Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

1 marca 2021

NR 25 (Luty 2021)

Kontrola czynników ryzyka z wykorzystaniem najnowszych molekuł u pacjentów w prewencji pierwotnej – opis przypadku i podsumowanie najważniejszych doniesień dotyczących semaglutydu

0 164

Kontrola wszystkich czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest najlepszą formą zapobiegania groźnych dla życia incydentów niedokrwiennych. Jednym z głównych modyfikowalnych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest cukrzyca typu 2. Leczenie nowoczesnymi, kompleksowo przebadanymi molekułami hipoglikemizującymi przekłada się na dobrą kontrolę tej choroby i poprawę rokowania pacjentów. Omawiany opis przypadku stanowi przykład wykorzystania semaglutydu w prewencji pierwotnej u pacjenta z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.

Opis przypadku

60-letni mężczyzna zgłosił się do przyszpitalnej poradni kardiologicznej ze skierowaniem od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w celu rozszerzenia diagnostyki przewlekłego zespołu wieńcowego. Pacjent zgłaszał nietypowe bóle dławicowe pod postacią niezwiązanego z wysiłkiem ani stresem ucisku w klatce piersiowej, który promieniował do lewego barku. Mężczyzna negował duszność, ograniczenie wysiłku, występowanie obrzęków, omdleń, utrat przytomności oraz uczucia kołatania serca. Podczas rozmowy pacjent doprecyzował, że ostatni okres był dla niego wyjątkowo stresujący w związku z sytuacją w pracy, jednak dolegliwości są stałe od około czterech miesięcy. Dolegliwości są silniejsze rano, ale nie zależą od fazy oddechowej ani pozycji ciała. Ponadto, pracodawca zgodnie z obowiązującymi rekomendacjami od Ministerstwa Zdrowia zarządził pracę zdalną, co w połączeniu z zamkniętymi obiektami sportowymi przełożyło się na minimalną aktywność fizyczną oraz często przyjmowaną nieprawidłową pozycję ciała przez większą część dnia. W wywiadzie u pacjenta stwierdzono również nadciśnienie tętnicze zdiagnozowane pięć lat temu podczas badań u lekarza medycyny pracy. Po początkowo nieudanej modyfikacji stylu życia zadecydowano o wdrożeniu farmakoterapii składającej się z dwóch leków: ramiprylu 10 mg oraz amlodypiny 5 mg przyjmowanych raz dziennie, rano. Przedstawiony przez pacjenta, regularnie prowadzony w dedykowanej aplikacji mobilnej dzienniczek pomiarów wskazywał średnią pomiarów 125/75 mmHg. U mężczyzny przed trzema laty postawiono rozpoznanie cukrzycy typu 2.
Wówczas lekarz POZ zalecił przyjmowanie metforminy 500 mg trzy razy dziennie. Według relacji pacjenta: przyjmuje przepisane leki regularnie, jednak nie kontroluje glikemii, nie kojarzy również, aby podczas badań miał oznaczoną wartość hemoglobiny glikowanej. Mężczyzna jest aktywnym palaczem, obecnie e-papierosy, wcześniej 30 paczkolat tradycyjnych papierosów. Wywiad rodzinny był nieistotny kardiologicznie oraz onkologicznie. 
Podczas badania nie stwierdzono szmerów patologicznych nad sercem, czynność serca wynosiła 75/min i była miarowa. Średnia z dwóch pomiarów ciśnienia na dwóch kończynach górnych wykonanych po pięciominutowym odpoczynku pacjenta wynosiła 145/85 mmHg. Nad płucami słyszalny był szmer pęcherzykowy. Brzuch był miękki, bezbolesny, wątroba oraz śledziona niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Objaw Chełmońskiego oraz obustronnie Goldflama ujemny. Tętno było dobrze wyczuwalne na tętnicy promieniowej, gdzie było zgodne z rytmem serca. Tętno na stopach, zarówno na tętnicy piszczelowej tylnej, jak i grzbietowej stopy, również było dobrze wyczuwalne. Nie stwierdzono szmerów naczyniowych w polu osłuchiwania tętnic szyjnych. Tarczyca była niewyczuwalna. Objaw Homansa był ujemny. Wzrost: 177 cm, waga: 90 kg, BMI: 28,7 kg/m2.
Rutynowo przed każdą wizytą w poradni kardiologicznej pacjenci mają wykonywane EKG (rycina 1), na podstawie którego stwierdzono rytm zatokowy, miarowy 60/min, oś pośrednią, brak zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego, brak elektrokardiograficznych cech przerostu mięśnia sercowego, prawidłową repolaryzację – bez cech świeżego czy przebytego niedokrwienia. 
 

POLECAMY

Rycina 1. Wynik badania ABPM


Na podstawie całości obrazu konsultujący kardiolog zalecił wykonanie przezklatkowego badania echokardiograficznego, badania ambulatoryjnego, 24-godzinnego pomiaru ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring – ABPM), tomografię emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT) oraz następujący panel badań laboratoryjnych: lipidogram, morfologia, hemoglobina glikowana, kreatynina, TSH, ALT, AST.
Podczas wizyty kontrolnej po czterech tygodniach pacjent przedstawił wyniki przeprowadzonych badań. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń zwracała uwagę podwyższona wartość hemoglobiny glikowanej (8,1%). Pozostałe wyniki pozostawały w granicach normy, w tym stężenie LDL cholesterolu, które wynosiło 69 mg/dl. W ABPM stwierdzono dobrą kontrolę ciśnienia tętniczego oraz adekwatny spadek ciśnienia tętniczego w nocy, który wynosił odpowiednio 10% dla SBP oraz 14% dla DBP. Średnie ciśnienie skurczowe wynosiło 125 mmHg, a rozkurczowe 76 mmHg (rycina 2). W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym frakcja wyrzucania lewej komory wynosiła 57%, nie stwierdzono lokalnych zaburzeń kurczliwości, wad zastawkowych, przerostu mięśnia komór. Podczas badania opisano brak patologicznej ilości płynu w worku osierdziowym, a żyła główna dolna była podatna oddechowo. W SPECT opisano obszar niedokrwienia na ścianie przedniej obejmujący <10% mięśnia lewej komory. 
Na podstawie powyższych badań stwierdzono, że z punktu widzenia rokowania pacjenta najważniejsza jest odpowiednia kontrola wszystkich czynników ryzyka. Pacjentowi zalecono zmianę stylu życia, która ma w założeniu polegać na zwiększeniu aktywności fizycznej, dostosowaniu diety oraz zaprzestaniu palenia papierosów. Według przekazanych zaleceń pacjent powinien optymalnie codziennie, a minimalnie pięć razy w tygodniu, poświęcać przynajmniej 30 minut na umiarkowaną aktywność fizyczną. Aby ułatwić pacjentowi zmianę diety i redukcję masy ciała, wydano skierowanie do dietetyka. Przeprowadzono rozmowę dotyczącą szkodliwego wpływu papierosów na układ sercowo-naczyniowy i wyjaśniono, w jaki sposób, zaprzestając palenia, można poprawić swoje rokowanie. Zaproponowano również skierowanie do ośrodka prowadzącego terapię substytucyjną, jednak pacjent stanowczo odmówił. W zakresie farmakoterapii zmodyfikowano leczenie hipoglikemizujące, dodając do przyjmowanej metforminy semaglutyd w iniekcjach podskórnych 0,25 mg 1 ×/tydzień przez cztery kolejne tygodnie. Dalsze modyfikacje dawek leków przeciwcukrzycowych zostaną rozważone podczas kontrolnej wizyty po czterech tygodniach w zależności od tolerancji terapii oraz jej skuteczności wyrażonej stężeniem hemoglobiny glikowanej. 
Podczas następnej wizyty kontrolnej przeprowadzonej po miesiącu pacjent zgłosił, że dokłada wszelkich starań, aby zwiększyć aktywność fizyczną i stosować się do zaleceń dietetyka, jednak przyznaje, że zdarza mu się zjeść posiłki, które nie są dla niego zalecane. Według relacji zgłaszane wcześniej niespecyficzne bóle w klatce piersiowej ustąpiły. Mężczyzna nadal pali e-papierosy. Dzięki podjętym interwencjom pacjent schudł 3,5 kg i deklaruje chęć dalszej redukcji masy ciała. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych zwraca uwagę redukcja odsetka hemoglobiny glikowanej do 7,2%. Według relacji pacjenta nie wystąpiły epizody hipoglikemii w domowych pomiarach. Mężczyzna neguje również utraty przytomności, omdlenia oraz zawroty głowy, które mogłyby być potencjalnie związane ze zbyt niskim stężeniem glukozy we krwi. 
Biorąc pod uwagę pozytywny trend w zakresie stylu życia oraz poprawę parametrów laboratoryjnych, odstąpiono od dalszej modyfikacji farmakoterapii. Zalecono stosowanie się do poprzednich zaleceń oraz wizytę kontrolną za trzy miesiące w celu ponownej oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i ewentualnej zmiany leczenia.

Omówienie przypadku – optymalizacja leczenia hipoglikemizującego

Profilaktyka pierwotna zdarzeń sercowo-naczyniowych stanowi szeroki wachlarz działań mających za zadanie maksymalnie zmniejszyć ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego w określonej perspektywie czasowej. Oczywisty jest fakt, że korzystniejsze dla płatnika, ale przede wszystkim pacjenta, jest zapobiegać zawałom serca, niż je później leczyć [1]. Odpowiednia profilaktyka musi opierać się na bliskiej współpracy lekarza z pacjentem, który będzie stosował się do proponowanych zaleceń. Odpowiednia kontrola wszystkich czynników ryzyka jest pożądanym scenariuszem, jednak w praktyce rzadko udaje się osiągnąć każdy pojedynczy cel terapeutyczny. Przykładowo, dostępne wyniki badań wskazują, że nadciśnienie tętnicze jest odpowiednio kontrolowane jedynie u 12% pacjentów chorujących na to schorzenie, pomimo faktu, że dysponujemy lekami, które pozwalają tę chorobę odpowiednio leczyć [2]. Według przedstawionych w wytycznych ESC kryteriów omawianego pacjenta należy zaliczyć do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [3].
Przedstawiony pacjent wymagał wielokierunkowej interwencji w celu zredukowania ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych w przyszłości. W wytycznych podkreślono, że zaprzestanie palenia tytoniu jest najkorzystniejszą kosztowo efektywną strategią w prewencji kardiologicznej [3]. Zgodnie z rekomendacjami z wytycznych europejskiego towarzystwa naukowego, pacjentowi zaproponowano terapię substytucyjną, która dowiodła swojej skuteczności w badaniach [4]. Innym czynnikiem ryzyka, mającym kluczowe znaczenie i przełożenie na dobrostan, jest szeroko pojęty styl życia. Odpowiednia ilość aktywności fizycznej, rozumiana jako przynajmniej 150 minut umiarkowanej intensywności wysiłku tygodniowo, jest zalecana przez ekspertów i razem z dobraną do zapotrzebowania dietą przekłada się na redukcję masy ciała i lepszą kontrolę cukrzycy typu 2 wyrażoną wartością hemoglobiny glikowanej. 
 

Rycina 2. Elektrokardiogram wykonany przed konsultacją kardiologiczną


Cukrzyca typu 2 (DM2) oraz choroby sercowo-naczyniowe są ze sobą bardzo blisko powiązane. Główne powikłania zaburzeń gospodarki węglowodanowej obejmują rozwój zmian miażdżycowych w naczyniach, które w przyszłości stanowią substrat do rozwoju przewlekłego zespołu wieńcowego i zawału serca [5]. W opublikowanej metaanalizie 102 prospektywnych badań wykazano, że cukrzyca dwukrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych, niezależnie od występowania innych czynników ryzyka [6]. Zalecenia ekspertów dotyczące leczenia DM u pacjentów kardiologicznych zostały opracowane między innymi przez ekspertów z Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [5, 7]. Niestety istnieją pewne rozbieżności pomiędzy wspomnianymi dokumentami, między innymi w zakresie rozpoczynania farmakoterapii u pacjentów wysokiego lub bardzo wysokiego ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. W kwestii kontynuacji leczenia pacjentów przyjmujących wcześniej metforminę autorzy obydwu dokumentów są jednak zgodni i zalecają dołączenie do terapii przedstawiciela analogów GLP-1 (agoniści receptora GLP-1) lub inhibitora SGLT-2 (kotransportera sodowo-glukozowego 2). Poszczególni przedstawiciele wspomnianych grup leków mają ugruntowaną pozycję za sprawą silnych dowodów naukowych. Nie przeprowadzono badań porównujących head-to-head analogi GLP-1 i inhibitory SGLT-2, dlatego wybrani przedstawiciele obu grup mają równoległą pozycję w wytycznych. Zaleca się stosowanie ich u chorych na DM2 ze współwystępującą chorobą sercowo-naczyniową lub u obciążonych dużym bądź bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń (klasa A), a także z niższą klasą wskazań w celu zmniejszenia ryzyka zgonu (klasa B) [5].
Różnice pomiędzy grupami leków wyrażone są między innymi poprzez najczęstsze działania niepożądane. W przypadku flozyn są to głównie infekcje układu moczowo-płciowego, a w przypadku analogów GLP-1 – dolegliwości ze strony układu pokarmowego. Potencjalną przewagą analogów GLP-1 jest ich zastosowanie u chorych z upośledzeniem funkcji nerek. Dopuszczalne jest ich przyjmowanie przy eGFR > 15 ml/min/m2, podczas gdy inicjacja terapii flozynami jest przeciwwskazana przy GFR < 60 ml/min/m2.
Analogi GLP-1 działają poprzez zwiększenie wydzielania insuliny, które jest zależne od nasilenia hiperglikemii. Zmniejszają również łaknienie. Posiadają duże właściwości hipoglikemizujące, ale warto podkreślić, że ryzyko epizodów hipoglikemii jest niskie. Analogi GLP-1 zmniejszają stężenie frakcji LDL cholesterolu, a zwiększają frakcji HDL. Stosowanie leków z tej grupy wiąże się ponadto z redukcją masy ciała [7]. Co więcej, agoniści receptora GLP-1 nieznacznie obniżają  skurczowe ciśnienie tętnicze krwi [8]. Metaanaliza pięciu głównych reprezentantów analogów GLP-1 dowiodła, że leki te przyczyniają się do zmniejszenia ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych aż o 12% (HR 0,88; 95% CI 0,84–0,94; p < 0,001) [9]. 
W największym do tej pory badaniu z udziałem semaglutydu SUSTAIN-6 (Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Longterm Outcomes with Semaglutide in Subjects with Type 2 Diabetes) populację, która obejmowała 3297 chorych na DM2 sklasyfikowanych jako obciążonych dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym, losowo przydzielono do grupy otrzymującej semaglutyd albo do grupy placebo. Po trwającej ponad dwa lata obserwacji wykazano, że semaglutyd istotnie statystycznie zmniejszał ryzyko wystąpienia punktu końcowego wyrażonego jako trzypunktowego MACE aż o 26%. W dużej mierze wynikało to z 39% zmniejszenia ryzyka udaru mózgu niezakończonego zgonem. Ponadto, stosowanie semaglutydu prowadziło do nieistotnego statystycznie zmniejszenia ryzyka zawału serca niezakończonego zgonem [10]. Udowodniono również, że semaglutyd ma nefroprotekcyjny wpływ [10], co jest niezwykle istotne, biorąc pod uwagę fakt, że powikłania związane z nerkami należą do jednych z najczęstszych u osób obciążonych cukrzycą. 
Powyżej opisany pacjent oraz jego proces diagnostyczny wydaje się mieć typowy przebieg z perspektywy praktykującego kardiologa. Odpowiednia kontrola wszystkich czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych jest niezwykle istotna, aby maksymalnie zmniejszyć ryzyko incydentów niedokrwiennych w przyszłości. Model opieki nad pacjentem w prewencji pierwotnej stale ulega udoskonaleniu, między innymi poprzez pojawianie się na rynku nowych, dobrze przebadanych, skutecznych i bezpiecznych leków. Warto korzystać z najnowszych dostępnych terapii, aby pacjenci jak najdłużej mogli cieszyć się dobrym zdrowiem.

Piśmiennictwo 

  1. Franco OH, der Kinderen AJ, De Laet C, Peeters A, Bonneux L. Primary prevention of cardiovascular disease: cost-effectiveness comparison. Int J Technol Assess Health Care. 2007;23(1):71-9.
  2. Zdrojewski T, Rutkowski M, Bandosz P, Gaciong Z, Jedrzejczyk T, Solnica B, et al. Prevalence and control of cardiovascular risk factors in Poland. Assumptions and objectives of the NATPOL 2011 Survey. Kardiol Pol. 2013;71(4):381-92.
  3. Authors/Task Force M, Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur J Prev Cardiol. 2016;23(11):NP1-NP96.
  4. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Hartmann-Boyce J, Cahill K, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD000146.
  5. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2019.
  6. Emerging Risk Factors C, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR, Gobin R, Kaptoge S, et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet. 2010;375(9733):2215-22.
  7. Praktyczna D. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna. 2020;Tom 6, Nr 1 (2020).
  8. Nauck MA, Meier JJ, Cavender MA, Abd El Aziz M, Drucker DJ. Cardiovascular Actions and Clinical Outcomes With Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonists and Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors. Circulation. 2017;136(9):849-70.
  9. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, et al. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus. Circulation. 2019;139(17):2022-31.
  10. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jodar E, Leiter LA, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-44.

Przypisy