Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

25 listopada 2021

NR 28 (Listopad 2021)

Terapia nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego
Treatment of hypertension and dyslipidemia according to the guidelines of the European Society of Cardiology

0 516

Nadciśnienie tętnicze odpowiada za 10 milionów zgonów rocznie, dyslipidemia za 4 miliony. Obydwie jednostki chorobowe, poza niezaprzeczalnym udziałem genetyki w patogenezie, są przede wszystkim skutkiem nieprawidłowego stylu życia. Mała aktywność fizyczna, niewłaściwa dieta, nadwaga i otyłość, palenie tytoniu oraz starszy wiek przekładają się na rosnące ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych, zarówno tych zakończonych, jak i niezakończonych zgonem. Właściwa stratyfikacja ryzyka (oparta na najnowszych wytycznych dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych), następnie wdrożenie skutecznego postępowania niefarmakologicznego oraz odpowiedni dobór farmakoterapii, prowadzące do osiągnięcia wyznaczonych celów, mogą uchronić pacjentów nie tylko przed powikłaniami, ale przede wszystkim przed rozwojem objawowej miażdżycy. To z kolei pozwoli przerwać patofizjologiczne kontinuum sercowo-naczyniowe, chroniąc pacjentów przed wystąpieniem ostrego lub przewlekłego zespołu wieńcowego, a w konsekwencji niewydolności serca.

Morbum evitare quam curare facilius est, czyli lepiej zapobiegać niż leczyć. Maksyma ta przypisywana jest Hipokratesowi, uznanemu za ojca medycyny, a więc czas jej powstania datowany jest na połowę IV wieku p.n.e. Mimo upływu prawie 2,5 tysiąca lat, sentencja ta wydaje się współcześnie co najmniej tak samo, jeśli nawet nie bardziej, aktualna. Ekstrapolować można ją w zasadzie na każdą dziedzinę współczesnej medycyny. Poczynając od wdrażania restrykcyjnych zasad aseptyki oraz antyseptyki w chirurgii jako profilaktyki zakażeń okołooperacyjnych, poprzez szerokie stosowanie szczepień ochronnych redukujących liczbę zachorowań oraz powikłań chorób zakaźnych, a kończąc na propagowaniu zdrowego stylu życia oraz doborze odpowiedniej farmakoterapii mogących przerwać (lub chociaż spowolnić) postęp kontinuum sercowo-naczyniowego. Tego ostatniego zagadnienia dotyczyć będzie niniejszy artykuł, który w sposób praktyczny spróbuje podsumować najważniejsze zalecenia dotyczące terapii nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii. 

POLECAMY

Epidemiologia

Nadciśnienie tętnicze
Raport NCD‑RisC (Non-Communicable Diseases Risk Factor Collaboration), który ukazał się w sierpniu 2021 r. w „The Lancet”, będący analizą ponad 1000 badań z udziałem przeszło 100 milionów uczestników, donosi, że na nadciśnienie tętnicze (NT) choruje 626 mln kobiet oraz 652 mln mężczyzn na całym świecie. Jest to dwukrotnie więcej niż 30 lat temu [1]. Tak dynamiczny przyrost zachorowań obserwowany jest również w Polsce. W 2018 r. na nadciśnienie tętnicze chorowało już 10 mln obywateli, a liczba ta może wzrosnąć nawet o 50% w ciągu 15 lat, co sprawi, że w 2035 r. na NT chorować będzie już co drugi dorosły Polak [2].
Statystyka ta jest zatrważająca, ponieważ NT pozostaje niechlubnym liderem zarówno wśród niezależnych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, ale również czynników ryzyka zgonów, których na świecie powoduje 10 milionów rocznie, czyli z powodu nadciśnienia tętniczego umiera rocznie populacja zamieszkująca… Pekin!

Dyslipidemia
Dane epidemiologiczne dotyczące dyslipidemii są jeszcze mniej precyzyjne niż te dotyczące NT, ponieważ wykrycie choroby wymaga oznaczenia laboratoryjnego parametrów gospodarki lipidowej, a więc jest rzadziej wykonywane niż pomiary ciśnienia tętniczego (BP). Badanie NATPOL 2011 podaje, że hipercholesterolemia (definiowana jako LDL-C ≥ 3,0 mmol/l [LDL-C ≥ 115 mg/dl]) występuje u około 60% dorosłych Polaków. Dane europejskie podają natomiast, że choroby układu sercowo-naczyniowego, u podłoża których leży miażdżyca, odpowiadają w Europie za 4 miliony zgonów rocznie [2, 3].
Tak znaczne rozpowszechnienie nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii powoduje, że zaburzenia te są chorobą „demokratyczną” – dotyczą pacjentów w każdym wieku, zarówno kobiet, jak i mężczyzn, z lub bez chorób współistniejących. Ponadto każdego pacjenta spotykać będziemy na innym etapie patofizjologicznego kontinuum sercowo-naczyniowego (zob. niżej). Tak znaczne zróżnicowanie chorych wymaga zatem specyficznie dobieranej terapii, która będzie nie tylko skuteczna, ale również dobrze tolerowana oraz bezpieczna. 

Kontinuum sercowo-naczyniowe
Teoria kontinuum sercowo-naczyniowego, stworzona w XX wieku, kładzie nacisk na związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy uszkodzeniem śródbłonka w sali mikro, które nieleczone poprzez szereg procesów patofizjologicznych ostatecznie prowadzi do niewydolności serca. Dysfunkcja śródbłonka początkowo sprowadza się do zmniejszenia lokalnej produkcji tlenku azotu w połączeniu ze zwiększoną produkcją czynników naczyniokurczących. Tak zaburzona funkcja ściany naczyń powoduje zaburzenie laminarnego przepływu krwi oraz aktywację lokalnego stanu zapalnego. Ten prowadzi zarówno do agregacji płytek krwi i leukocytów, jak również depozycji lipidów w ścianie naczynia. Toczący się w blaszce miażdżycowej stan zapalny powoduje proliferację mięśni gładkich ściany naczynia, prowadząc do jej sztywnienia oraz powolnego zmniejszania lokalnego przepływu krwi. Ten typ patologii odpowiada za powolnie, choć sukcesywnie narastające objawy niedokrwienne. Drugi scenariusz obejmuje nagłe pęknięcie blaszki miażdżycowej i ekspozycję wewnątrznaczyniową czynników aktywujących płytki oraz cząsteczek adhezyjnych, prowadząc do powstania ostrego zakrzepu na blaszce miażdżycowej, który kliniczne manifestuje się ostrym niedokrwieniem. Stopniowo narastające lub nagle pojawiające się ograniczenie przepływu krwi prowadzi po dysproporcji pomiędzy zapotrzebowaniem na tlen i składniki odżywcze a możliwościami ich dostarczenia do kardiomiocytów. Ostateczną manifestacją tego stanu jest rozwinięcie pełnoobjawowej niewydolności serca, która stanowi ostatnie ogniwo kontinuum sercowo-naczyniowego. Powyższy proces przedstawiono w uproszczeniu na schemacie 1 [4–6].
 

Ryc. 1. Kontinuum sercowo-naczyniowe


Definicje

Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako stan podwyższonego ciśnienia tętniczego skurczowego (SBP, systolic blood pressure) ≥ 140 mmHg i/lub rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure) ≥ 90 mmHg. NT podzielić można w zależności od etiologii na pierwotne oraz wtórne. Pierwotne NT obejmuje > 95% przypadków oraz ma wieloczynnikową, trudną do jednoznacznej identyfikacji etiologię. Wtórne NT obejmuje mniej niż 5% przypadków, a jego przyczyna jest konkretna i znana. Ze względu na znacznie większą częstość występowania NT pierwotnego oraz odrębny sposób postępowania terapeutycznego poniższy artykuł dotyczyć będzie właśnie tego rodzaju nadciśnienia. 
Poza przyczynami NT za kryterium podziału przyjąć można również wartości ciśnienia stwierdzane w pomiarach gabinetowych. Na tej podstawie nadciśnienie podzielić można na NT 1., 2. oraz 3. stopnia. Specyficznym podtypem nadciśnienia jest izolowane nadciśnienie tętnicze skurczowe, które również dzieli się na 3 stopnie na podstawie jedynie wartości SBP. Warto zaznaczyć również, że poza podziałem obejmującym wartości powyżej punktu odcięcia dla rozpoznania NT istnieją 3 grupy obejmujące „wartości prawidłowe”. Jest to istotne, ponieważ nawet przy prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego modyfikacja stylu życia przynosi korzyści, a w grupach bardzo dużego ryzyka sercowo-naczyniowego mimo „wysokich prawidłowych” wartości BP można rozważyć leczenie farmakologiczne. Podział ten obrazowo przedstawiono w tabeli 1 [4, 7].

Dyslipidemia
Dyslipidemię definiuje się jako stan, w którym stężenia lipidów oraz lipoprotein w osoczu przekraczają przyjęte normy. Według kryterium klinicznego, a takie jest najistotniejsze z punktu widzenia lekarza-praktyka, dyslipidemię podzielić można na 3 grupy: hipercholesterolemię, dyslipidemię aterogenną oraz ciężką hipertriglicerydemię. Obrazowy podział wraz z definicjami poszczególnych podtypów dyslipidemii przedstawiono na schemacie 2 i 3 [3, 4].
 

Tabela 1. Klasyfikacja nadciśnienia tętniczego
  Skurczowe ciśnienie tętnicze w [mmHg]   Rozkurczowe ciśnienie tętnicze w [mmHg]
Optymalne ciśnienie tętnicze <120 i <80
Prawidłowe ciśnienie tętnicze 120–129 i/lub 80–84
Wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze 130–139 i/lub 85–89
Nadciśnienie tętnicze 1. stopnia 140–159 i/lub 90–99
Nadciśnienie tętnicze 2. stopnia 160–179 i/lub 100–109
Nadciśnienie tętnicze 3. stopnia ≥ 180 i/lub ≥ 110
Izolowane skurczowe nadciśnienie tętnicze ≥ 140 i <90


Ryzyko sercowo-naczyniowe

Kolejną zmienną (oprócz stopnia i rodzaju nadciśnienia tętniczego oraz podtypu dyslipidemii) w równaniu, którego rozwiązaniem będzie dobranie optymalnej terapii dla pacjenta, jest stratyfikacja jego ryzyka sercowo-naczyniowego. Do tego zadania służy m.in. tabela SCORE2 dla pacjentów w wieku od 40. do 69. roku życia lub tabela SCORE2-OP dla pacjentów ≥ 70. roku życia. Została ona zaprezentowana w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących prewencji chorób sercowo-naczyniowych z 2021 r. Pozwala ona oszacować u osób dotychczas bez rozpoznanej miażdżycy 10-letnie ryzyko zarówno zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, jak i zdarzenia sercowo-naczyniowego niezakończonego zgonem. Została ona skalibrowana dla czterech grup populacyjnych (niskiego, umiarkowanego, wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego). Do każdej z nich zakwalifikowano państwa europejskie na podstawie krajowych wskaźników śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych opublikowanych przez Narodową Organizację Zdrowia (WHO, World Health Organisation). Polska zakwalifikowana została do krajów wysokiego ryzyka. Wzorem dotychczas stosowanej karty SCORE do oceny ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta przy użyciu karty SCORE2 konieczna jest informacja o:

  • płci,
  • wieku,
  • stężeniu cholesterolu nie-HDL,
  • skurczowym ciśnieniu tętniczym,
  • paleniu tytoniu.
     
Ryc. 2. Podział podtypów dyslipidemii


W ten sposób uzyskujemy procentowe ryzyko wystąpienia zdarzenia sercowo-naczyniowego u danego chorego w ciągu 10 lat. Dodatkową nowością w karcie SCORE2 jest zróżnicowanie definicji grup ryzyka w różnych grupach wiekowych. Według karty SCORE większość mężczyzn > 60. roku życia oraz większość kobiet > 65. roku życia kwalifikowana była jako pacjenci wysokiego ryzyka zgonu z uwagi na uzyskanie wyników 5% i więcej. W nowej karcie zastosowano kategorie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych na podstawie przedziałów wiekowych. I tak do grupy niskiego do umiarkowanego ryzyka kwalifikowani byli pacjenci < 50. roku życia, którzy uzyskali według kary SCORE2 < 2,5%, natomiast w grupie pacjentów > 70. roku życia punkt odcięcia dla tej kategorii wynosił już < 7,5%. Dokładne przedziały procentowe przedstawiono w tabeli 2.
 

Tabela 2. Kategorie ryzyka sercowo-naczyniowego według karty SCORE2 i SCORE2-OP u osób bez dotychczas stwierdzonej choroby sercowo naczyniowej, z uwzględnieniem wieku
  <50. roku życia 50.–69. rok życia ≥ 70. roku życia
Niskie do umiarkowanego ryzyko sercowo-naczyniowe <2,5% <5% <7,5%
Wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe 2,5–7% 5–10% 7,5–15%
Bardzo wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe ≥ 7,5% ≥ 10% ≥ 15%


Karty SCORE2 (lub SCORE2-OP) nie można zastosować u pacjentów z już udokumentowaną chorobą układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą, przewlekłą chorobą nerek, rodzinną hipercholesterolemią oraz u kobiet w ciąży. 
Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek oraz:

  • eGFR (estimated glomerular filtration rate) 30–44 ml/min/1,73 m2 i ACR (albumin-to-creatinine ratio) < 30,
    lub
  • eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 i ACR 30–300,
    lub
  • eGFR > 60 ml/min/1,73 m2 i ACR > 300

kwalifikowani są automatycznie do grupy wysokiego ryzyka, natomiast pacjenci z eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 lub eGFR 30–44 ml/min/1,73 m2 i ACR > 30 do grupy bardzo wysokiego ryzyka.
Wszyscy pacjenci z hipercholesterolemią rodzinną są pacjentami wysokiego ryzyka.
 

Ryc. 3. Definicje podtypów dyslipidemii


Wszyscy pacjenci z cukrzycą typu 2 oraz pacjenci z cukrzycą typu 1 > 40. roku życia klasyfikowani są następująco:

  • chorzy z krótko trwającą (< 10 lat), dobrze kontrolowaną cukrzycą bez powikłań narządowych – do grupy umiarkowanego ryzyka,
  • chorzy bez ciężkich powikłań narządowych oraz udokumentowanej miażdżycy, a niespełniający kryteriów pierwszej kategorii – do grupy wysokiego ryzyka,
  • chorzy z eGFR < 45 ml/min/1,73 m2, eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 z towarzyszącą albuminurią (ACR 30–300), z masywną albuminurią (ACR > 300) lub z przynajmniej 3 powikłaniami mikronaczyniowymi – do grupy bardzo wysokiego ryzyka.

Chorzy z jednoznacznie udokumentowaną chorobą sercowo-naczyniową na podłożu miażdżycy (przebyty ostry zespół wieńcowy, rewaskularyzacja tętnicza, udar, TIA, miażdżyca zarostowa tętnic kończyn dolnych, ultrasonograficzny lub angiograficzny dowód na obecność blaszki miażdżycowej) to automatycznie pacjenci bardzo wysokiego ryzyka [8].

Dobór leczenia zależnie od grupy ryzyka

Chociaż żadna, oparta nawet na silnych dowodach klasyfikacja nie ma uniwersalnego zastosowania, to nie ulega wątpliwości, że intensywność leczenia powinna się zwiększać wraz ze wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. Nie znaczy to jednak, że pacjentów niskiego ryzyka „leczyć nie wolno”, a pacjentów z grupy ryzyka bardzo wysokiego „leczyć należy za wszelką cenę”. Zastosowany w wytycznych podział ryzyka całkowitego zależny od wieku (patrz tabela 2) znacznie ułatwia podjęcie decyzji terapeutycznych, dywersyfikując pacjentów młodych od tych > 70. roku życia. W pierwszej grupie ryzyko rozwoju powikłań nieleczonej choroby jest znacznie większe, a na szali leży jeszcze wiele lat życia pacjenta, dlatego leczenie powinno być znacznie bardziej agresywne. Odwrotna sytuacja dotyczy pacjentów w wieku podeszłym, u których czas na rozwój powikłań choroby jest znacznie krótszy, a ryzyko polipragmazji i działań niepożądanych farmakoterapii znacznie większe. Dlatego też bardziej liberalna klasyfikacja pacjentów starszych pozwala odstąpić od wdrażania leczenia, które według wcześniejszych wytycznych było obligatoryjne, a restrykcyjne zalecenia dla osób młodszych stanowią silny argument dla wprowadzenia modyfikacji stylu życia, a w razie nieskuteczności tej interwencji – farmakoterapii już na wczesnym etapie. 

Cele terapeutyczne

Wdrożenie jakiejkolwiek terapii powinno być poprzedzone ustaleniem jej celu. W tabeli 3 przedstawiono początkowe cele terapii, jak i wartości „docelowe”, bardziej restrykcyjne, których osiągnięcie będzie zalecane jedynie u niektórych chorych.

Postępowanie niefarmakologiczne – modyfikacja stylu życia

Dieta

  • Posiłki powinny być oparte na produktach roślinnych, z jednoczesną redukcją spożycia mięsa, zwłaszcza czerwonego (< 350 g/tygodniowo).
  • Nasycone kwasy tłuszczowe powinny stanowić < 10% całkowitej energii dostarczanej z pożywieniem oraz powinny być zastępowane tłuszczami jedno- i wielonienasyconymi. Należy ograniczyć do minimum spożycie tłuszczów trans.
  • Dzienne spożycie soli nie powinno przekraczać 5 g (wliczając w to sól zawartą w produktach przetworzonych).
  • Dzienne spożycie błonnika, głównie z produktów pełnoziarnistych, powinno wynosić 35–45 g.
  • Spożycie warzyw i owoców powinno przekraczać 200 g dla każdej z podgrup, optymalnie w > 3 porcjach dziennie.
  • Spożycie ryb jest wskazane 1–2 razy w tygodniu.
  • Spożycie niesolonych orzechów powinno wynosić ok. 30 g dziennie.
  • Spożycie alkoholu nie powinno przekraczać 100 g (10 jednostek) na tydzień (*10 g czystego etanolu, czyli 1 jednostka, zawiera się w 25 g 40% wódki, 250 ml piwa oraz 125 ml wina).
  • Nie należy spożywać słodzonych napojów.

Aktywność fizyczna

  • Dorosłym pacjentom w każdym wieku zaleca się wykonywanie aktywności fizycznej o umiarkowanej intensywności przez co najmniej 150–300 minut tygodniowo lub aktywności o dużej intensywności przez 75–150 minut w tygodniu.
  • Każda aktywność fizyczna, nawet niespełniająca powyższych wytycznych, korzystnie wpływa na ryzyko sercowo-naczyniowe.
  • Zaleca się skrócenie czasu przebywania w pozycji siedzącej w ciągu dnia oraz zastąpienie jej nawet najmniejszą aktywnością, taką jak spacer po pokoju podczas rozmowy oraz wykonywanie części obowiązków w pozycji stojącej.
  • Wykonywanie ćwiczeń oporowych, oprócz aktywności aerobowej, zalecane jest > 2 razy w tygodniu.

Palenie tytoniu

  • Należy zaprzestać palenia tytoniu, ponieważ używanie tytoniu jest silnym i niezależnym czynnikiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych na podłożu miażdżycy.
  • Terapia uzależnienia od nikotyny powinna obejmować poradnictwo oraz wsparcie farmakologiczne – nikotynowa terapię zastępczą, wareniklinę lub bupropion.
  • Wzrost masy ciała związany z paleniem tytoniu nie zmniejsza korzyści sercowo-naczyniowych płynących z zaprzestania palenia.
     
Tabela 3. Cele leczenia hipotensyjnego oraz hipolipemizującego w zależności od grupy ryzyka i/lub chorób współistniejących
Grupa pacjentów Cel początkowy Cel „intensywny”
Bez rozpoznanej choroby 
sercowo-naczyniowej < 50. r.ż.
  • SBP 130–140 mmHg
  • LDL-C < 2,6 mmol/l [100...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy