Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

3 lipca 2018

NR 13 (Luty 2018)

Gastropareza – jedno ze wskazań do zastosowania insulin ludzkich

0 210

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, w tym gastropareza, należą do szczególnie trudnych do leczenia powikłań cukrzycy. Istnieją dwie formy gastroparezy. Pierwsza z nich to przejściowe (przemijające) zaburzenia motoryki wynikające najczęściej z czasowego (kilka dni do tygodnia) wzrostu glikemii. W tej formie gastroparezy stabilizacja glikemii z reguły przywraca prawidłowy pasaż pokarmu przez żołądek. Długotrwałe, utrzymujące się przez wiele lat wahania glikemii mogą powodować trwałe porażenie funkcji żołądka w zakresie przemieszczania cząstek pokarmowych. Ta druga forma gastroparezy występuje znacznie rzadziej, jednak jej diagnostyka i leczenie są wyzwaniem dla lekarzy prowadzących pacjentów z cukrzycą. Powyższe trudności wynikają także z niezależnego występowania innych czynników nasilających gastroparezę, np. nadużywania alkoholu. Utrwalona gastropareza częściej występuje u pacjentów z cukrzycą typu 1. Jedną ze wskazówek diagnostycznych nakierowujących diabetologa na trop gastroparezy jest szczególny wzorzec wahań glikemii. Przypadek pacjentki przedstawiany w dalszej części artykułu zwraca uwagę na zastosowanie insulin ludzkich u chorych z utrwaloną gastroparezą.

Pacjentka, lat 37, z cukrzycą typu 1, rozpoznaną w 3. roku życia została przyjęta do Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych z powodu znacznych wahań glikemii w przedziale 30–450 mg/dl. Chora była leczona za pomocą intensywnej, funkcjonalnej insulinoterapii (iniekcje doposiłkowe za pomocą analogu szybko działającego oraz analog długo działający pokrywający zapotrzebowanie bazalne). Odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA1c) obniżył się w okresie ostatniego roku z 9,3% do 7,5%. Chora w tym czasie zaobserwowała uczucie „kamienia w nadbrzuszu”, kilkukrotnie po prowokowaniu wymiotów dolegliwości ustępowały. Nie wpłynęło to jednak na normalizację glikemii. Po pewnym czasie chora zauważyła zmniejszenie apetytu i utratę masy ciała o 5 kg w okresie ostatnich 
8 miesięcy. Prowadzący chorą diabetolog podejrzewał psychogenne zaburzenia odżywiania, obserwowane często u młodych pacjentek z cukrzycą typu 1. Celem ustalenia ostatecznego rozpoznania, w tym wykluczenia organicznych przyczyn utraty masy ciała, skierował chorą do szpitala. W klinice przeprowadzono badania laboratoryjne oraz obrazowe, których wyniki zamieszczono w tab. 1.

Podczas hospitalizacji po podaniu analogu szybko działającego, bezpośrednio przed posiłkiem (do 5 minut przed posiłkiem) dochodziło do spadków glikemii do 43 mg/dl,
a w ciągu 2 godzin po jego spożyciu obserwowano zwyżki glikemii do 350 mg/dl. Zjawisko to występowało głównie po spożyciu podstawowych posiłków, najczęściej obserwowano je po obiedzie, zwłaszcza jeśli chora zjadała kaszę i mięso (ryc. 1).

Badanie Wynik
badania laboratoryjne stężenie hemoglobiny 10,9g/dl
stężenie żelaza
 
25 µg/dl
stężenie ferrytyny 4 µg/l
stężenie transferyny 350 
stężenie wit. B12 norma
stężenie kwasu foliowego norma
aktywność AST, ALT, GGTP, ALKP, stężenie bilirubinyi kreatyniny norma
badanie ogólne moczu norma
HbA1c 7,2%
USG jamy brzusznej (3D)




 
zaleganie treści pokarmowej w części przedodźwiernikowej
badanie ginekologiczne


brak zmian patologicznych


 
pierwsza gastroskopia brak możliwości oceny błony śluzowej żołądka i dwunastnicy z uwagi 
na zalegające liczne resztki pokarmowe
druga gastroskopia (po podaniu erytromycyny i.v. przed badaniem) znacznie mniejsza ilość zalegających resztek pokarmowych, niska aktywność motoryczna, nie stwierdzono owrzodzeń, cechy gastropatii rumieniowej
bez zmian patologicznych
kolonoskopia brak zmian patologicznych
RTG z podaniem barytu poszerzenie żołądka, leniwa perystaltyka, opóźnienie opróżniania żołądka

AST − aminotransferaza asparaginianowa; ALT − aminotransferaza alaninowa; GGTP − γ-glutamylotranspeptydaza; ALKP − fosfataza alkaliczna; HbA1c − hemoglobina glikowana; RTG − badanie radiologiczne
 

Pomimo że złotym standardem w rozpoznawaniu gastroparezy pozostaje scyntygrafia ze znakowanym pokarmem [1], to jednak w praktyce klinicznej najczęściej korzysta się z połączenia oceny gastroskopowej, ultrasonograficznej i radiologicznej [2]. Pierwsze badanie gastroskopowe okazało się niemożliwe do interpretacji z uwagi na zalegające w żołądku znaczne ilości resztek pokarmowych. Z tego powodu chora pozostawała na czczo całą dobę przed kolejnym badaniem. Rano, przed powtórną gastroskopią, podano chorej 250 mg erytromycyny w iniekcji celem pobudzenia receptorów motylinowych i wywołania zastępczej fali perystaltycznej oraz przemieszczenia zalegających resztek pokarmowych do dalszych odcinków przewodu pokarmowego. Na podstawie wyników badań obrazowych oraz charakterystycznego profilu glikemii rozpoznano gastroparezę W miejsce analogu szybko działającego wprowadzono krótko działającą insulinę ludzką. Zaobserwowano zmniejszenie wahań glikemii, w tym całkowite ustąpienie występujących wcześniej hipoglikemii (ryc. 2). Rozważano także insulinoterapię z zastosowaniem pompy insulinowej, jednakże ze względu na koszty, pacjentka zrezygnowała z tej opcji terapeutycznej.

Celem poprawy motoryki żołądka do leczenia włączono itopryd (dawkowanie: 3 razy 50 mg 30 min przed posiłkiem), ponadto preparaty enzymów trzustkowych oraz inhibitor pompy protonowej. Czasowo dołączono także preparat żelaza z witaminą C, celem poprawy parametrów krwi obwodowej. Chorej zaproponowano także zmianę dotychczasowego sposobu odżywiania. Przez 3 dni pacjentce podawano zmiksowane oraz półpłynne posiłki, w celu poprawy ich trawienia i pasażu przez żołądek. W 4. dobie pacjentka poprosiła o powrót do klasycznej diety cukrzycowej z uwagi, jak sama określiła, na „trudności w codziennym przestrzeganiu tak skonstruowanej diety”. Zalecono jednak chorej unikanie spożywania jednorazowo posiłku o dużej objętości oraz produktów szczególnie spowalniających motorykę przewodu pokarmowego. W grupie produktów zalecanych znajdują się produkty zawierające cukry proste, które w klasycznych wytycznych zdrowej diety ujmowane są jako niezalecane, jednak w tym przypadku celem było jak najszybsze i najefektywniejsze wchłanianie składników pokarmowych (tab. 2).

Omówienie

Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u chorych na cukrzycę mogą mieć złożoną etiologi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy