszego średniego czasu leczenia (49 dni) w porównaniu do siarczanu żelazawego (58 dni) obserwuje się wyższą skuteczność dla proteinianobursztynianu żelaza (średni wzrost poziomu ferrytyny o 53% vs. 32%). 
W ostatnio opublikowanym przeglądzie systematycznym, w którym zebrano dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania proteinianobursztynianu żelaza z ponad 30 lat doświadczeń klinicznych, wykazano, że leczenie proteinianobursztynianem żelaza wiązało się z trzykrotnie niższym wskaźnikiem zdarzeń niepożądanych niż w przypadku innych preparatów żelaza (co oceniano w grupie 6187 pacjentów) [29]. 
Podsumowując, proteinianobursztynian żelaza wydaje się optymalną metodą leczenia niedoborów żelaza i anemii ze względu na wyższą skuteczność i lepszą tolerancję.

Dożylna podaż żelaza

Dożylna podaż żelaza stanowi skuteczną alternatywę dla leczenia doustnego. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, dożylna suplementacja kompleksu karboksymaltozy żelazowej powinna być rozważana u pacjentów objawowych (stężenie ferrytyny w surowicy <100 μg/l lub stężenie ferrytyny 100–299 μg/l oraz nasycenie transferyny <20%) w celu złagodzenia objawów niewydolności serca i poprawy zdolności wysiłkowej i jakości życia (klasa II, poziom A) [1].
Leczenie dożylne preparatami żelaza pozwala uniknąć problemów związanych z biodostępnością żelaza podawanego doustnie w chorobach przewlekłych oraz ogranicza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z doustnym stosowaniem preparatów. 
W badaniach takich jak FAIR-HF [30], CONFIRM-HF [31] oraz EFFECT-HF [32] leczenie dożylne kompleksem karboksymaltozy żelazowej u pacjentów z niewydolnością serca wiązało się ze znaczną poprawą wydolności, objawów klinicznych i jakości życia. Jednak nawet leczenie dożylne nie wiązało się ze zmniejszaniem śmiertelności w tej populacji pacjentów [12].

Podsumowanie

Suplementacja preparatami żelaza może zmniejszyć odsetek hospitalizacji, poprawić jakość życia, zwiększyć wydolność fizyczną u pacjentów z niewydolnością serca i stwierdzoną niedokrwistością. Doustna suplementacja żelaza to powszechna i tania forma leczenia niedoborów żelaza, a coraz to nowsze doustne preparaty żelaza, w tym proteinianobursztynian żelaza, wydają się optymalną metodą leczenia anemii ze względu na wysoką skuteczność i lepszą tolerancję.


Piśmiennictwo

  1. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European S...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy