Niewydolność serca w cukrzycy – przyczyny, metody zapobiegania i terapii

Wyniki badań klinicznych wskazują jednoznacznie na ścisły związek cukrzycy, zwłaszcza typu 2 (diabetes mellitus type 2 − T2DM), z chorobami układu sercowo-naczyniowego (CVD). Zainteresowania badaczy eksperymentalnych i klinicystów koncentrowały się przede wszystkim na analizowaniu przyczyn ścisłego powiązania zaburzeń gospodarki węglowodanowej z nieprawidłowym metabolizmem lipidów. Skutkiem tych relacji jest bowiem przyspieszony rozwój miażdżycy i jej konsekwencji w postaci zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zastanawia jednak, że do niedawna nie zwracano dostatecznej uwagi na częstą koegzystencję T2DM z kardiomiopatią prowadzącą w szybkim tempie do wystąpienia objawów klinicznych niewydolności serca (heart failure − HF). Tymczasem okazuje się, że 20−45% hospitalizowanych z powodu HF choruje na cukrzycę [1−3]. Z kolei spostrzeżenia wynikające z badania Framingham wskazują, że ryzyku rozwoju HF jest dwukrotnie większe u mężczyzn i pięciokrotnie większe u kobiet chorych na cukrzycę niż u osób tej samej płci z prawidłowym metabolizmem glukozy [4]. Dane te potwierdzają obustronną, silną zależność pomiędzy tymi jednostkami chorobowymi. 

W związku ze wzrastającą liczbą chorych na cukrzycę i starzeniem się społeczeństwa istnieje realne prawdopodobieństwo zwiększania się częstości występowania HF. Uwzględniając fakt, że współwystępowanie cukrzycy i HF zwiększa znacznie ryzyko hospitalizacji i śmiertelności [5], w niniejszym artykule przedstawiono zarys patofizjologii kardiomiopatii cukrzycowej. Scharakteryzowano także krótko leki hipoglikemizujące, których właściwości preferują ich wykorzystanie w postępowaniu terapeutycznym w takiej sytuacji klinicznej.

Definicja i patogeneza kardiomiopatii cukrzycowej

Kardiomiopatia cukrzycowa była definiowana jako zaburzenia strukturalne i czynnościowe mięśnia sercowego u chorych na cukrzycę bez współistniejącej choroby niedokrwiennej serca i nadciśnienia tętniczego [6]. Na obecnym etapie wiedzy definicja ta wymaga rewizji, ponieważ rozpoznanie „czystej” postaci tego powikłania cukrzycy jest praktycznie niemożliwe. Udowodniono bowiem, że udział w indukowaniu rozwoju tej postaci uszkodzenia mięśnia sercowego istotny udział bierze wiele czynników ryzyka. Można podzielić je na ischemiczne i nieischemiczne [7, 8]. Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za niedotlenienie kardiomiocytów są zmiany w mikrokrążeniu spowodowane dysfunkcją śródbłonka. Jest ona konsekwencją szeregu patologii wynikających z przewlekłej hiperglikemii − kluczowej zmiany biochemicznej w cukrzycy, w tym m.in. stresu oksydacyjnego i przewlekłego procesu zapalnego. Dodatkowym czynnikiem pogarszającym ukrwienie mięśnia sercowego jest zależne również od hiperglikemii hamowanie powstawania krążenia obocznego [9]. Głównym następstwem działania czynników ischemicznych są zwłóknienie śródtkankowe i okołonaczyniowe oraz przebudowa (remodeling) naczyń krwionośnych i mięśnia sercowego serca. Proces ten ma charakter progresywny, prowadząc do stopniowego pogarszania się czynności serca i wystąpienia subiektywnych i obiektywnych objawów HF [10]. 

Wśród nieischemicznych czynników ryzyka kardiomiopatii cukrzycowej kluczową rolę przypisuje się insulinooporności i hiperinsulizmowi. Uważa się, że to insulinooporność stanowi element spustowy zarówno dla rozwoju zaburzeń metabolicznych (np. hiperglikemia i dyslipidemia), jak i kardiologicznych (choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze). Znaczenie insulinooporności w patogenezie HF podkreślają obserwacje chorych na cukrzycę typu 1. W tej postaci cukrzycy zjawisko to nie odgrywa znaczącej roli. Ryzyko rozwoju HF dotyczy przede wszystkim chorych z długoletnią cukrzycą ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym i/lub chorobą wieńcową [11]. Z kolei, jak wspomniano powyżej, w kardiomiopatii w T2DM może rozwinąć się bez udziału zdefiniowanych czynników ryzyka.