Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

25 listopada 2021

NR 28 (Listopad 2021)

Wirtualna opieka diabetologiczna i rola technologii: model opieki nad ciężarnymi z cukrzycą
Virtual diabetes care and the role of technology: a model of care for pregnant women with diabetes

0 440

Nowoczesne technologie znajdują szerokie zastosowanie w opiece zdalnej nad ciężarną z cukrzycą. Wykazano poprawę celów glikemii w ciąży i wyników położniczych w grupie stosującej telemedycynę. Zadaniem zespołu terapeutycznego Poradni Diabetologicznej jest edukacja w zakresie możliwości technicznych związanych z nowoczesnymi glukometrami, pompami insulinowymi, systemami ciągłego monitorowania glikemii, możliwości edukacyjnych aplikacji mobilnych i dobór aplikacji dla pacjentki. Schemat opieki zdalnej to wykorzystanie możliwości wizyty rzeczywistej i wirtualnej z zastosowaniem różnych środków telekomunikacji. Konieczne jest wypracowanie schematu postępowania w opiece zdalnej nad ciężarną z cukrzycą.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ciąży

Cukrzyca jest jedną z najczęstszych chorób przewlekłych na świecie [1]. Liczba chorych z cukrzycą stale rośnie i dotyczy to zarówno pacjentów z cukrzycą typu 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM), jak i 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) [2]. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w ciąży to najczęstsze schorzenia metaboliczne wikłające ciążę. Jest to jednak grupa bardzo niejednorodna, w której są zarówno kobiety ze zdiagnozowaną cukrzycą istniejącą przed ciążą (właśnie cukrzyca typu 1, typu 2, inne typy jak np. MODY), jak i kobiety z hiperglikemią powstała dopiero w czasie ciąży (Hyperglycemia In Pregnancy, HIP). Na początku ciąży często diagnozuje się świeżo rozpoznaną cukrzycę w ciąży (Diabetes In Pregnancy, DIP) oraz rozpoznawaną zwykle w drugiej połowie ciąży cukrzycę ciążową (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) [3]. Cukrzyca ciążowa to najczęstsze zaburzenie metaboliczne – ok. 90% ciężarnych z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej ma cukrzycę ciążową. Ma ona charakter przejściowy, najczęściej rozpoznawana jest w połowie ciąży i zwykle ustępuje po porodzie [3, 4]. 
Należy podkreślić, że największe zagrożenie dla zdrowia dziecka lub matki występuje przede wszystkim u kobiet, u których przed ciążą oraz w okresie ciąży cukrzyca była źle wyrównana, czyli szczególnie u pacjentek z cukrzycą typu 1 lub 2 oraz u ciężarnych z rozpoznaną cukrzycą zaraz na początku ciąży. Tkanki płodu są bardzo wrażliwe na podwyższone stężenie glukozy i u rozwijającego się płodu może dojść do różnych patologii w warunkach podwyższonego poziomu cukru u matki. W warunkach wysokich glikemii przed ciążą i na początku ciąży najczęstszymi powikłaniami są poronienie lub przedwczesne obumarcie płodu, rozwój wad wrodzonych, do których najczęściej należą wady serca, układu kostno-sercowego oraz układu nerwowego. Z tego powód kobieta z istniejącą przed ciążą cukrzycą powinna ciążę planować, tzn. już przed ciążą osiągnąć dobre wyrównanie glikemii oraz jeśli były obecne przed ciążą, to uzyskać stabilizację powikłań cukrzycowych. Natomiast GDM rozwija się zwykle w drugiej połowie ciąży, wówczas hiperglikemia stanowi zagrożenie ryzyka rozwoju zakażeń wewnątrzmacicznych, przedwczesnego porodu, powikłaniami okresu okołoporodowego, urodzenie dużego dziecka z masą urodzeniową powyżej 4 kg (makrosomia) oraz rozwojem zaburzeń metabolicznych u noworodka po porodzie, takich jak: policytemia, hipokalcemia, hiperbilirubinemia. Makrosomia lub wyższa od należnej masa urodzeniowa noworodka (LGA – Large for gestational age) są najczęstszymi powikłaniami występującymi u noworodków matek z cukrzycą ciążową. Są one przyczyną komplikacji przy porodzie, jak i konieczności wykonania cięcia cesarskiego, częstszej liczby urazów okołoporodowych noworodka lub kanału rodnego kobiety. Także należy zaznaczyć, że wysoki cukier u matki w czasie ciąży może powodować także uszkodzenie trzustki płodu i późniejszy rozwój cukrzycy i otyłości niezależnie od czynnika genetycznego w dalszym życiu dziecka. Nieprawidłowo leczona cukrzyca, czyli utrzymująca się przez dłuższy czas przewlekła hiperglikemia albo – co rzadziej się zdarza – nierozpoznana i nieleczona cukrzyca ciążowa, może prowadzić do groźnych następstw w postaci zgonów wewnątrzmacicznych płodu lub dziecka, znacznej makrosomii z przerostem narządów wewnętrznych, zwłaszcza serca, zaburzeń oddychania noworodka, zakażeń okołoporodowych i ich powikłań [3, 5].

POLECAMY

Glikemie docelowe w ciąży

Wartości prawidłowe stężenia glukozy we krwi zdrowych ciężarnych dalece różnią się od przyjętych norm dla nieciężarnych i są dużo niższe. Celem leczenia jest utrzymanie normoglikemii pomimo zmian zachodzących w czasie ciąży. W tym celu niezbędnym elementem terapii jest znajomość glikemii docelowych oraz prowadzenie codziennej samokontroli glikemii glukometrem lub przy zastosowaniu stosowania systemów do ciągłego monitorowania glikemii (CGM – Continuous Glucose Monitoring). Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa diabetologicznego docelowe wartości glikemii na czczo i po posiłkach u pacjentek z cukrzycą powinny być zbliżone do normoglikemii u zdrowych ciężarnych [6]. 
Za docelowe uznaje się następujące wartości glikemii w samokontroli glukometrem [6]: 

  • na czczo i przed posiłkami: 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l), 
  • maksymalna glikemia w 1. godzinie po rozpoczęciu posiłku: < 140 mg/dl (< 7,8 mmol/l), 
  • w 2 godz. po rozpoczęciu posiłku < 120 mg/dl (6,7 mmol/l),
  • między godziną 2:00 a 4:00: 70–90 mg/dl (3,9–5,0 mmol/l).

Natomiast przy zastosowaniu systemów CGM wartości glikemii dla cukrzycy typu 1:

  • > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – stanowiły mniej niż 25% pomiarów (czas powyżej limitu wysokiej glikemii – hiperglikemii, TAR, Time Above Range),
  • wartości 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l) > 70% pomiarów (czas w zakresie docelowym glikemii, TIR, Time in Range),
  • wartości < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) mniej niż 4% (czas poniżej limitu niskiej glikemii, TBR, Time below Range),
  • < 54 mg/dl (3,0 mmlo/l) mniej niż 1% pomiarów.

Docelowe glikemie przy stosowaniu CGM dla cukrzycy typu 2 i ciążowej:

  • > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – stanowiły mniej niż 5% pomiarów (TAR),
  • wartości 63–140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l) > 90% pomiarów (TIR)
  • wartości < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) mniej niż 5% (TBR)

Leczenie

Podstawowym elementem leczenia jest terapia żywieniowa, czyli stosowanie diety cukrzycowej w czasie ciąży. Należy podkreślić, że dieta cukrzycowa jest elementem zdrowego odżywiania w ciąży. Jednak u około połowy kobiet z cukrzycą ciążową w celu utrzymania prawidłowych wartości glikemii konieczne będzie do terapii żywieniowej dodanie wstrzyknięć insuliny. Stosowanie przeciwcukrzycowych leków doustnych jest w Polsce niedozwolone. Leczenie cukrzycy rozpoczyna się modyfikacją żywienia ciężarnej i stylu życia w postaci bezpiecznej w ciąży aktywności fizycznej [3, 6]. 

Opieka wirtualna

Nowoczesne technologie stosowane w diabetologii dotyczą też możliwości podawania insuliny: wstrzykiwacze – smart peny z pamięcią dawek, pompy insulinowe oraz systemy do monitorowania glikemii – nowoczesne glukometry, systemy ciągłego monitorowania glikemii skojarzone z aplikacjami mobilnymi i możliwością eksportu danych do chmury [7]. Technologia wpłynęła także na możliwości skriningowe: to narzędzia do oceny ryzyka cukrzycy, obecności powikłań cukrzycy, jak fotografia dna oczu, urządzenia do pomiaru temperatury na stopie i ocena zagrożenia rozwoju lub pogorszenia stanu stopy cukrzycowej, holtery ciśnieniowe, pomiary masy ciała, temperatury, akcji serca oraz połączenie wszystkich tych urządzeń poprzez aplikacje mobilne z chmurą danych. Stwarza to możliwość analizy różnych danych dotyczących pacjenta w czasie rzeczywistym przez zespół opieki medycznej i poprawy kontroli metabolicznej pacjenta. Obecnie w opiece zdalnej wykorzystuje się możliwości technologiczne: 

  • telekonsultacji, 
  • telediagnozy, 
  • teleedukacji, 
  • teleopieki, 
  • wideokonferencji, 
  • smartfonów i urządzeń bezprzewodowych. 

Dostępne dane wykazały, że zastosowanie telemedycyny pozytywnie wpływa na doświadczenia pacjentów i lekarzy. Opieka zdalna oszczędza czas potrzebny na dojazd do lekarza, skraca czas oczekiwania na wizytę, oferuje nielimitowaną czasowo pomoc i większą dostępność opieki, większą wygodę i komfort pacjenta, terminowość diagnozy, oszczędność kosztów, a większa częstość wizyt wirtualnych umożliwia także bliższe relacje między pacjentem a lekarzem [7, 8]. Jednocześnie zastosowanie technologii i zdalne monitorowanie pacjentów powoduje większe zaangażowanie pacjentów w kontrolę ich choroby, uczenie się i unikanie błędów w przypadku choroby przewlekłej. Główne przeszkody w rozwoju telemedycyny to problemy na poziomie organizacyjnym zarówno ze strony pacjenta, jak i lekarza, jak chociażby trudności związane z brakiem kompetencji w korzystaniu z technologii cyfrowych zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy. Kolejna grupa przeszkód wiąże się z kwestiami zwrotu kosztów, bezpieczeństwa i odpowiedzialności. Bezpieczeństwo połączenia między różnymi bazami danych pacjentów, systemami, platformami i wymiana informacji oraz kwestie zaufania między pacjentem a lekarzem, kiedy ten ostatni musi polegać na informacjach dostarczonych przez pacjentów, dodatkowo komplikują postęp telemedycyny, i wreszcie brak możliwości przeprowadzenia pełnego badania fizykalnego i ryzyko przeoczenia niepokojących objawów [9–12]. Jednak pomimo tych wyliczonych wad obecnie udowodniono skuteczność telemedycyny w opiece nad pacjentem z cukrzycą typu 1, cukrzycą typu 2 i w opiece nad ciężarnymi. Ta skuteczność przejawiała się w poprawie wyrównania metabolicznego pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza w redukcji poziomu hemoglobiny glikowanej (HbA1c), masy ciała, poprawie parametrów lipidogramu, ciśnienia tętniczego, jakości życia pacjentów, mniejszej ilości hipoglikemii czy hospitalizacji [13].
Wizyta zdalna w przypadku pacjenta z cukrzycą obejmuje:

  • ocenę samopoczucia: dolegliwości pacjenta,
  • ocenę stanu zdrowia pacjenta – elementy badania:
  • masa ciała/BMI,
  • ciśnienie tętnicze, 
  • akcja serca, rytm,
  • temperatura,
  • glikemia, HbA1c, chwiejność, hipoglikemia,
  • sczytanie danych z urządzeń/aplikacji mobilnych/chmury,
  • efektywną analizę zapisów danych:
  • obecność hipo- i hiperglikemii (czas w zakresie docelowym TIR, Time in Range, czas poniżej wartości docelowych TBR, Time belowe Range, czas powyżej wartości docelowych TAR, Time above Range),
  • podawanie/wkłucia insuliny,
  • dawki leków/insuliny/baza-bolus/kalkulator bolusa,
  • dieta, WW, kalorie, liczba posiłków,
  • aktywność – ilość, intensywność,
  • zalecenia kliniczne dla pacjenta,
  • e-recepty, e-zlecenia.

Pandemia wirusa SARS-CoV-2 pokazała, jak wiele możliwości oferuje opieka zdalna, zwłaszcza w monitorowaniu chorób przewlekłych. Obecnie większość towarzystw wydających zalecania stara się połączyć technologię i możliwości telemedycyny z wizytami osobistymi [7, 8]. Pacjenci z cukrzycą bardzo chętnie sięgają po nowoczesne technologie, chociaż w Polsce wiele z nich, zwłaszcza pompy insulinowe i systemy ciągłego monitorowania glikemii, są kosztowne, a refundacja obejmuje tylko dzieci i młodych dorosłych z cukrzyca typu 1. Bezpłatne są w większości aplikacje mobilne i z nich korzysta większość pacjentów z cukrzycą niezależnie od typu choroby i leczenia. Aplikacje mobilne oprócz treści edukacyjnych pomagają także w insulinoterapii, umożliwiając wystandaryzowane obliczenie dawki insuliny, kalkulator podaży bolusa doposiłkowego, obliczanie wymienników węglowodanowych produktów (liczenie WW), kaloryczności diety, kontrolę aktywności fizycznej. Także aplikacje związane z modyfikacją stylu życia dotyczące edukacji umożliwiają regularne telefony i wideorozmowy z edukatorem/pielęgniarką/dietetykiem/psychologiem, wirtualną edukację, wspomaganie ćwiczeń i treningów pacjenta, możliwość sesji ćwiczeń wirtualnych. 
Analiza badań wykazała, że najpopularniejsze aplikacje związane z cukrzycą dotyczą samoopieki, wśród pacjentów z T1DM ponad połowa (52,2%, n = 549) używała aplikacji, a z T2DM ok. 1/3 (33,3%, n = 210). Najczęściej używane aplikacje to mySugr oraz aplikacje związane z systemami ciągłego monitorowania glikemii (CGM) – Dexccom, Freestyle Libre, Xdrip+ [13]. W ciąży dzięki zastosowaniu aplikacji medycznych, możliwości połączenia danych pacjenta w chmurze z bazą zespołu terapeutycznego, oferują możliwości szybkiej i dobrej edukacji oraz następnie modyfikacji terapii. Wiele badań wykazało korzyści związane z opieką zdalną w celu dobrej kontroli hiperglikemii w ciąży i jednocześnie uzyskania poprawy wyników położniczych [14–16]. Ciężarne kobiety chętnie używają aplikacji mobilnych, zwłaszcza z danymi dotyczącymi monitorowania i stanu płodu, wskaźników zdrowotnych, jak akcja serca, ciśnienie tętnicze, kontrola przyrostu masy ciała w ciąży, zaleceń żywieniowych i dietetycznych oraz aktywności fizycznej [17, 18]. Wykazano istotne korzyści zdrowotne interwencji behawioralnej opartej na aplikacjach mobilnych w populacji ciężarnych [18, 19]. W metaanalizie opublikowanej w 2016 r. przez Ming et al. wykazano znaczącą poprawę poziomu HbA1c u ciężarnych używających systemów telemedycznych 5,33% (SD 0,70) w porównaniu do opieki standardowej 5,45% (SD 0,58) (95% CI −0,23% to −0,02%). Natomiast w przypadku kobiet z cukrzycą ciążową średnia HbA1c w grupie telemedycyny wynosiła 5,22% (SD 0,70) w porównaniu do 5,37% (SD 0,61) (95% CI −0,25% to −0,04%). Nie obserwowano jednak poprawy wyników położniczych [20]. W nowszej metaanalizie opublikowanej w 2020 r. przez Xie et al. oceniono 32 badania z randomizacją, całkowita liczba pacjentek 5108, wykazano, że dzięki telemedycynie nie tylko uzyskano znaczącą redukcję poziomu HbA1c [mean difference (MD) = −0,70, p < 0,01], glukozy na czczo (MD = –0,52, p < 0,01) i 2 godziny po posiłku (MD = –1,03, p = 0.01), ale także mniej cięć cesarskich [relative risk (RR) = 0,82, p = 0,02], hipoglikemii u noworodków (RR = 0,67, p < 0,01), przedwczesnego pęknięcia błony (RR = 0,61, p < 0,01), makrosomii (RR = 0,49, p < 0,01), nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą (RR = 0,48, p < 0,01), porodów przedwczesnych (RR = 0,27, p < 0,01), niedotlenienia noworodków (RR = 0,17, p < 0,01) i wielowodzia (RR = 0,16, p < 0,01) [21]. Ponadto także w metaanalizie opublikowanej w 2021 r. wykazano, że większość badań potwierdza korzyści związane z stosowaniem rozwiązań telemedycyny w ciąży, zwłaszcza w cukrzycy ciążowej [22]. 

Zasady wykorzystania telemedycyny w praktyce klinicznej

Obecnie zalecenia towarzystw diabetologicznych zalecają wykorzystywanie technologii w codziennej opiece klinicznej [6, 23]. Szczególnie w opiece nad ciężarnymi z cukrzycą w praktyce klinicznej stosuje się zwłaszcza nowoczesne glukometry z Bluetooth w połączeniu z aplikacjami mobilnymi. Przeszkolona pielęgniarka diabetologiczna na pierwszej wizycie ciężarnej w Poradni Diabetologicznej:

  • wydaje odpowiedni glukometr, pomaga w instalacji aplikacji na smartfonie, 
  • pokazuje materiały edukacyjne związane z aplikacją dotyczące diety, samokontroli i celu glikemii,
  • edukuje pacjenta w zakresie zrozumienia podstawowych terminów, wyszukania odpowiedniej diety czy kalkulatora bolusa w aplikacji i razem z pacjentem wprowadza odpowiednie parametry ustawień aplikacji,
  • pokazuje, jak połączyć się z chmurą i skojarzyć dane z bazą Poradni lub jak wykonać eksport danych z glukometru i przesłać do lekarza,
  • przeprowadzone zostaje szkolenie dietetyczne w formie osobistej,
  • w razie potrzeby przeprowadzone zostaje szkolenie z insulinoterapii.

W praktyce klinicznej stosujemy glukometry z możliwością powiązania z aplikacją mobilną oraz chmurą: Accu-Chek Instan i aplikacja mySugr, Contour Plus One i aplikacja o tej samej nazwie, One Touch Select i One Touch Reveal, Glucomax Connect i aplikacja SweetPregna, Abra Smart i Istel Health. Aplikacje często zawierają materiały edukacyjne związane z zaleceniami żywieniowymi, dozwoloną aktywnością fizyczną w ciąży, celem glikemii w ciąży, kalkulator bolusa i wyliczenie dawki insuliny, wyliczenie szacowanego poziomu HbA1c. Wizyta zdalna to połączenie telefoniczne lekarz–pacjent oraz e-mail pacjentki do lekarza z eksportem danych glikemii z aplikacji lub bezpośrednie połączenie w chmurze danych. Podsumowanie wizyty, zalecenia, e-recepty, e-skierowania są wysyłane e-mailem do pacjentki. Następna wizyta kontrolna jest także przeprowadzana z pacjentką osobiście – wówczas omawiane są dodatkowe problemy związane z zaleceniami dietetycznymi, celem glikemii i samokontrolą, insulinoterapią. Kolejne wizyty są przeprowadzane często naprzemiennie: wizyta osobista i zdalna co 1–2 tygodnie, w razie potrzeby dodatkowe kontrole zdalne, często co 3 dni. Ustala się także wizytę i termin zgłoszenia po porodzie z wykonanym testem OGTT 75 g. Dane obserwacyjne z krakowskiej Poradni Diabetologicznej,...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy