Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

26 sierpnia 2022

NR 31 (Sierpień 2022)

Lerkanidypina w nadciśnieniu tętniczym

0 89

Nadciśnienie tętnicze uznawane jest za najważniejszy modyfikowalny czynnik ryzyka chorób układu krążenia. Obecnie wyróżniamy pięć podstawowych grup leków hipotensyjnych. Jedną z nich są antagoniści wapnia, wśród których jedną z najnowszych cząsteczek jest lerkanidypina. W literaturze znajdujemy liczne dane dotyczące dodatkowych korzyści płynących z jej zastosowania.

Zgodnie z danymi Narodowego Funduszu Zdrowia na nadciśnienie tętnicze (z ang. hypertension – HTN) cierpi niemal 10 milionów dorosłych Polaków. Uważa się, że choroba ta jest najważniejszym modyfikowalnym czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) uważa HTN za główną przyczynę przedwczesnych zgonów na świecie. Należy pamiętać, że związek pomiędzy wysokością ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP), a chorobami układu sercowo-naczyniowego lub niewydolnością nerek jest liniowy. Na przełomie ostatnich dwóch dekad rozpowszechnienie HTN w Polsce wzrasta, jednak nadal szacuje się, że niemal 1/3 osób nie jest świadoma swojej choroby. Co więcej, według danych z badania NATPOL 2011 ponad 10% osób z rozpoznanym HTN nie podejmuje leczenia hipotensyjnego [1]. 
W chwili rozpoznania HTN konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania, zarówno przedmiotowego, jak i podmiotowego, oraz wykonanie testów dodatkowych (takich jak szereg badań laboratoryjnych krwi i moczu oraz elektrokardiogram). W leczeniu HTN dąży się do osiągnięcia wartości docelowych BP, a jeśli nie jest to możliwe, to do uzyskania wartości im jak najbliższych. Warto podkreślić, że skuteczne obniżanie wartości BP zmniejsza nie tylko ryzyko wystąpienia powikłań w układzie sercowo-naczyniowym, ale również ryzyko względne zgonu [1]. 
Pierwszą interwencją w przypadku pacjentów z HTN zawsze jest tak zwana modyfikacja stylu życia. W zakresie leczenia farmakologicznego wyróżnia się pięć podstawowych grup leków hipotensyjnych, które mają udowodniony wpływ na rokowanie. Substancje te wykorzystywane mogą być zarówno w formie monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Jedną z takich grup są antagoniści wapnia [1].
W najnowszych wytycznych opublikowanych wspólnie przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH) z uwagi na ograniczoną skuteczność monoterapii HTN zaleca się wykorzystanie połączenia dwóch leków w celu kontroli wartości BP. Podejście takie powoduje lepszą kontrolę wartości BP oraz częstsze przestrzeganie zaleceń przez pacjentów [2].

POLECAMY

Antagoniści wapnia 

W leczeniu HTN wykorzystuje się głównie dihydropirydynowe pochodne, gdyż nie mają one działania inotropowo ujemnego, które obserwowane jest po podaniu pochodnych niedihydropirydynowych, takich jak diltiazem czy werapamil [1]. W literaturze zwraca się uwagę zwłaszcza na skuteczność i bezpieczeństwo ich stosowania w populacji osób w wieku podeszłym, również z rozpoznawanym izolowanym skurczowym HTN. Znajdują one również zastosowanie w grupie pacjentów z miażdżycą tętnic obwodowych i w przypadku osób chorujących na astmę oskrzelową lub przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. Warto podkreślić, że są one również lekami neutralnymi metabolicznie [1].
Zgodnie z wytycznymi Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2019 roku antagoniści wapnia są lekami pierwszego wyboru w przypadku pacjentów z miażdżycą tętnic kończyn dolnych, chorych w wieku podeszłym, osób z izolowanym nadciśnieniem skurczowym lub pacjentów z astmą lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc [1]. 
Najczęstszym powikłaniem HTN jest przerost mięśnia lewej komory (left ventricular hypertrophy – LVH), którego następstwem może być między innymi zawał serca, zastoinowa niewydolność serca, migotanie przedsionków i nagły zgon [3, 4]. Spośród pięciu klas leków uznawanych za leki pierwszego wyboru w leczeniu HTN najskuteczniejsze w leczeniu LVH są antagoniści wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny (angiotensyn converting enzyme inhibitor – ACEI) oraz leki blokujące receptor AT1 (angiotensyn receptor blocker – ARB) [5]. 
W metaanalizie 10 badań klinicznych z randomizacją obejmującej łącznie ponad 30 tysięcy pacjentów wykazano istotne zmniejszenie liczby udarów mózgu, poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności, zarówno całkowitej, jak i z przyczyn sercowo-naczyniowych, w przypadku stosowania antagonistów wapnia [6, 7]. 
Dihydropirydynowe pochodne działają głównie jako leki wazodylatacyjne. Ich mechanizm działania opiera się na działaniu na kanały wapniowe typu L. Leki pierwszej generacji, które były preparatami krótko działającymi, wywoływały często odruchową tachykardię. Leki kolejnych generacji były preparatami o dłuższym okresie półtrwania w osoczu, a kolejne cząsteczki substancjami o dłuższym okresie wiązania z receptorem [8]. 

Lerkanidypina 

Lerkanidypina jest dihydropirydynową pochodną uznawaną za jednego z antagonistów wapnia trzeciej generacji. Cząsteczka ta jest wysoce lipofilna, jej okres półtrwania w osoczu wynosi 8–10 godzin, jednak sam okres jej działania hipotensyjnego jest dłuższy z uwagi na przedłużony okres działania na poziomie receptorowym i błonowym. Należy pamiętać, że jest ona metabolizowana przez cytochrom P450 3A4, co może skutkować interakcjami z innymi lekami, które zwiększają lub zmniejszają metabolizm wyżej wymienionego cytochromu. Metabolity wydalane są z moczem i kałem [8]. 
Zaletą lerkanidypiny jest między innymi fakt, że zaczyna ona działać powoli, a sam efekt hipotensyjny utrzymuje się długo, co umożliwia jej korzystne dawkowanie – raz dziennie. Jest ona cząsteczką wysoce selektywną, działającą głównie na tętnice obwodowe i wieńcowe. W dawkach terapeutycznych nie powoduje objawów aktywacji układu współczulnego lub odruchowej tachykardii [8]. Spośród leków klasyfikowanych jako antagoniści wapnia będący dihydropirydynowymi pochodnymi trzeciej generacji wyróżnia ją dodatkowe działanie na kanały wapniowe typu T. 
Możliwość wiązania się zarówno z kanałami wapniowymi typu L, jak i typu T powoduje działanie nefroprotekcyjne lerkanidypiny. Większość antagonistów wapnia, wiążąc się z kanałami L, powoduje rozszerzenie jedynie tętniczki doprowadzającej w nerce. Może to wpływać wręcz niekorzystnie na hemodynamikę w obrębie kłębuszka nerkowego. Lerkanidypina, wiążąc się z oboma wyżej wymienionymi typami kanałów, powoduje silne działanie dylatacyjne zarówno w tętniczce doprowadzającej, jak i w tętniczce odprowadzającej, co zmniejsza BP w kłębuszku nerkowym [9]. W literaturze można znaleźć również dane odnośnie działania nefroprotekcyjnego lerkanidypiny w grupie pacjentów z cukrzycą i upośledzoną funkcją nerek – zaobserwowano w tym przypadku zmniejszanie nasilenia mikroalbuminurii oraz poprawę klirensu kreatyniny [10]. Co więcej, Dalla Vestra i współpracownicy w badaniu DIAL wykazali, że zarówno lerkanidypina, jak i ramipryl stosowane przez 9 do 12 miesięcy powodują istotne statystycznie zmniejszenie nasilenia mikroalbuminurii. Warto zauważyć, że nie znaleziono istotnej statystycznie różnicy co do wyżej wymienionej redukcji pomiędzy grupami [11].
Skuteczność leczenia lerkanidypiną została potwierdzona w licznych badaniach, do których włączono ponad 20 tysięcy pacjentów. Porównywano również leczenie lerkanidypiną a innymi antagonistami wapnia, między innymi amlodypiną, gdzie wykazano jej porównywalną skuteczność. Co więcej, wykazano również, że lerkanidypina ma podobną skuteczność co leki z pozostałych czterech głównych grup leków hipotensyjnych [8].
Melnik i współpracownicy w swojej pracy oceniali wpływ leczenia lerkanidypiną na uszkodzenie narządów docelowych. Autorzy tej pracy zauważyli, że po sześciu miesiącach leczenia parametry sztywności naczyń uległy znacznej poprawie. Co więcej, zaobserwowano istotny statystycznie spadek stężenia kreatyniny oraz wzrost współczynnika przesączania kłębuszkowego. Korzyści płynące z leczenia lerkanidypiną zostały przez badaczy wykazane również w podgrupie pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. W pracy tej zauważono również istotne obniżenie wykładników uszkodzenia łożyska mikrokrążenia. Potwierdzono również, że lerkanidypina jest cząsteczką neutralną metabolicznie. Zaobserwowano spadek stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji LDL cholesterolu. Leczenie w okresie sześciomiesięcznej obserwacji nie wywierało istotnego wpływu na stężenie glukozy na czczo oraz stężenie kwasu moczowego i mocznika. Nie zaobserwowano również istotnych zmian we wskaźniku masy lewej komory, wymiarze rozkurczowym przegrody międzykomorowej lub wymiarze rozkurczowym ściany lewej komory, co jednak autorzy wiążą ze stosunkowo krótkim okresem obserwacji [12].
Cicero i współpracownicy badali natomiast efekty terapii lerkanidypiną w połączeniu z innymi lekami. Pacjenci otrzymywali w tym badaniu lerkanidypinę w połączeniu z lekami z pozostałych czterech głównych grup stosowanych w leczeniu HTN. Zauważono, że w przypadku połączenia lerkanidypiny z ACEI lub ARB dochodzi do istotnego obniżenia stężenia glukozy w osoczu na czczo oraz stężenia triglicerydów w osoczu [13]. 
Interesujące są również wyniki badania o akronimie ZAFRA opublikowanego w 2009 roku przez Robles i współpracowników. Ostatecznie do analizy włączono 175 pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, którzy już byli leczeni ACEI lub ARB, jednak nie osiągali docelowych wartości ciśnienia tętniczego. Okres obserwacji wynosił 6 miesięcy, a pacjenci otrzymywali lerkanidypinę w dawce 10 mg. Autorzy wykazali istotne obniżenie wartości BP. Co więcej, pomimo braku istotnego statystycznie obniżenia stężenia kreatyniny zaobserwowano istotny statystycznie wzrost wartości współczynnika przesączania kłębuszkowego. Również osoczowe stężenie cholesterolu i triglicerydów uległo obniżeniu. Ponownie zaobserwowano zmniejszanie nasilenia proteinurii. Leczenie lerkanidypiną było dobrze tolerowane przez pacjentów. Żadna z osób włączonych do badania nie zgłosiła wystąpienia obrzęków, a działania niepożądane związane z działaniem wazodylatacyjnym podawało jedynie niecałe 1,5% badanych [14].
Robles i współpracownicy analizowali również efekty dołączenia lerkanidypiny w dawce 20 mg na dobę u chorych otrzymujących ACEI lub ARB z nieoptymalną kontrolą wartości BP, u których występowała proteinuria. Nie zaobserwowano istotnych statystycznie różnic co do stężenia kreatyniny lub klirensu kreatyniny. Istotnie statystycznie obniżone zostało stężenie cholesterolu i triglicerydów. Również zmniejszeniu uległa proteinuria, a efekt ten wydawał się zależny od dawki, gdy porównano otrzymane wyniki z danymi z poprzednich badań [15]. 
W badaniu o akronimie RED-LEVEL Robles i współpracownicy oceniali natomiast wpływ dołączenia antagonistów wapnia do leczenia chorych z HTN i rozpoznaną cukrzycą lub przewlekłą chorobą nerek, u których występowała albuminuria, a którzy byli już leczeni enalaprylem. Pacjenci byli losowo przydzielani do dwóch grup: grupy leczonej amlodypiną i grupy otrzymującej lerkanidypinę. Okres obserwacji wynosił rok. Wykazano istotne sta...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy