Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

4 czerwca 2021

NR 26 (Maj 2021)

Aktualne, nowe wskazania do ablacji migotania przedsionków

37

Migotanie przedsionków jest jedną z najczęściej występujących arytmii na świecie, dotyka aż 1–4% społeczeństwa. W starzejącym się społeczeństwie migotanie przedsionków będzie coraz częstszym problemem, stwarzając nowe wyzwania dla medyków. Leczenie zależy od indywidualnego ryzyka zakrzepowo-zatorowego, a także od obrazu klinicznego oraz chorób towarzyszących. Opracowano kilka możliwych ścieżek postępowania z chorymi z migotaniem przedsionków. Dotychczas terapią pierwszego rzutu w zakresie kontroli rytmu było stosowanie leków antyarytmicznych, jednak nowo publikowane badania coraz mocniej przemawiają za korzyścią płynącą ze stosowania ablacji przezcewnikowej u chorych z AF, prezentując lepsze wyniki leczenia zabiegowego niż farmakoterapii. Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2020 roku odzwierciedlają te obserwacje, zmieniając nieco spojrzenie na wybór terapii u objawowych chorych z migotaniem przedsionków. Prowadzenie pacjentów z migotaniem przedsionków, zwłaszcza jeśli obciążeni są chorobami towarzyszącymi, takimi jak niewydolność serca, w dalszym ciągu pozostaje wyzwaniem. Interdyscyplinarna współpraca lekarzy specjalistów, lekarzy pierwszego kontaktu, a przede wszystkim uwzględnienie w procesie leczniczym samych pacjentów, powinno dać najlepsze wyniki leczenia.

Migotanie przedsionków (AF) jest jedną z najczęściej występujących arytmii, a częstość występowania w populacji ogólnej wynosi 1–4%. Wraz ze starzeniem się społeczeństwa spodziewany jest 2–3-krotny wzrost liczby zachorowań w ciągu najbliższych lat. Wśród najważniejszych czynników ryzyka wystąpienia AF wymienia się starszy wiek, płeć męską, czynniki genetyczne, a także czynniki kliniczne, w tym choroby, takie jak: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc, otyłość, obturacyjny bezdech senny oraz inne. Szacuje się, że ryzyko zgonu u chorych z AF jest prawie dwukrotnie wyższe niż w populacji ogólnej bez AF [1], a ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu jest w tej grupie aż pięciokrotnie wyższe. Co więcej, udar mózgu w przebiegu AF wiąże się z większą śmiertelnością oraz gorszymi wynikami leczenia [2, 3]. Zatem identyfikacja pacjentów z AF, prowadzenie badań przesiewowych oraz interdyscyplinarna współpraca lekarzy specjalistów, lekarzy pierwszego kontaktu, a także samych chorych, powinna znajdować się na liście priorytetów współczesnej medycyny. 
W 2020 roku ukazały się nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), przetłumaczone na język polski przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK), które zmieniają nieco spojrzenie na leczenie chorych z AF.

POLECAMY


AF a niewydolność serca


Wytyczne z 2020 roku poświęcają więcej uwagi chorym z AF i zastoinową niewydolnością serca (CHF). Częstość występowania AF rośnie wraz ze wzrostem zaawansowania CHF według skali New York Heart Association (NYHA), w klasie IV NYHA już co drugi pacjent będzie obciążony migotaniem przedsionków. Migotanie przedsionków de novo u chorych z CHF wiąże się z 1,6–2,7-krotnym ryzykiem zgonu, a u chorych, u których CHF rozwinie się na podłożu AF, ryzyko to wzrasta 2,7–3,1-krotnie [4]. Schorzenia te wzajemnie pogarszają swoje rokowanie, a CHF dodatkowo zwiększa ryzyko zakrzepowo-zatorowe u chorych z migotaniem przedsionków.


Leczenie – zintegrowana ścieżka ABC


Chorzy z AF to bardzo heterogenna grupa, a ich zindywidualizowane leczenie powinno zależeć od manifestacji objawów oraz chorób towarzyszących. Podczas gdy kliniczny obraz AF może zawierać się w braku jakichkolwiek objawów AF, aż do ciężkiej niepełnosprawności, badania zgodnie pokazują, że większość chorych z AF ma pogorszoną jakość życia. Pomocą w ocenie nasilenia dolegliwości jest skala European Heart Rhythm Association (EHRA), która ułatwić może podejmowanie decyzji terapeutycznych (tabela 1.)
Celem zintegrowanego, holistycznego podejścia do chorych z AF zaproponowano prostą ścieżkę ABC, która pomoże klinicystom w prowadzeniu pacjentów, krok po kroku.


A (Anticoagulation) – profilaktyka udaru niedokrwiennego mózgu


Leczenie przeciwkrzepliwe jest niezbędnym elementem profilaktyki udaru niedokrwiennego mózgu u chorych z AF, a decyzję o ich włączeniu powinno opierać się na podstawie indywidualnego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych (skala CHA2DS2VASc) oraz ryzyka krwawienia (skala HAS-BLED).


B (Better symptom control) – lepsza kontrola objawów


Według autorów lepszą kontrolę objawów można uzyskać przez kontrolę częstości rytmu lub kontrolę rytmu. 
Kontrolę częstości rytmu komór uzyskać można farmakologicznie poprzez stosowanie leków, takich jak: β-adrenolityki, antagoniści wapnia czy digoksyna, lub ablację łącza przedsionkowo-komorowego z implantacją stymulatora u chorych, u których inne metody nie przynoszą efektu. Nowe wytyczne podkreślają jednak pierwszeństwo wyboru β-adrenolityków przy obieraniu tej strategii. U chorych z AF i niewydolnością serca zalecany zakres częstości komór nie jest jednoznacznie sprecyzowany, ale zazwyczaj dąży się do częstości poniżej 100–110 uderzeń na minutę.
Strategia kontroli rytmu ma na celu zachowania rytmu zatokowego i obejmować może różne metody leczenia – kardiowersję elektryczną, stosowanie leków antyarytmicznych, a także przezskórną ablację. Wskazaniem do kontroli rytmu jest przede wszystkim pogorszenie jakości życia z powodu nasilenia objawów AF. Istnieją doniesienia, że kontrola rytmu serca wiąże się z niższymi wskaźnikami progresji AF niż w przypadku kontroli częstości rytmu serca. Przy wyborze strategii wskazana jest analiza czynników sprzyjających kontroli rytmu serca widocznych w tabeli 2. 

Tabela 1. Skala dolegliwości związanych z migotaniem przedsionków według EHRA

Klasa I Bez objawów podmiotowych
Klasa II Objawy łagodne – normalna codzienna aktywność nie jest ograniczona
Klasa III Objawy ciężkie – normalna codzienna aktywność jest ograniczona
Klasa IV Objawy uniemożliwiające funkcjonowanie – normalna codzienna aktywnośćnie w ogóle nie jest możliwa


Leki antyarytmiczne 


Dostępne obecnie leki antyarytmiczne (AAD) nie przynoszą satysfakcjonujących efektów. Choć amiodaron jest najskuteczniejszym lekiem antyarytmiczny w zakresie utrzymywania rytmu zatokowego, jego skuteczność w rocznej obserwacji wynosi jedynie 44–56% [5, 6]. W 2020 roku stosowanie amiodaronu w celu długoterminowej kontroli rytmu uzyskało wyższą klasę zaleceń (I), jednak wytyczne wciąż podkreślają, że ze względu na jego potencjalne działanie toksyczne w miarę możliwości w pierwszej kolejności powinno się rozważyć stosowanie innych AAD.

Tabela 2. Czynniki sprzyjające strategii kontroli rytmu serca
 

Młodszy wiek
Pierwszy epizod AF lub krótki wywiad AF
Kardiomiopatia tachyarytmiczna
Prawidłowy lub umiarkowanie zwiększony wymiar lewego przedsionka/opóźnienie przewodzenia przedsionkowego
Brak lub niewiele chorób współistniejących
Kontrola częstotliwości rytmu komór jest trudna do osiągnięcia
AF wywołane zdarzeniem przejściowym
Wybór pacjenta


Ablacja przezcewnikowa


W ubiegłych latach stosowanie ablacji przezcewnikowej odgrywało drugorzędną rolę w profilaktyce nawrotów AF, ustępując pierwszeństwa leczeniu AAD. Dotychczas ablację należało rozważyć w przypadku niepowodzenia leczenia AAD celem zmniejszenia objawów lub u chorych z HF z obniżoną funkcją skurczową lewej komory, kiedy podejrzewana jest kardiomiopatia tachyarytmiczna (klasa IIa).
 Od opublikowania poprzednich wytycznych ukazało się kilka badań porównujących efekty stosowania leków antyarytmicznych i ablacji przezcewnikowej zmieniających nieco spojrzenie na wybór leczenia. W jednym z badań zaobserwowano 45% redukcję częstości hospitalizacji u chorych z AF, CHF i implantowanym urządzeniem poddanych ablacji, a śmiertelność w tej grupie wynosiła 8%, podczas gdy w grupie leczonych AAD 18% [7]. W badaniu CABANA odnotowano istotnie rzadsze występowanie zdarzeń takich jak zgon, udar, ciężkie krwawienie, zatrzymanie krążenia, a także mniejszą śmiertelność całkowitą w grupie chorych poddawanych ablacji [8]. 
Polscy badacze z kolei zaobserwowali poprawę wydolności ocenianej w skali NYHA, redukcję dolegliwości związanych z AF oraz istotną poprawę funkcji skurczowej lewej komory u chorych z AF oraz CHF leczonych przy użyciu ablacji [9]. Metaanaliza z 2019 roku podsumowała 18 randomizowanych badań klinicznych, w których u pacjentów z AF i obniżoną frakcją wyrzutową obserwowano mniejszą śmiertelność, mniejszą częstość nawrotów AF oraz rehospitalizacji po ablacji przezcewnikowej [10].
Wyniki tych badań odzwierciedlają się w ubiegłorocznych wytycznych ESC. Ablacja u chorych, u których stosowanie farmakoterapii nie przyniosło efektów z klasy IIa, zyskuje klasę I nie tylko w przypadku przetrwałego AF, ale również u chorych z AF napadowym. W pierwszej klasie zaleceń znajdują się również chorzy, u których obecne są istotne czynniki ryzyka nawrotu AF: istotnie zwiększona objętość LA, zaawansowany wiek, długi czas AF, dysfunkcja nerek i inne czynniki ryzyka sercowonaczyniowego. Co więcej, ablacja zalecana jest jako leczenie pierwszego rzutu, gdy podejrzewana jest kardiomiopatia tachyarytmiczna (tj. dysfunkcja komór w wyniku szybkiej i/lub asynchronicznej/nieregularnej akcji serca, częściowo lub całkowicie odwracalnej po leczeniu arytmii, która jest jej przyczyną), niezależnie od występujących objawów (klasa I). Natomiast u chorych z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory ablację należy rozważyć celem poprawy przeżycia i zmniejszenia częstości hospitalizacji (klasa IIa). 
Nowość stanowi rozważenie ablacji przezcewnikowej jako leczenie pierwszego rzutu u chorych celem poprawy jakości ich życia według ich preferencji (klasa IIa). Nowe wytyczne kładą mocny nacisk na uwzględnienie pacjenta w procesie decyzyjnym – informowanie o ryzyku zabiegowym, czynnikach ryzyka nieskuteczności ablacji oraz możliwych powikłaniach występujących po zabiegu (klasa I, poziom B). Wykonanie zabiegu powinno być zoptymalizowane poprzez redukcję czynników ryzyka nawrotu AF i leczenia chorób towarzyszących, takich jak: otyłość, nadciśnienie czy bezdech senny. Wszystkie wspominane w wytycznych czynniki ryzyka przedstawione są w tabeli nr 3. Badania ARREST-AF (Aggresive Risk Factor Reduction Study – Implication for AF) oraz LEGACY (Long--term Effect of Goal-Directed weight management on Atrial Fibrillation Cohort: a 5 year follow-up study) wykazały, że agresywna redukcja wyżej wspomnianych czynników ryzyka znacznie obniżyła częstość występowania AF [11, 12].
Pewnym zmianom uległy również zalecenia w zakresie stosowania terapii przeciwkrzepliwej w okresie okołozabiegowym. W przeszłości wytyczne i uzgodnienia stanowiska zalecały stosowanie heparyny drobnocząstoczkowej lub niefrakcjonowanej jako terapię pomostową okołozabiegowo. W 2015 roku EHRA opublikowało swoje stanowisko na temat nieprzerywania terapii antagonistami witaminy K (VKA) w okresie zabiegowym. Obecnie zaleca się, aby chorzy przed ablacją przezcewnikową stosowali doustne leki przeciwkrzepliwe (OAC) przez co najmniej trzy tygodnie (klasa I, poziom C), alternatywnie należy rozważyć wykonanie echokardiografii przezprzełykowej celem wykluczenia skrzepliny w uszku lewego przedsionka. U chorych leczonych przed zabiegiem warfaryną (w terapeutycznym przedziale INR), dabigatranem, rywaroksabanem, apiksabanem lub edoksabanem w dawkach terapeutycznych zabieg należy wykonać bez przerywania terapii OAC (klasa I, poziom A). W metaanalizie 12 badań nieprzerwane stosowanie nowych doustnych antykoagulantów (NOAC) w porównaniu z VKA wiązało się z niską częstością występowania udaru mózgu, przejściowego ataku niedokrwiennego (TIA), istotnie zmniejszona była również częstość istotnych krwawień [13].

Tabela 3. Czynniki ryzyka nawrotu AF

Otyłość, nadwaga Nadciśnienie tętnicze Brak wysiłku fizycznego
Obturacyjny bezdech senny Niewyrównana glikemia Palenie tytoniu
Nadmierne spożywanie alkoholu Hiperlipidemia

Co po zabiegu?


Po zabiegu terapia przeciwkrzepliwa powinna być kontynuowana przez co najmniej dwa miesiące (klasa I), a decyzja o dalszym leczeniu powinna być oparta przede wszystkim na ocenie indywidualnego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przy użyciu skal takich jak CHA2DS2-VASc, nie na sukcesie zabiegu samego w sobie. 
Do powikłań pozabiegowych zalicza się między innymi zwężenie żył płucnych (< 1%), tamponadę serca (1–2%), uszkodzenie nerwu przeponowego (1–2%), uszkodzenia okołoprzełykowe (< 0,5%), udar mózgu oraz TIA (< 1%), powikłania miejscowe, takie jak: przetoka tętniczo-żylna (0,2–0,43%), tętniak (0,5–1,1%) oraz krwiak (1–5%) w miejscu nakłucia, a także zgon (< 0,2%). Chorego należy rzetelnie poinformować o możliwych powikłaniach, które wystąpić mogą po wypisie ze szpitala, objawach podmiotowych i przedmiotowych, a także o zdarzeniach rzadkich, ale groźnych dla zdrowia i życia.
Około 70% chorych deklaruje wolność od nawrotu arytmii po zabiegu ablacji, bazując na subiektywnej ocenie dolegliwości. Jednak stosowanie metod monitorowania rytmu, takich jak 7-dniowy holter EKG, zwiększa wykrywalność nawrotu AF do 50% [14]. Epizody występujące po okresie jednego miesiąca od ablacji są zazwyczaj prognostykiem późnych nawrotów, choć odczuwane dolegliwości mogą wynikać z innych zaburzeń rytmu niż AF. Pacjenci powinni zostać poddani pierwszej ocenie co najmniej po trzech miesiącach od zabiegu, a następnie raz do roku. Badania pokazują, że profilaktyczne stosowanie AAD w okresie 3–6 tygodni po ablacji może zmniejszyć ryzyko nawrotów, brak jednak jednoznacznych wskazań do rutynowego stosowania takiej terapii [15]. Wydaje się, że u pacjentów, u których nie wystąpił nawrót AF w okresie gojenia, stosowanie AAD poza okresem gojenia przyczyniać się może do zmniejszenia ryzyka późnych nawrotów [16]. W przypadku nawrotów AF zaleca się stosowanie AAD, takich jak amiodaron, flekainid czy propafenon (klasa I, poziom A). Jednoczesne leczenie chorób sercowo-naczyniowych oraz chorób towarzyszących ma istotne znaczenie w promowaniu utrzymania rytmu zatokowego. 
Komu zatem proponować ponowną ablację? Według wytycznych powtórzenie procedury izolacji żył płucnych należy rozważyć u chorych z nawrotem AF, pod warunkiem że po pierwszym zabiegu wystąpiła redukcja objawów (klasa IIa). Badania pokazują, że powtórna ablacja ma skuteczność 71%, a w przypadku dodatkowego stosowania AAD zwiększa się ona do 77% [17], a powtórny zabieg ma wyższą skuteczność niż stosowanie samej farmakoterapii [18]. 

Podsumowanie


Nowe wytyczne kładą nacisk na zaangażowane pacjenta w proces decyzyjny dotyczący wyboru metody leczenia. Istnieją coraz silniejsze przesłanki dotyczące wyższości ablacji przezcewnikowej nad farmakoterapią i w przyszłości spodziewać się możemy dalszego rozszerzenia zaleceń dotyczących kwalifikacji do leczenia zabiegowego AF.

 

Piśmiennictwo

  1. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998 Sep 8;98(10):946-52. doi: 10.1161/01.cir.98.10 946. PMID: 9 737 513.
  2. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Boriani G, Castella M, Dan GA, Dilaveris PE, Fauchier L, Filippatos G, Kalman JM, La Meir M, Lane DA, Lebeau JP, Lettino M, Lip GYH, Pinto FJ, Thomas GN, Valgimigli M, Van Gelder IC, Van Putte BP, Watkins CL; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. 
  3. Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel M, Avanzini M, Valentin A, Slany J, Stöllberger C. Stroke patients with atrial fibrillation have a worse prognosis than patients without: data from the Austrian Stroke registry. Eur Heart J. 2004 Oct;25(19):1734–40. 
  4. Benjamin EJ, Wolf PA, D&#39;Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998 Sep8;98(10):946–52.
  5. Komatsu T, Tachibana H, Sato Y, Ozawa M, Nakamura M, Okumura K. Efficacy of amiodarone for preventing the recurrence of symptomatic paroxysmal and persistent atrial fibrillation after cardioversion. Circ J. 2007 Jan;71(1):46-51. doi: 10.1253/circj.71.46.PMID: 17 186 977.
  6. Opolski G, Torbicki A, Kosior DA, Szulc M, Wozakowska-Kaplon B, Kolodziej P, Achremczyk P; Investigators of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation Study. Rate control vs rhythm control in patients with nonvalvular persistent atrial fibrillation: theresults of the Polish How to Treat Chronic Atrial Fibrillation (HOT CAFE) Study. Chest.2004 Aug;126(2):476-86. doi: 10.1378/chest.126.2476. PMID: 15 302 734.
  7. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, Santangeli P, Trivedi C, Lakkireddy D, Reddy M, Jais P, Themistoclakis S, Dello Russo A, Casella M, Pelargonio G, Narducci ML, Schweikert R, Neuzil P, Sanchez J, Horton R, Beheiry S, Hongo R, Hao S, Rossillo A, Forleo G, Tondo C, Burkhardt JD, Haissaguerre M, Natale A. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation. 2016 Apr 26;133(17):1637-44. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115 019 406. Epub 2016 Mar 30. PMID: 27 029 350.
  8. Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N, Mitchell LB, Flaker GC, Pokushalov E, Romanov A, Bunch TJ, Noelker G, Ardashev A, Revishvili A, Wilber DJ, Cappato R, Kuck KH, Hindricks G, Davies DW, Kowey PR, Naccarelli GV, Reiffel JA, Piccini JP, Silverstein AP, Al-Khalidi HR, Lee KL; CABANA Investigators. Effect of Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy on Mortality, Stroke, Bleeding, and Cardiac Arrest Among Patients With Atrial Fibrillation: The CABANA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Apr 2;321(13):1261-1274. doi: 10.1001/jama.2019.0693. PMID: 30 874 766; PMCID: PMC6450284.
  9. Pruszkowska P, Lenarczyk R, Gumprecht J, Jedrzejczyk-Patej E, Mazurek M, Kowalski O, Sokal A, Podolecki T, Morawski S, Streb W, Mitręga K, Kalarus Z. Cryoballoon ablation of atrial fibrillation in patients with advanced systolic heart failure and cardiac implantable electronic devices. Kardiol Pol. 2018;76(7):1081-1088. doi: 10.5603/KP.a2018.0068. Epub 2018 Mar 12. PMID: 29 528 482.
  10. Virk SA, Bennett RG, Chow C, Sanders P, Kalman JM, Thomas S, Kumar S. Catheter Ablation Versus Medical Therapy for Atrial Fibrillation in Patients With Heart Failure: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Heart Lung Circ. 2019 May;28(5):707 718. doi: 10.1016/j.hlc.2018.10 022. Epub 2018 Nov 17. PMID: 30 509 786.
  11. 18. Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, Mehta AB, Mahajan R, Twomey D, Alasady M, Hanley L, Antic NA, McEvoy RD, Kalman JM, Abhayaratna WP, Sanders P. Aggressive risk factor reduction study for atrial fibrillation and implications for the outcome of ablation: the ARREST-AF cohort study. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):2222-31. doi:10.1016/j.jacc.2014.09 028. Epub 2014 Nov 24. PMID: 25 456 757.
  12. Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, Mehta AB, Mahajan R, Wong CX, Twomey D, Elliott AD, Kalman JM, Abhayaratna WP, Lau DH, Sanders P. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol. 2015 May 26;65(20):2159-69. doi: 10.1016/j.jacc.2015.03 002. Epub 2015 Mar 16. PMID: 25 792 361.
  13. Cardoso R, Knijnik L, Bhonsale A, Miller J, Nasi G, Rivera M, Blumer V, Calkins H. An updated metaanalysis of novel oral anticoagulants versus vitamin K an tagonists for uninterrupted anticoagulation in atrial fibrillation catheter ablation. Heart Rhythm. 2018; 15: 107–115
  14. Piorkowski C, Kottkamp H, Tanner H, Kobza R, Nielsen JC, Arya A, Hindricks G. Value of different follow-up strategies to assess the efficacy of circumferential pulmonary vein ablation for the curative treatment of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Dec;16(12):1286-92. doi: 10.1111/j.1540-8167.2005.00 245.x. PMID: 16 403 058.
  15. Kaitani K, Inoue K, Kobori A, Nakazawa Y, Ozawa T, Kurotobi T, Morishi ma I, Miura F, Watanabe T, Masuda M, Naito M, Fujimoto H, Nishida T, Furukawa Y, Shirayama T, Tanaka M, Okajima K, Yao T, Egami Y, Satomi K, Noda T, Miyamo to K, Haruna T, Kawaji T, Yoshizawa T, Toyota T, Yahata M, Nakai K, Sugiyama H, Hi gashi Y, Ito M, Horie M, Kusano KF, Shimizu W, Kamakura S, Morimoto T, Kimu ra T, Shizuta S; EASTAF Trial Investigators. Efficacy of Antiarrhythmic Drugs ShortTerm Use After Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (EASTAF) trial. Eur Heart J. 2016; 37: 610–618.
  16. Duytschaever M, Demolder A, Phlips T, Sarkozy A, El Haddad M, Taghji P, Knecht S, Tavernier R, Vandekerckhove Y, De Potter T. PulmOnary vein isolation With vs. without continued antiarrhythmic Drug trEatment in subjects with Recur rent Atrial Fibrillation (POWDER AF): results from a multicentre randomized trial. Eur Heart J. 2018; 39: 1429–1437.
  17. Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2009 Aug;2(4):349-61. doi: 10.1161/CIRCEP.108 824 789. Epub 2009 Jun 2. PMID: 19 808 490.
  18. Barakat AF, Wazni OM, Saliba WI, Yzeiraj E, Amuthan R, Abdur Rehman K, Tarakji KG, Bassiouny M, Baranowski B, Tchou P, Bhargava M, Dresing T, Callahan T, Cantillon D, Kanj M, Chung M, Lindsay BD, Hussein AA. Repeat ablation or medical management alone for recurrent arrhythmias after ablation of persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2018 Apr;29(4):551-558. doi: 10.1111/jce.13 434. Epub 2018 Mar 1. PMID: 29 369 441.

 

Przypisy