Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

2 czerwca 2022

NR 30 (Czerwiec 2022)

Migotanie przedsionków – prewencja udaru. Co nowego?

0 98

Novels in stroke prevention among patients with atrial fibrillation

Migotanie przedsionków jest najbardziej rozpowszechnioną arytmią serca na świecie, której częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem, występując nawet u 25% osób w wieku podeszłym. Arytmia ta, powodując ponad 5-krotny wzrost ryzyka rozwoju udaru mózgu, stanowi priorytetowe wyzwanie ochrony zdrowia. Pomimo postępu w diagnostyce i leczeniu udarów mózgu, etiologia 1/3 z tych zdarzeń pozostaje niejasna. Przyczyna leży najpewniej w asymptomatycznej formie migotania przedsionków. Prawdopodobieństwo wykrycia tej arytmii rośnie wraz z długością monitorowania, co podkreśla konieczność aktywnego szukania migotania przedsionków u osób z grup ryzyka, preferencyjnie z wykorzystaniem nieinwazyjnych metod do długotrwałego monitorowania akcji serca. Zgodnie z najnowszą odsłoną europejskich zaleceń, implementacja „ścieżki ABC” w codziennej praktyce klinicznej, stanowiącej anglojęzyczny akronim antykoagulacji, lepszej kontroli objawów choroby oraz diagnostyki i leczenia chorób towarzyszących, ułatwia zintegrowaną, holistyczną opiekę nad pacjentem z migotaniem przedsionków. Obok kontroli częstości rytmu komór serca, podstawą leczenia migotania przedsionków jest antykoagulacja z wyraźną rekomendacją stosowania u większości pacjentów leków z grupy doustnych antykoagulantów (NOAC). 

POLECAMY

Atrial fibrillation is the most common cardiac arrhythmia worldwide, and its prevalence increases along with age, reaching up to 25% of the elderly population. This arrhythmia is associated with an over 5-fold increase in stroke risk, constituting a healthcare priority of utmost importance. Despite substantial improvement in stroke diagnosis and therapy, the aetiology of 1/3 of these adverse events remains unclear. The reason might lie in the asymptomatic form of atrial fibrillation. The likelihood of arrhythmia detection rises along with the monitoring timespan. These emphasize the necessity of actively searching for atrial fibrillation, preferably taking advantage of non-invasive ECG monitoring devices. In line with the recent European guidelines, the implementation of the „ABC pathway”, which stands for Anticoagulation, Better Symptom Control and Cardiovascular and other comorbidities optimization, facilitates comprehensive and holistic patients care in everyday clinical practice. Additionally, to rhythm control, anticoagulation is the cornerstone of atrial fibrillation treatment, mainly with the use of oral anticoagulants (NOAC).
 

SŁOWA KLUCZOWE: Keywords:
  • migotanie przedsionków
  • udar
  • prewencja
  • atrial fibrillation
  • stroke
  • prevention

 

Schorzenia sercowo-naczyniowe, pomimo ogromnego postępu w zakresie diagnostyki i terapii, są główną przyczyną hospitalizacji i zgonów w Europie i na świecie. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia ponad 45% populacji umiera w wyniku chorób układu krążenia. Migotanie przedsionków jest najczęściej spotykaną arytmią serca w praktyce klinicznej [1incidence, and morbidity and mortality related to AF (DisModMR software, 2atrial fibrillation (AF, 3]. W ostatnim dziesięcioleciu choroba ta stała się jednym z priorytetowych wyzwań ochrony zdrowia. Migotanie przedsionków powoduje istotne pogorszenie jakości życia poprzez ponad 5-krotny wzrost ryzyka wystąpienia udaru mózgu, ale także epizodów zakrzepowo-zatorowych, niewydolności serca czy demencji [4, 5, 6]. Częstość występowania migotania przedsionków rośnie z każdym rokiem, między innymi z powodu starzenia się populacji oraz nabywania wraz z wiekiem licznych chorób towarzyszących. Publikowane w przeszłości dane wskazywały na rozpowszechnienie tej choroby u około 1–3% populacji ogólnej, natomiast aktualnie odsetek ten oscyluje nawet w okolicy 20% wśród osób w wieku powyżej 65. roku życia [7, 8, 9].

 

W 2010 roku przekładało się to na około 33 miliony chorych na świecie oraz 8,8 miliona w krajach Unii Europejskiej, z prognozą na ponad dwukrotny wzrost tej liczby, nawet do 18 milionów przypadków w Europie do roku 2060 [1, 3]. Ponadto ryzyko występowania migotania przedsionków rośnie wykładniczo wraz z wiekiem, występując nawet u jednego na czterech pacjentów w wieku podeszłym [3]. Mimo to wydaje się, że dane te są wysoce niedoszacowane z uwagi na częste występowanie schorzenia w postaci asymptomatycznej, niemej. 

Udar mózgu jest wiodącą przyczyną zgonów oraz niepełnosprawności na świecie [10, 11]. Czynniki ryzyka wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, migotanie przedsionków czy cukrzyca, zostały już szeroko udowodnione. W świetle tych doniesień naukowych podjęto liczne wysiłki globalnej polityki zdrowotnej w kwestii prewencji oraz leczenia udaru mózgu, opracowując strategie postępowania zapewniające istotną redukcję ryzyka występowania tego schorzenia. Działania te powodują również zmniejszenie obciążenia społeczno-ekonomicznego leczeniem oraz opieką nad osobami po udarze. Jednakże pomimo ciągłego postępu zarówno w zakresie prewencji, diagnostyki, jak i leczenia chorób predestynujących do wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego, nawet w około 30% przypadków etiologia udaru pozostaje niejasna [12]. Znamienny odsetek tych zdarzeń może być poprzedzony występowaniem wspomnianego już asymptomatycznego, niemego migotania przedsionków. Zgodnie z najnowszymi badaniami w polskiej populacji osób w wieku 65 lat i więcej nawet 5% pacjentów nie odczuwa objawów tej arytmii [9]. Co więcej, niejasny pozostaje minimalny czas trwania migotania przedsionków, który powinien być uznawany za klinicznie istotny w kontekście wzrostu ryzyka wystąpienia udaru mózgu. Aktualne wytyczne zarówno Europejskiego, jak i Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego zalecają 30-sekundowy próg rozpoznawania migotania przedsionków. Diagnoza może zostać postawiona na podstawie zarówno standardowego 12-odprowadzeniowego, jak i 1-odprowadzniowego zapisu EKG. Zalecenia podkreślają jednocześnie większe obciążenie u chorych z niewielką liczbą dłuższych epizodów w porównaniu do osób z licznymi krótkimi wstawkami arytmii [13]. Z drugiej jednak strony istnieją liczne doniesienia sugerujące istotną rolę przedwczesnych depolaryzacji przedsionkowych lub epizodów szybkiego rytmu przedsionkowego, tzw. AHRE – Atrial High Rate Episodes, wykrywanych przez sercowe elektroniczne urządzenia wszczepialne [14, 15]. Zaburzenia te, do niedawna uważane za łagodne, mogą istotnie zwiększać ryzyko wystąpienia zdarzenia niedokrwiennego. Metaanaliza oparta na jedenastu badaniach wskazała, że te arytmie przedsionkowe, określane mianem subklinicznego migotania przedsionków, były związane z istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia udaru ośrodkowego układu nerwowego, cechującego się dodatkowo większą śmiertelnością [16]. Biorąc pod uwagę wyniki badań, zgodnie z opinią ekspertów nadmierna liczba przedwczesnych depolaryzacji przedsionkowych, definiowana jako > 200 epizodów w przeciągu 24-godzin, stanowi niezależny czynnik ryzyka wystąpienia kryptogennego udaru.

Diagnostyka

Pomimo bezapelacyjnego związku migotania przedsionków ze zdecydowanym wzrostem ryzyka wystąpienia udaru wybór optymalnej metody diagnostycznej w dalszym ciągu pozostaje trudny i dyskusyjny. Tradycyjne metody opierające się na całodobowym monitorowaniu EKG charakteryzują się niskim wskaźnikiem wykrywalności. Co prawda, wydłużenie tego czasu do 72 godzin lub maksymalnie nawet 7 dni poprawia ten stan, lecz jest obarczone pogorszeniem komfortu pacjenta między innymi z uwagi na złą tolerancję elektrod powodujących podrażnienie skóry. Pamiętając, że prawdopodobieństwo wykrycia tej arytmii rośnie wraz z długością monitorowania, rozwiązanie powyższego problemu może stanowić nieinwazyjne, długoterminowe monitorowanie akcji serca pacjentów z grup ryzyka. Aktualnie obserwujemy popularyzację technik oraz urządzeń do długotrwałego, nieinwazyjnego monitorowania chorych [17, 18, 19, 20]. W badaniu epidemiologicznym Non-invasive Monitoring for Early Detection of Atrial Fibrillation (NOMED-AF) badano częstość występowania migotania przedsionków w polskiej populacji osób ≥ 65. roku życia z użyciem długotrwałego monitorowania EKG za pomocą kamizelki diagnostycznej [21]. Metoda ta charakteryzowała się wysoką czułością i swoistością przy jednoczesnym zapewnieniu wysokiego komfortu dla pacjenta. Oprócz technologii stricte medycznych opracowanych na potrzeby diagnostyki ambulatoryjnej wydaje się, że przyszłość badań przesiewowych będzie należeć do wszelkiego rodzaju technologii mobilnych zapewniających szeroki dostęp do stałego, nieinwazyjnego monitoringu chorych. Przy obecnym tempie rozwoju technologii możemy się spodziewać coraz doskonalszych urządzeń charakteryzujących się lepszą jakością zapisu, poprawionymi algorytmami do wykrywania arytmii czy bardziej wytrzymałą baterią. W badaniu Apple Heart Study, przeprowadzonym na ponad 420 tysiącach uczestników, oraz badaniu Huawei Heart Study, do którego włączono prawie 190 tysięcy osób, udowodniono wysoką zdolność przewidywania epizodów migotania przedsionków na poziomie 90% [20, 22].

Podkreślenia wymaga fakt, że aż 34% powiadomień o nieregularnym tętnie okazało się ostatecznie epizodami migotania przedsionków. Jednakże musimy pamiętać, że są to jedynie metody przesiewowe, które wyłaniają osoby, u których powinniśmy przeprowadzić diagnostykę opartą na klasycznych metodach stanowiących złoty standard diagnostyczny.

Postępowanie proste jak ABC

Z uwagi na rozpowszechnienie migotania przedsionków leczeniem tej najpopularniejszej arytmii serca zajmują się już nie tylko kardiolodzy, lecz również lekarze innych specjalności, a doraźnie również ratownicy medyczni. Każda z tych osób prezentuje często odmienne podejście do takiego chorego, co w konsekwencji prowadzi niejednokrotnie do zaburzenia kompleksowej opieki. W celu ujednolicenia postępowania z pacjentem obarczonym migotaniem przedsionków zaproponowano zastosowanie zintegrowanej ścieżki leczenia ABC (ABC pathway), która została następnie zawarta w Wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z roku 2020 dotyczących diagnostyki i leczenia migotania przedsionków [23]. Zamysłem algorytmu opracowanego pod przewodnictwem prof. Lipa jest holistyczne i zintegrowane traktowanie każdego chorego, u którego stawiamy diagnozę migotania przedsionków. Skuteczność proponowanego rozwiązania została sprawdzona w licznych obserwacyjnych i randomizowanych badaniach, udowadniając znamienną redukcję powikłań oraz śmiertelności u osób, u których wszystkie elementy były spełnione, w porównaniu do chorych, u których przynajmniej jeden z punktów nie jest przestrzegany [24, 25, 26]. Rozwinięciem akronimu ABC jest – A od avoid stroke, co możemy przetłumaczyć jako antykoagulacja redukująca ryzyko wystąpienia udaru mózgu. Litera B pochodzi od better symptom management i oznacza lepszą kontrolę objawów arytmii, natomiast C to cardiovascular and other comorbidities optimization, składające się na poprawę diagnostyki i leczenia chorób towarzyszących, takich jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca, otyłość, cukrzyca, zespół bezdechu sennego czy dyslipidemia. Identyfikacja i kontrola czynników ryzyka i chorób współistniejących stanowi obecnie integralną część leczenia pacjenta z migotaniem przedsionków. Schemat jest wysoce przydatny w codziennej praktyce klinicznej, podobnie dla medyka, jak i pacjenta. Dzięki ścieżce ABC lekarz może w trzech prostych, pragmatycznych krokach wyjaśnić pacjentowi istotę schorzenia, a także zwrócić uwagę na najważniejsze elementy profilaktyki oraz poinformować o zaletach i ograniczeniach płynących z podejmowanych decyzji terapeutycznych. 

Leczenie

Podstawą terapii chorych z migotaniem przedsionków jest prewencja udaru mózgu oraz kontrola częstości rytmu komór. Najnowsze wytyczne jeszcze wyraźniej podkreślają rolę doustnych antykoagulantów (NOAC). Dostępne w Polsce leki z tej grupy to rywaroksaban, apiksaban oraz dabigatran. W przypadku pacjentów stosujących antagonistów witaminy K (VKA), takich jak warfaryna czy acenokumarol, u których obserwujemy niski odsetek czasu, w którym wartości INR utrzymują się w zakresie terapeutycznym (tj. TTR < 70%), sugeruje się modyfikacje farmakoterapii na lek z grupy NOAC. Substancje te są stanowią także leczenie z wyboru u chorych poddawanych kardiowersji i powinniśmy je kontynuować przez przynajmniej 4 tygodnie po skutecznym zabiegu przywracającym rytm zatokowy, włącznie z grupą pacjentów obarczoną niskim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym. 

Rekomendowanym leczeniem docelowym migotania przedsionków u osób, u których leki antyarytmiczne nie wykazują skuteczności w zapobieganiu nawrotom arytmii oraz u chorych z przeciwwskazaniem do ich stosowania, jest zabieg przezcewnikowej ablacji. Pełna izolacja ujść żył płucnych jest wysoce skutecznym zabiegiem zalecanym...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy