Nowa klasyfikacja nadciśnienia tętniczego i wartości docelowe terapii

Kluczowe zmiany w nowych wytycznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego

Nowe wytyczne wprowadziły istotne zmiany jak kategoria „podwyższonego ciśnienia tętniczego” definiowana jako wartości 120–139/70–89 mmHg. Podkreślono również znaczenie bardziej ambitnych celów terapeutycznych, w tym docelowych wartości ciśnienia wynoszących 120–129/ 70–79 mmHg, jeśli są dobrze tolerowane. Zalecenia uwzględniają także nowe opcje terapeutyczne, jak denerwacja nerek jako alternatywa w wybranych przypadkach opornych na leczenie farmakologiczne. Szczególną uwagę poświęcono pomiarom ciśnienia tętniczego poza gabinetem z wykorzystaniem metod takich, jak HBPM (domowe monitorowanie ciśnienia) i ABPM (ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia).

Nowe wytyczne opierają się na najnowszych dowodach naukowych, w tym na wynikach randomizowanych badań klinicznych, które potwierdzają korzyści z intensywnej terapii NT, szczególnie u osób o wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. Zalecenia mają na celu poprawę rokowania pacjentów poprzez zwiększenie skuteczności leczenia oraz minimalizację ryzyka działań niepożądanych, które mogą wystąpić przy zbyt agresywnym podejściu terapeutycznym.

Aktualizacja wytycznych ESC i ESH 2024 w leczeniu nadciśnienia tętniczego i stanów przednadciśnieniowych

Choroby sercowo-naczyniowe (ang. cardiovascular diseases – CVD) pozostają najczęstszą przyczyną zgonów na świecie, a nadciśnienie tętnicze nadal jest jednym z kluczowych czynników ryzyka [1]. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) z 2024 r. stanowią aktualizację dokumentu ESC oraz Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH) z 2018 r. dotyczącego postępowania w nadciśnieniu tętniczym [2, 3]. Nowy dokument opiera się na najnowszych badaniach naukowych i stanowiskach ekspertów, a jego głównym celem jest uproszczenie schematów diagnostycznych i terapeutycznych, a tym samym poprawa rokowania wśród jak największej liczby pacjentów. Tytuł wytycznych zmieniono z „Wytyczne dotyczące postepowania w nadciśnieniu tętniczym” na „Wytyczne dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym i stanach przednadciśnieniowych”. Zmiana ta wynika z dowodów naukowych, które wskazują, że ryzyko chorób sercowo-naczyniowych (ang. cardiovascular diseases – CVD) związane z ciśnieniem krwi (ang. blood pressure – BP) rośnie w sposób ciągły, a nie ogranicza się do podziału jedynie na normotensję i hipertensję [4, 5]. 

Chociaż aktualny dokument opiera się na wcześniejszych wytycznych, zawiera istotne aktualizacje oraz nowe zalecenia oparte na najnowszych dowodach naukowych. Nowe wytyczne wprowadzają kategorię „podwyższonego ciśnienia krwi”, zalecają bardziej ambitne i intensywne cele terapeutyczne oraz po raz pierwszy uwzględniają możliwość zastosowania zabiegu denerwacji nerek jako opcji leczenia w wybranych przypadkach nadciśnienia. Wytyczne mają na celu umożliwienie większej liczbie pacjentów dostępu do leczenia opartego na jasno określonych celach terapeutycznych, popartych solidnymi dowodami naukowymi, oraz rozszerzają kryteria kwalifikacji do terapii lekami przeciwnadciśnieniowymi, uwzględniając najnowsze wyniki badań klinicznych. Zawierają także szereg praktycznych zaleceń mających na celu ochronę pacjentów przed potencjalnymi skutkami ubocznymi zbyt agresywnego leczenia.

Definicja nadciśnienia tętniczego w świetle aktualnych wytycznych

Wytyczne z 2024 r. definiują nadciśnienie tętnicze (ang. hypertension – HT) jako potwierdzone skurczowe ciśnienie tętnicze (ang. systolic blood pressure – SBP) w gabinecie wynoszące ≥ 140 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe wynoszące ≥ 90 mmHg. Aby postawić taką diagnozę, zaleca się potwierdzenie za pomocą pomiarów poza gabinetem (ang. home blood pressure monitoring – HBPM) lub ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia (ang. ambulatory blood pressure monitoring – ABPM) lub przynajmniej jednokrotny powtórny pomiar w gabinecie podczas kolejnej wizyty. Definicja ta opiera się na danych z metaanaliz randomizowanych badań klinicznych (ang. randomized controlled trials – RCT), które dostarczają niepodważalnych dowodów na skuteczność terapii obniżającej ciśnienie tętnicze u pacjentów z wartościami BP przekraczającymi ten próg, niezależnie od ich wieku czy kontekstu klinicznego [6–8].

Ponadto większość dorosłych z BP powyżej tego progu znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka CVD, zazwyczaj z 10-letnim oszacowanym ryzykiem wynoszącym ≥ 10% dla zdarzeń sercowo-naczyniowych, zarówno śmiertelnych, jak i niezakończonych śmiercią [9, 10]. Im wyższe początkowe bezwzględne ryzyko CVD u pacjenta, tym większe korzyści netto wynikające z leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze. Na poziomie populacyjnym przekłada się to na mniejszą szacowaną liczbę osób, które trzeba leczyć (ang. number needed to treat – NNT), aby zapobiec jednemu zdarzeniu sercowo-naczyniowemu [11, 12]. 

Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego na podstawie aktualnych wytycznych ESC

Badania epidemiologiczne wskazują na ciągły, logarytmiczno-liniowy związek między BP a niekorzystnymi wynikami zdrowotnymi w zakresie CVD. Już przy SBP wynoszących 90 mmHg – wyższe wartości BP wiążą się ze wzrostem względnego ryzyka rozwoju CVD, w tym miażdżycy. Dodatkowo wyniki RCT dostarczają eksperymentalnych dowodów na skuteczność obniżania BP w określonych zakresach w redukcji ryzyka CVD [13–15]. 

Aktualne wytyczne wprowadzają nową kategorię BP nazwaną „podwyższone ciśnienie tętnicze” (elevated BP), która jest definiowana jako SBP w gabinecie w zakresie 120–139 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe w zakresie 70–89 mmHg. Wytyczne wprowadzają nową kategorię, aby umożliwić szybsze wykrywanie osób, które nie spełniają jeszcze kryteriów nadciśnienia, ale są już bardziej narażone na podwyższone ryzyko powikłań CVD oraz w celu usprawnienia procesu podejmowania decyzji o bardziej intensywnym leczeniu podwyższonego ciśnienia tętniczego u osób o zwiększonym ryzyku rozwoju CVD. W obrębie tego zakresu ciśnienia tętniczego skuteczność terapii obniżającej BP została potwierdzona w metaanalizach RCT. Jednak ryzyko CVD w grupie z podwyższonym BP nie jest wystarczająco wysokie, aby uzasadniać farmakologiczne leczenie u wszystkich pacjentów [6, 16].

W świetle nowych wytycznych zaleca się stosowanie podejścia opartego na ocenie ryzyka w leczeniu podwyższonego BP. Należy przy tym uwzględnić, że osoby z umiarkowaną lub ciężką przewlekłą chorobą nerek (ang. chronic kidney disease – CKD), zdiagnozowaną CVD, uszkodzeniami narządowymi (ang. hypertension-mediated organ damage – HMOD), cukrzycą lub rodzinną hipercholesterolemią są klasyfikowane jako pacjenci z podwyższonym ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Osoby w każdym wieku, które mają podwyższone BP oraz wynik ryzyka SCORE2 lub SCORE2-OP wynoszący co najmniej 10%, należy kwalifikować do grupy zwiększonego ryzyka CVD. W przypadku pacjentów z cukrzycą typu 2 i podwyższonym BP, szczególnie poniżej 60. r.ż., warto rozważyć zastosowanie narzędzia SCORE2-Diabetes do oszacowania ryzyka CVD. Wymienione skale znajdują się w dedykowanej aplikacji ESC, co pozwala na ich łatwe wykorzystanie podczas wizyt, ułatwiając ocenę ryzyka i planowanie leczenia. Szybki dostęp do precyzyjnych narzędzi wspiera podejmowanie decyzji klinicznych zgodnie z najnowszymi zaleceniami. Specyficzne dla płci czynniki ryzyka, takie jak powikłania ciążowe (np. cukrzyca ciążowa, nadciśnienie w ciąży, przedwczesny poród, stan przedrzucawkowy czy nawracające poronienia), należy uwzględniać w celu dokładniejszej klasyfikacji ryzyka u pacjentek z podwyższonym BP i granicznym 10-letnim ryzykiem CVD (5–10%). Ponadto modyfikatory ryzyka wspólne dla obu płci, takie jak wysoka podatność etniczna (np. mieszkańcy Azji Południowej), niski status społeczno-ekonomiczny, choroby autoimmunologiczne czy zakażenie HIV, powinny być uwzględniane przy ocenie pacjentów z podwyższonym BP.

W sytuacjach gdy decyzja o rozpoczęciu terapii obniżającej ciśnienie nie jest jednoznaczna, zaleca się dodatkowe badania, takie jak ocena obecności blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub udowych za pomocą ultrasonografii, analiza biomarkerów (np. troponiny o wysokiej czułości lub peptydu natriuretycznego typu B) czy pomiar sztywności tętnic za pomocą prędkości fali tętna. 

Niepodwyższone ciśnienie tętnicze (non-elevated BP) definiuje się jako wartość ciśnienia skurczowego poniżej 120 mmHg i rozkurczowego poniżej 70 mmHg. W tej kategorii znacznie mniej osób znajduje się w grupie podwyższonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Dowody na korzyści wynikające z farmakologicznego obniżania ciśnienia w tej grupie są jednak ograniczone, głównie z powodu braku RCT w tej subpopulacji pacjentów. Wytyczne podkreślają, że termin „niepodwyższone BP” stosujemy w celu zdefiniowania tej kategorii jako odnoszącej się do leczenia, a nie jako kategorii prognostycznej. Ponieważ względne ryzyko CVD zaczyna rosnąć już przy wartościach BP poniżej tego progu (nawet przy ciśnieniu skurczowym wynoszącym zaledwie 90 mmHg), szczególnie u kobiet, należy unikać stosowania terminów takich jak „prawidłowe ciśnienie tętnicze”, „optymalne ciśnienie tętnicze” czy „normotensja”, definiując tę kategorię [17].

Wartości docelowe terapii zgodne z aktualnymi wytycznymi ESC

Próg ciśnienia tętniczego (ang. BP threshold) to wartość ciśnienia, przy której rozpoczyna się leczenie hipotensyjne, podczas gdy cel ciśnienia tętniczego (ang. BP target) to taka wartość ciśnienia, którą należy osiągnąć w wyniku leczenia. Próg rozpoczęcia terapii obniżającej ciśnienie nie musi być taki sam jak docelowe wartości ciśnienia zalecane po rozpoczęciu leczenia. 
W tabeli 1 przedstawiono porównanie wartości progów ciśnienia tętniczego dla pomiarów w gabinecie, w domu i w monitorowaniu ABPM dla podwyższonego ciśnienia tętniczego oraz nadciśnienia tętniczego.

Docelowe wartości BP w zaleceniach z 2024 r. wynoszą 120–129/70–79 mmHg (ale tylko pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia i z pewnymi wyjątkami, gdzie zalecane są bardziej liberalne cele). Natomiast próg rozpoczęcia leczenia może różnić się w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego, szczególnie w kategorii podwyższonego ciśnienia tętniczego. Na przykład u pacjentów z HT, u których zaleca się terapię hipotensyjną przy wartościach wyjściowych BP wynoszących ≥ 140/90 mmHg, docelowe wartości terapii to 120–129/70–79 mmHg, pod warunkiem dobrej tolerancji leczenia. Oprócz dorosłych z HT o wartościach BP ≥ 140/90 mmHg, istnieją osoby z ciśnieniem skurczowym w gabinecie wynoszącym 130–139 mmHg i/lub ciśnieniem rozkurczowym 80–89 mmHg, u których ryzyko sercowo-naczyniowe jest wystarczająco wysokie, aby zalecić terapię obniżającą BP. Zakres docelowego BP zalecany w aktualnych wytycznych ESC odzwierciedla najnowsze dowody pochodzące z współczesnych RCT oraz metaanaliz tych badań [18–22]. 

Warto podkreślić, że nowy docelowy przedział SBP oznacza zmianę paradygmatu w stosunku do wcześniejszych wytycznych europejskich, m.in. wytycznych z 2018 r., czy wytycznych ESC dotyczących prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego z 2021 r. We wcześniejszych dokumentach rekomendowano leczenie HT w dwóch etapach: w pierwszej kolejności, dążąc do osiągnięcia wartości poniżej 140/90 mmHg, a następnie ewentualnie < 130/80 mmHg. Nowe wytyczne proponują podejście, zgodnie z którym u większości pacjentów z HT należy dążyć od razu do osiągnięcia SBP w przedziale 120–129 mmHg. 

Jednak dane z badań klinicznych potwierdzające skuteczność zalecanego docelowego ciśnienia tętniczego w zakresie 120–129/70–79 mmHg niekoniecznie odnoszą się do osób dorosłych z umiarkowanym do ciężkiego zespołem kruchości, ponieważ pacjenci tacy zazwyczaj byli wykluczani z tych badań. Co więcej, dane naukowe wspierające ten cel BP u osób powyżej 85. r.ż. również są niejednoznaczne [23]. Stąd w szczególnych przypadkach należy rozważyć spersonalizowane i bardziej liberalne cele skurczowego ciśnienia tętniczego (np. < 140 mmHg) u pacjentów, u których przed leczeniem występuje objawowa hipotonia ortostatyczna i/lub wiek ≥ 85 lat. Spersonalizowane i bardziej liberalne cele ciśnienia tętniczego (np. <140/90 mmHg) w świetle nowych wytycznych można rozważyć u pacjentów z klinicznie istotnym, umiarkowanym lub ciężkim zespołem kruchości w każdym wieku i/lub ograniczoną przewidywaną długością życia (<3 lat).

Uwzględniając bardziej intensywne cele leczenia, nowe wytyczne wprowadzają silniejsze zalecenia dotyczące pomiarów ciśnienia poza gabinetem lekarskim, m.in. z wykorzystaniem przyrządów do ABPM i aparatów do domowego monitorowania ciśnienia tętniczego. 

Optymalne kontrolowanie ciśnienia tętniczego przekłada się na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego, co w konsekwencji zmniejsza zachorowalność i śmiertelność w populacji. Należy jednak pamiętać, że wyniki RCT nie zawsze można bezpośrednio przełożyć na codzienną praktykę kliniczną, a intensywniejsze leczenie obniżające BP wiąże się z wyższym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w porównaniu z tradycyjnymi docelowymi wartościami BP [22, 24]. W związku z tym istotnym zastrzeżeniem dla zalecanego przez wytyczne docelowego zakresu BP 120–129/70–79 mmHg jest rekomendacja dążenia do tego celu wyłącznie wtedy, gdy leczenie jest dobrze tolerowane przez pacjenta. W przypadkach gdy leczenie hipotensyjne nie jest dobrze tolerowane i osiągnięcie celu 120–129/70–79 mmHg nie jest możliwe, zaleca się stosowanie zasady „tak nisko, jak to jest rozsądnie osiągalne” (ang. as low as reasonably achievable – ALARA), czyli dążenie do tak niskiego poziomu ciśnienia tętniczego, jaki jest możliwy do osiągnięcia w danych okolicznościach.

Tab. 1. Porównanie wartości progów ciśnienia tętniczego dla pomiarów w gabinecie, w domu i w monitorowaniu ABPM dla podwyższonego ciśnienia tętniczego oraz nadciśnienia tętniczego.

BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze krwi; ABPM (ambulatory blood pressure monitoring) – ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia.

Podsumowanie

Nowe wytyczne ESC i ESH z 2024 r. wyznaczają ambitniejsze cele terapeutyczne oraz rozszerzają możliwości leczenia, uwzględniając najnowsze dowody naukowe. Dzięki uproszczonym schematom i nowym rekomendacjom mają one na celu poprawę rokowania i zwiększenie skuteczności terapii u większej liczby pacjentów, jednocześnie minimalizując ryzyko powikłań wynikających z leczenia.

PIŚMIENNICTWO

1. Mensah GA, Camm AJ, Lüscher TF i wsp. Epidemiology and global burden of hypertension. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine: Oxford University Press; 2018. 
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM i wsp. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO). Eur Heart J 2024; 45(38): 3912–4018.
3. Williams B, Mancia G, Spiering W i wsp. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39(33): 3021–104.
4. GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet 2020; 396(10 258): 1223–49.
5. Mensah GA, Fuster V, Murray CJL, Roth GA. Global Burden of Cardiovascular Diseases and Risks, 1990–2022. J Am Coll Cardiol 2023; 82(25): 2350–473.
6. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397(10 285): 1625–36.
7. Sundström J, Arima H, Jackson R i wsp. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162(3): 184–91.
8. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A i wsp. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387(10 022): 957–67.
9. Muntner P, Whelton PK. Using Predicted Cardiovascular Disease Risk in Conjunction With Blood Pressure to Guide Antihypertensive Medication Treatment. J Am Coll Cardiol 2017; 69(19): 2446–56.
10. Navar AM, Pencina MJ, Peterson ED. Assessing Cardiovascular Risk to Guide Hypertension Diagnosis and Treatment. JAMA Cardiol 2016; 1(8): 864–71.
11. Kovell LC, Ahmed HM, Misra S i wsp. US Hypertension Management Guidelines: A Review of the Recent Past and Recommendations for the Future. J Am Heart Assoc 2015; 4(12): e002315.
12. Rossello X, Dorresteijn JA, Janssen A i wsp. Risk prediction tools in cardiovascular disease prevention: A report from the ESC Prevention of CVD Programme led by the European Association of Preventive Cardiology (EAPC) in collaboration with the Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) and the Association of Cardiovascular Nursing and Allied Professions (ACNAP). Eur J Prev Cardiol 2019; 26(14): 1534–44.
13. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N i wsp. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360(9349): 1903–13.
14. Malik R, Georgakis MK, Vujkovic M i wsp. Relationship Between Blood Pressure and Incident Cardiovascular Disease: Linear and Nonlinear Mendelian Randomization Analyses. Hypertension 2021; 77(6): 2004–13.
15. Whelton SP, McEvoy JW, Shaw L i wsp. Association of Normal Systolic Blood Pressure Level With Cardiovascular Disease in the Absence of Risk Factors. JAMA Cardiol 2020; 5(9): 1011–8.
16. Herrett E, Strongman H, Gadd S i wsp. The importance of blood pressure thresholds versus predicted cardiovascular risk on subsequent rates of cardiovascular disease: a cohort study in English primary care. Lancet Healthy Longev 2022; 3(1): e22–e30.
17. Ji H, Niiranen TJ, Rader F i wsp. Sex Differences in Blood Pressure Associations With Cardiovascular Outcomes. Circulation 2021; 143(7): 761–3.
18. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK i wsp. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015; 373(22): 2103–16.
19. Zhang W, Zhang S, Deng Y i wsp. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. N Engl J Med 2021; 385(14): 1268–79.
20. Liu J, Li Y, Ge J i wsp. Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial. Lancet 2024; 404(10 449): 245–55.
21. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F i wsp. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009; 374(9689): 525–33.
22. Lewis CE, Fine LJ, Beddhu S i wsp. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2021; 384(20): 1921–30.
23. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 398(10 305): 1053–64.
24. Albasri A, Hattle M, Koshiaris C i wsp. Association between antihypertensive treatment and adverse events: systematic review and meta-analysis. BMJ 2021; 372: n189.