Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

25 lutego 2020

NR 21 (Luty 2020)

Kwas moczowy jako czynnik ryzyka chorób cywilizacyjnych – czy wszystko już wiemy?

131

Kwas moczowy (uric acid – UA) jest uznanym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji chorób cywilizacyjnych. Jego nadmiar prowadzi do nadmiernej aktywacji stresu oksydacyjnego, przewlekłego niespecyficznego stanu zapalnego i deficytu tlenku azotu. Przekłada się to w wymiarze klinicznym na zwiększone ryzyko dysfunkcji śródbłonka, rozwoju i progresji miażdżycy i jej konsekwencji (z chorobą wieńcową na czele), nadciśnienia tętniczego, przewlekłej choroby nerek, insulinooporności i zespołu metabolicznego. Wszystkie te niekorzystne efekty dotyczą szczególnie pacjentów z dną moczanową, ale także osób z bezobjawowym wzrostem stężenia kwasu moczowego.

Przesłanką do zadania tytułowego pytania jest lawinowo rosnąca liczba dowodów na rzecz roli, jaką kwas moczowy (uric acid – UA) odgrywa w rozwoju szeregu patologii układu sercowo-naczyniowego, a także insulinooporności, zespołu metabolicznego i cukrzycy. Należałoby uściślić, że mowa tu nie tylko o działaniu samego UA, ale także o procesie jego syntezy i o związanym z nim nasilonym stresie oksydacyjnym. Dlatego też pytanie można sformułować nieco inaczej: czy u pacjentów obciążonych chorobami cywilizacyjnymi należy hamować aktywność oksydazy ksantynowej (co prowadzi do zmniejszenia stężenia UA, ale ogranicza także inne niekorzystne działania tego enzymu). Procesy te nie są tożsame – leki urykozuretyczne, także zmniejszające stężenie UA, nie mają najpewniej istotnego znaczenia kardioprotekcyjnego oraz korzystnego działania metabolicznego.

Mechanizmy uszkodzenia tkanek i narządów przez kwas moczowy 


W literaturze nie można znaleźć jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, co (jaki mechanizm) decyduje o szkodliwości UA. Krążący w płynach ustrojowych UA ma bowiem własności inaktywujące rodniki tlenowe i peroksynitrylowe (jest ich „zmiataczem”, ma zatem działanie korzystne), podczas gdy w komórkach stymuluje aktywność oksydaz dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate – NADPH), co z kolei wiąże się z nasilonym powstawaniem wolnych rodników tlenowych, stymulacją i akceleracją „niespecyficznego” zapalenia (low-grade inflammation), a w konsekwencji – nasileniem procesu miażdżycowego oraz uszkodzeniem śródbłonka i myocardium. Kwas moczowy aktywuje ekspresję czynnika transkrypcyjnego „zarządzającego” zapaleniem, jakim jest NF-κB, co z kolei sprzyja uwalnianiu takich mediatorów zapalenia, jak: czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis factor α – TNF-α), białko chemotaktyczne monocytów (monocyte chemoattractant protein-1 – MCP-1) czy RANTES (regulated on activation, normal T-cell expressed and secreted). Odległą konsekwencją jest nasilona pod wpływem UA tkankowa ekspresja transformującego czynnika wzrostu beta (transforming growth factor β – TGF-β) i włóknienie/
/bliznowacenie „docelowych” tkanek [1]. W katalizowanym przez oksydazę ksantynową procesie syntezy UA także powstają wolne rodniki tlenowe. Ponadto UA działa uszkadzająco poprzez zmniejszanie dostępności tlenku azotu. Ograniczenie jego wytwarzania w naczyniach krwionośnych powoduje wzmożoną aktywację układu renina–angiotensyna, czego skutkiem jest dalszy przerost błony mięśniowej naczyń, co – wraz z przewlekłym procesem zapalnym – przyspiesza rozwój miażdżycy [2]. Można więc uznać, że za skutki przedłużającej się hiperurykemii odpowiada głównie indukowana nadmiarem UA dysfunkcja śródbłonka oraz ogólnoustrojowa reakcja zapalna. 

Należy pamiętać, że UA powstaje w procesie metabolizmu fruktozy, w związku z tym jest biomarkerem powszechnie znanej toksyczności metabolicznej tego cukru, a także jej efektorem. Fruktokinaza metabolizująca fruktozę zużywa ATP, a powstający w tym procesie AMP jest (poprzez kolejne przekształcenia) substratem do powstawania UA [1]. 

Opisane procesy są wybitnie nasilone u chorych z dną moczanową, ale zachodzą także u pacjentów bez objawów dny ze zwiększonym stężeniem UA, a nawet u tych ze stężeniem UA w pobliżu górnej granicy normy. W nerkach, oprócz mechanizmów opisanych powyżej w odniesieniu do serca i naczyń (wpływ prozapalny indukowany poprzez nasilenie stresu oksydacyjnego), uszkodzenie może dokonywać się poprzez krystalizację moczanów w przedziale cewkowo-śródmiąższowym i bezpośrednią destrukcję miąższu przez kryształy, jak i rozwijający się wokół nich odczyn zapalny. Stres oksydacyjny i efekty prozapalne UA odgrywają także rolę w uszkadzaniu komórek wysp trzustkowych, co może tłumaczyć diabetogenne działanie UA. 

Duże stężenie UA sprzyja progresji sztywności naczyń [zwiększa prędkość fali tętna w aorcie, pogarsza ich wazodylatację indukowaną przepływem (flow-mediated vasodilation), prowadzi do wzrostu wartości ciśnienia tętniczego, aktywuje oś renina–angiotensyna–aldosteron, sprzyja rozwojowi nadciśnienia sodowrażliwego]. 

Kwas moczowy redukuje dostępność śródbłonkowego NO poprzez kilka mechanizmów: blokowanie wychwytu substratu, L-argininy, stymulowanie degradacji L-argininy przez arginazę oraz wiązanie i inaktywację NO przez UA lub wytwarzane przy jego udziale wolne rodniki [3]. Wobec bezpośredniego związku hiperurykemii z zaburzeniami czynności śródbłonka wykazano, że zmniejszenie stężenia kwasu moczowego pod wpływem allopurynolu poprawia zaburzoną czynność śródbłonka w bezobjawowej hiperurykemii, zastoinowej niewydolności serca, cukrzycy, przewlekłej chorobie nerek, obturacyjnym bezdechu sennym oraz nikotynizmie [4].

Badania obserwacyjne i metaanalizy zgodnie stwierdzają, że wraz ze zwiększeniem stężenia kwasu moczowego rośnie ryzyko rozwoju niewydolności serca, wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i zgonu w ich przebiegu. Duże stężenie UA sprzyja wystąpieniu i progresji przewlekłej choroby nerek. Niekorzystny wpływ na zdarzenia sercowo-naczyniowe i nerkowe losy pacjentów dotyczy zarówno chorych bez cukrzycy, jak i z cukrzycą. Zwiększone stężenie UA sprzyja wystąpieniu wszystkich komponent zespołu metabolicznego, nasila insulinooporność i ma działanie diabetogenne [5]. 


Hiperurykemia bezobjawowa i dna moczanowa – dwa oblicza kwasu moczowego


Należy rozróżnić dwie sytuacje kliniczne: pacjentów chorujących na dnę moczanową (a więc z klinicznymi następstwami precypitacji kryształów w tkankach) oraz pacjentów z bezobjawową hiperurykemią. Jak wytwarzany jest UA? Reakcję biosyntezy katalizuje enzym oksydaza ksantynowa. Jest on obecny w wielu narządach organizmu: w wątrobie, jelitach, płucach, nerkach, sercu i mózgu oraz w osoczu. W wyniku jego działania następują dwa etapy wytwarzania UA: konwersja hipoksantyny do ksantyny, a następnie ksantyny do kwasu moczowego. W organizmach większości ssaków występuje dodatkowy enzym o nazwie urykaza, który umożliwia dalsze przekształcanie kwasu moczowego do bardziej rozpuszczalnej allantoiny, a następnie jej wydalenie z moczem. Niestety, ludzie nie mają w swoich zasobach enzymatycznych powyższego katalizatora, zatem UA jest końcowym produktem przemiany aminokwasów. Około 2/3 powstałego UA jest wydalane przez nerki wraz z moczem, pozostała część przez przewód pokarmowy. Co ciekawe, zaobserwowano, że zmniejszone wydalanie UA przez nerki jest większym czynnikiem ryzyka hiperurykemii niż nadmierne jego wytwarzanie w organizmie [5].

Czym jest hiperurykemia? Według definicji, jest to stężenie UA w surowicy krwi, które przekracza 6,8 mg/dl (404 μmol/l). Oznacza to, że powyżej tego stężenia dochodzi do wytrącania się UA w tkankach. Rozpuszczalność UA w wodzie oraz płynach ustrojowych jest niewielka i zależy głównie od pH roztworu oraz jego temperatury. Znacznie zmniejsza się ona w niskich temperaturach oraz przy spadku pH środowiska. Z tego powodu kryształy moczanów najwcześniej odkładają się w takich tkankach, jak ścięgna czy więzadła, które charakteryzują się słabym unaczynieniem lub nieunaczynionych, jak chrząstki – małżowiny uszne lub okolice stawów [6]. Odkładające się sole UA mogą indukować stan zapalny w stawach, co manifestuje się jako objawowa dna moczanowa. Schorzenie to dotyka ok. 1–2% dorosłych, zwłaszcza mężczyzn, a częstość jego występowania wzrasta wraz z wiekiem [7]. Dna występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet przed menopauzą ze względu na urykozuryczne działanie estrogenów, natomiast po menopauzie częstość występowania dny u kobiet znacznie wzrasta [8]. Szacuje się, że u osób po 65. r.ż. choroba ta dotyczy blisko 7% populacji. Częstość występowania dny moczanowej i hiperurykemii znacznie wzrosła w krajach rozwiniętych w ciągu ostatnich dwóch dekad. Jest to najczęstsza choroba zapalna stawów, przebiegająca pod postacią nawracających epizodów ich dysfunkcji, z obrzękiem i zaczerwieniem skóry oraz nasilonymi dolegliwościami bólowymi. Choroba ta może doprowadzić do znacznego ograniczenia aktywności fizycznej oraz niepełnosprawności. Zmiany zapalne obejmują zwykle pojedynczy staw i zazwyczaj ustępują samoistnie w ciągu kilku dni lub tygodni bez leczenia, chociaż stosowanie leków przeciwzapalnych, takich jak kolchicyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz kortykosteroidy, powoduje szybsze ustąpienie dolegliwości. Po okresie bezobjawowym, przy utrzymującym się dużym stężeniu kwasu moczowego, ataki dny moczanowej nawracają, powodując znaczne uszkodzenie i w konsekwencji deformację stawów dotkniętych chorobą [5]. 

Warto wspomnieć, że tylko u części pacjentów z hiperurykemią rozwija się dna. Korzystając z danych National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) w USA zebranych w latach 2007–2008, ustalono, że częstość występowania dny moczanowej wynosiła 5,9% u mężczyzn oraz 2,0% u kobiet, podczas gdy częstość występowania hiperurykemii wynosiła w tej samej populacji 21,2% i 21,6%, odpowiednio u mężczyzn i kobiet, co oznacza, że tylko 28% mężczyzn i 9% kobiet w grupie z hiperurykemią chorowało również na dnę [8]. 

Hiperurykemia sprzyja dodatkowo powstawaniu złogów moczanowych w nerkach w wyniku zwiększonego wydalania UA z moczem. Kamica moczanowa stanowi 5–10% wszystkich przypadków kamicy nerkowej.
Wytyczne EULAR (European League Against Rheumatism) jednoznacznie wskazują na konieczność leczenia lekami zmniejszającymi stężenie UA u pacjentów z dną moczanową, aby zapobiec tworzeniu nowych kryształów i sprzyjać rozpuszczaniu tych, które już powstały. Stężenie UA uważane za „nasycone”, czyli sprzyjające powstawaniu kryształów w tkankach, to zaledwie ok. 6 mg/dl. Należy jednak pamiętać, że składniki osocza ludzkiego oraz szereg innych „lokalnych” czynników tkankowych modyfikują zdolność UA do krystalizacji (są zatem pacjenci z objawową dną moczanową i stężeniem UA na górnej granicy normy oraz tacy, którzy nie tworzą kryształów przy stężeniu UA 10 mg/dl i więcej). Wytyczne EULAR jednoznacznie zalecają stosowanie leków zmniejszających stężenie UA, jednak uważna lektura dokumentów tego towarzystwa nie wskazuje, aby eksperci formułujący te zalecenia mieli na celu redukcję powikłań sercowo-naczyniowych [9, 10]. Oczywiście dna moczanowa stanowi ogromny czynnik ryzyka rozwoju i progresji chorób układu sercowo-naczyniowego, ale nawet w przypadku dny moczanowej dane na temat skutecznego zapobiegania jej nawrotom za pomocą inhibitorów oksydazy ksantynowej lub leków urykozuretycznych nie pozwalają sądzić, że są to leki kardioprotekcyjne (patrz niżej). Interpretację roli UA w rozwoju i progresji zmian w układzie sercowo-naczyniowym oraz w indukcji nieprawidłowości metabolicznych sprzyjających rozwojowi cukrzycy utrudnia przegląd podstawowych czynników ryzyka hiperurykemii. Kwas moczowy to metabolit puryn, dlatego też od przemian tych związków zależy jego stężenie w surowicy krwi. Hiperurykemia może więc wynikać z nadmiernej syntezy puryn (związanej chociażby ze wzmożonym rozpadem komórek), z nadmiernej ich podaży lub z upośledzonego wydalania kwasu moczowego. Około 30% puryn jest dostarczana organizmowi wraz z dietą. W związku ze współczesną epidemią otyłości oraz starzeniem się populacji należy spodziewać się zwiększania częstości występowania hiperurykemii [6].

Czynnikami ryzyka są m.in. nadwaga i otyłość, stosowanie wielu leków (aspiryna, cyklosporyna i takrolimus, diuretyki i beta-blokery), spożycie dużej ilości alkoholu (zwłaszcza piwa i alkoholi wysokoprocentowych), dużej ilości napojów gazowanych oraz produktów bogatych w puryny, jak czerwone mięso, podroby, owoce morza. Zwraca się również uwagę na rolę fruktozy w diecie osób z hiperurykemią, a zwłaszcza wszechobecnego w przetworzonych produktach spożywczych syropu fruktozowego pochodzącego z kukurydzy (high fructose corn sirup – HFCS) jako czynnika szczególnie pobudzającego syntezę UA. Jak wspomniano powyżej, zwiększona aktywacja fruktokinazy prowadzi do nasilonej syntezy UA. Ostatnie badania wskazują, że indukowane fruktozą wytwarzanie UA nasila mitochondrialny stres oksydacyjny, który stymuluje z kolei akumulację tłuszczu, niezależnie od nadmiernego spożycia kalorii, może więc odgrywać ważną rolę w patogenezie cukrzycy i otyłości. Wykazano również zdolność fruktozy do indukowania oporności na insulinę, akumulacji lipidów w wątrobie i hipertriglicerydemii – przynajmniej za niektóre z tych efektów odpowiada nadmiar UA [3].

Czynnikami sprzyjającymi dużemu stężeniu kwasu moczowego są: niewydolność serca, niewydolność nerek, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca – choroby wymieniane jako konsekwencje jego nadmiaru. Wydaje się, że u chorych z dużym stężeniem kwasu moczowego i wymienionymi czynnikami ryzyka tego wzrostu trudno jest wyodrębnić wpływ UA per se na wystąpienie ewentualnego zdarzenia sercowo-naczyniowego (i odróżnić ten efekt od wpływu otyłości czy wypijania dużych ilości napojów słodzonych fruktozą). Praktycznie wszystkie wymienione powyżej leki zwiększające stężenie UA stosuje się u osób już wyjściowo obciążonych chorobami serca i naczyń. Wątpliwości te prowadzą niektórych autorów do kategorycznego stwierdzenia, że jak dotąd hiperurykemię można powiązać w relacji przyczynowo-skutkowej tylko i wyłącznie z dwoma chorobami – dną moczanową i kamicą moczanową. 

Wytyczne EULAR wskazują, że aby skutecznie leczyć hiperurykemię z towarzyszącą dną moczanową, należy rozpoznawać i skutecznie leczyć… przewlekłą chorobę nerek, chorobę niedokrwienną serca, niewydolność serca, chorobę naczyń obwodowych, otyłość, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze. 

Dowody na rzecz roli blokowania oksydazy ksantynowej w profilaktyce i leczeniu chorób układu sercowo-naczyniowego 

Leki pozwalające na zmniejszenie stężenia kwasu moczowego można podzielić na trzy głównie klasy: środki powodujące zmniejszenie syntezy UA (inhibitory oksydazy ksantynowej), preparaty zwiększające wydalanie UA (leki urykozouteryczne, np. inhibitory URAT1) oraz leki indukujące rozpad UA (urolityki), np. rekombinowane urykazy [5].

Najczęściej stosowane są leki należące do pierwszej z wymienionych klas (inhibitory oksydazy ksantynowej), dlatego też w niniejszym artykule autorzy skupią się na aktualnych rekomendacjach dotyczących ich stosowania (ponadto tylko tej grupie leków przypisuje się walor działania kardio- i nefroprotekcyjnego oraz korzystne działanie na metabolizm). Do grupy tych leków należą allopurinol oraz febuksostat. 

W wielu badaniach (także prospektywnych i z randomizacją, obejmujących jednak zazwyczaj niewielkie liczebnie grupy pacjentów i o krótkim czasie trwania) wykazano szereg korzyści wynikających ze stosowania inhibitorów oksydazy ksantynowej na wartości ciśnienia tętniczego, zmniejszenie tempa ubytku współczynnika przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR), ryzyko ostrego uszkodzenia nerek (np. po kontraście), zmniejszenie stopnia insulinooporności, redukcję ryzyka rozwoju cukrzycowej choroby nerek de novo, ograniczenie liczby i stopnia nasilenia składowych zespołu metabolicznego. Badania wskazują także na poprawę tolerancji wysiłku i zmniejszenie częstości występowania objawów dusznicy bolesnej u chorych z chorobą wieńcową. Kilka badań wskazało na poprawę czynności serca oraz krótkoterminowego rokowania pacjentów leczonych allopurynolem poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym na tętnicach wieńcowych (coronary artery bypass graft – CABG) i zabiegach przezskórnej rewaskularyzacji tętnic wieńcowych (percutaneous coronary interventions – PCI, percutaneous coronary angioplasty – PTCA). 

Większość badań, w których analizowano wpływ obniżania UA na „twarde” punkty końcowe miała charakter badań kohortowych, rejestrów (np. prowadzonych przez systemy ubezpieczeniowe, w których porównywano losy pacjentów, którzy otrzymywali lub nie recepty na allopurynol) oraz tzw. zagnieżdżonych badań kliniczno-kontrolnych (nested case-control trials), w których do pacjentów leczonych allopurynolem pozostających w obserwacji badaczy (cases) dobierano w miarę możliwości „identycznych” pod względem profilu klinicznego pacjentów, którzy nie otrzymywali tego leku (controls). Porównanie osób leczonych i nieleczonych wymagało zatem skomplikowanych, wieloetapowych zabiegów statystycznych, co utrudnia interpretację wyników. Jak wskazują niektórzy badacze, wyniki tego typu badań są bardzo podatne na zmiany w samych metodach analizy – modyfikacja modelu [np. uwzględnienie różnych zmiennych w korygowaniu danych (adjustment) może zmienić wyniki pozytywne w negatywne i vice versa]. Na podstawie takich badań próbuje się także prowadzić metaanalizy – należy jednak przyjąć, że niskiej jakości dane wejściowe nie prowadzą do powstania wysokiej jakości metaanaliz. 

W części analiz dotyczących zarówno pacjentów z dną moczanową, jak i bez, a także u pacjentów z cukrzycą wykazano, że zmniejszenie stężenia kwasu moczowego, zwłaszcza z zastosowaniem inhibitorów oksydazy ksantynowej, zmniejsza ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych (w tym: ryzyko udaru, epizodów wieńcowych, zaostrzeń niewydolności serca, hospitalizacji z powodu niewydolności serca, a także zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych). Badania wskazują także, że inhibitory oksydazy ksantynowej zwalniają progresję uszkodzenia nerek [5, 11, 12]. 

Badacze z McGill University w Montrealu przeprowadzili badanie, którego celem było ustalenie, czy dna moczanowa i stosowanie allopurynolu wpływają w znaczący sposób na stopień nasilenia objawów niewydolności serca. Udowodniono, że zarówno dna moczanowa w wywiadzie, jak i przebycie ostrego epizodu dny były związane ze zwiększonym ryzykiem nasilenia niewydolności serca lub śmierci z jej powodu. Natomiast przewlekłe stosowanie allopurynolu zmniejszało ryzyko związane z niewydolnością serca i śmiertelność, niezależnie od przyczyny wśród pacjentów z dną [13].

W innym badaniu analizowano wpływ allopurynolu na ryzyko wystąpienia ostrych incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z dną moczanową i cukrzycą. Analiza przeprowadzona przez badaczy z Uniwersytetu Alabamy w Birmingham (USA) w zakresie reprezentatywnej próby Amerykanów wykazała, że stosowanie allopurynolu było związane ze statystycznie znaczącym zmniejszeniem ryzyka ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych (udar lub zawał serca). Korzystny wpływ allopurynolu na układ sercowo-naczyniowy wśród chorych na cukrzycę może być związany z kilkoma mechanizmami, takimi jak: poprawa czynności śródbłonka, zmniejszenie stresu oksydacyjnego oraz redukcja poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1C) osiągane przy zastosowaniu wysokich dawek leku [14].

Wiele badań wskazuje na rolę dawki stosowanych leków zmniejszających stężenie UA. Stosowanie allopurynolu w dużych dawkach (≥ 300 mg/dobę) wiązało się bowiem z redukcją ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych i zmniejszeniem śmiertelności niezależnie od przyczyny, czego nie obserwowano przy stosowaniu leku w niskich dawkach, co sugeruje, że większe dawki allopurynolu mogą być korzystne ze względu na ograniczenie progresji chorób sercowo-naczyniowych lub redukcję zgonów [15, 16]. Wymowa badań prowadzonych według takiej metodyki nie jest jednak jednoznaczna: w wielu analizach nie stwierdzano korzystnego wpływu leczenia allopurynolem na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego lub nerkowego, stwierdzano natomiast szkodliwość tego typu leczenia. W badaniu oceniającym wpływ leczenia allopurynolem u pacjentów z dną moczanową i „przeciętnym” ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych nie wykazano żadnego korzystnego działania allopurynolu. Przeciwnie – stwierdzono nawet niewielki wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. W trakcie 5-letniego badania zaobserwowano, że grupa otrzymująca leczenie obniżające poziom kwasu moczowego była 1,2 razy bardziej narażona na wystąpienie zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z grupą nieotrzymującą terapii [17, 18]. 

Uwagę zwraca również badanie z Tajwanu, mające na celu ocenę i porównanie ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych i śmiertelności pacjentów podczas stosowania febuksostatu i allopurynolu. Do badania trwającego ponad trzy lata włączono w sumie 44 111 chorych. W rezultacie zaobserwowano, że pacjenci otrzymujący febuksostat byli znacznie bardziej narażeni na hospitalizację z powodu niewydolności serca, migotania przedsionków oraz zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych niż grupa otrzymująca allopurynol. Ponadto ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych rosło wraz ze zwiększaniem dawki febuksostatu [19].

Dyskusja na temat zasadności zmniejszania stężenia UA jest żywa i nadal trwa. Być może bardziej jednoznacznych danych dostarczą projektowane badania kliniczne. Niedawno opublikowano protokoły dwóch prospektywnych badań klinicznych z randomizacją. W badaniu FAST (Febuxostat versus allopurinol streamlined trial) porównany zostanie wpływ obu wymienionych leków na wystąpienie złożonego punktu końcowego, na który składać się będą: zawał serca niezakończony zgonem, udar niezakończony zgonem, oraz zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badanie zostanie przeprowadzone w grupie pacjentów z objawową hiperurykemią, przewlekle otrzymujących już allopurynol [20]. Być może ważniejsze z punktu widzenia stawianych tu pytań będzie badanie ALL-HEART (Allopurinol and cardiovascular outcomes in patients with ischaemic heart disease), w którym allopurynol zostanie dodany do terapii standardowej u chorych z chorobą wieńcową w wieku 60 lat lub starszych, z rozpoznaną chorobą wieńcową (w porównaniu do pacjentów nieotrzymujących allopurinolu). W tym badaniu dna moczanowa nie stanowi kryterium włączenia. Punkt końcowy zdefiniowano identycznie, jak w badaniu FAST [21]. Niestety, w obu badaniach nie zastosowano procedur zaślepiających terapię, a drugie zaplanowano jako treatment vs no treatment, a nie treatment vs placebo. Oznacza to, że nawet w przypadku ich przeprowadzenia nadal na część pytań nie będzie odpowiedzi. 

W listopadzie 2019 r. podczas kongresu American Society of Nephrology w Waszyngtonie ogłoszono wyniki badania z zastosowaniem allopurynolu w cukrzycy, spełniającego wszystkie rygorystyczne wymogi medycyny opartej na faktach (evidence-based medicine – EBM): było to prospektywne, kontrolowane placebo badanie z r...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy