Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

11 grudnia 2020

NR 24 (Listopad 2020)

Ocena efektów leczenia semaglutydem – opis przypadku

60

Liczba osób chorych na cukrzycę stale się zwiększa, a populacja chorych na cukrzycę w Polsce przekracza obecnie trzy miliony chorych. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) w algorytmach leczenia cukrzycy typu 2 uwzględnia nową grupę leków hipoglikemizujących – agonistów glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1). Leki te wykorzystują efekt inkretynowy w organizmie, nasilają sekrecję insuliny w odpowiedzi na posiłek zawierający węglowodany i zapobiegają hiperglikemii poposiłkowej. Dodatkowo hamują sekrecję glukagonu przez komórki β trzustki i zmniejszają wątrobową produkcję glukozy, opóźniają opróżnianie żołądka. W mechanizmie podwzgórzowym zmniejszają również apetyt. Pozwalają na obniżenie hemoglobiny glikowanej średnio o 1%, przy równoczesnym małym ryzyku hipoglikemii. W artykule przedstawiono opis przypadku chorej z niewyrównaną cukrzycą typu 2, u której w terapii poza metforminą zastosowano semaglutyd.

Liczba osób chorych na cukrzycę stale się zwiększa. Przyczyn tego zjawiska jest kilka, należy brać pod uwagę wydłużenie średniej długości życia, poprawę jakości diagnostyki wczesnych postaci cukrzycy, większą skuteczność leczenia, ale przede wszystkim zwiększoną częstość występowania otyłości. W konsekwencji populacja chorych na cukrzycę w Polsce przekracza trzy miliony chorych. W porównaniu z osobami zdrowymi u chorych na cukrzycę dwukrotnie częściej występuje choroba niedokrwienna serca, a ryzyko zgonu z powodu chorób układu krążenia jest 2–6 razy większe i odpowiada za ok. 65% zgonów w tej populacji. Podstawą leczenia jest dążenie do ustalonego poziomu wyrównania metabolicznego (HbA1c), indywidualizacja zaleceń oraz optymalne leczenie chorób towarzyszących (m.in. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych czy przewlekłej choroby nerek). Leczenie początkowo opiera się na modyfikacji stylu życia oraz stosowaniu metforminy (jeśli nie jest przeciwwskazana lub źle tolerowana) w monoterapii lub w terapii skojarzonej. Kiedy monoterapia w maksymalnych zalecanych lub tolerowanych dawkach staje się niewystarczająca do osiągnięcia docelowego stężenia HbA1c, należy dodać drugi lek doustny, agonistę receptora GLP-1 lub insulinę bazalną. Wczesna terapia skojarzona metforminą i niektórymi flozynami (empagliflozyna, kanagliflozyna) i/lub agonistami GLP-1 (liraglutyd, semaglutyd, eksenatyd) powinna być rozważana w pierwszej kolejności u każdego chorego, u którego współistnieje miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa, przewlekła choroba nerek lub niewydolność serca z upośledzoną frakcją wyrzutową [1–4]. 

POLECAMY

Opis przypadku

Sześćdziesięcioośmioletnia palaczka tytoniu, chora na cukrzycę typu 2 od kilku lat oraz hiperlipidemię, bez innych chorób towarzyszących, zgłosiła się do poradni z powodu niewyrównania cukrzycy. W wywiadzie stan po leczeniu chirurgicznym zaćmy oka prawego (2019 r.). W dniu wizyty chora ważyła 58,7 kg i przyznawała się, że nie stosuje diety cukrzycowej. Przy przyjęciu HbA1c wynosiła 8,1%, a glikemie na czczo oscylowały między 130 a 150 mg/dl. Funkcja nerek była zachowana (kreatynina 47,9 µmol/L [49-90 µmol/L]), a GFR – 97 mL/min/1,73 m2), a wyniki pozostałych podstawowych badań laboratoryjnych były w normie. Chora do tej pory w terapii cukrzycy stosowała metforminę w dawce 850 mg trzy razy dziennie oraz rozuwastatynę w dawce 10 mg dziennie.
Chorej zaproponowano leczenie semaglutydem we wzrastającej dawce od 0,25 mg raz na tydzień do dawki 1 mg raz na tydzień po 8 tygodniach stosowania. Po 4 miesiącach stosowania glikemie na czczo nie przekraczały 120 mg/dl, a 2 godziny po posiłkach 180 mg/dl. Podczas zwiększania dawki semaglutydu chora nie obserwowała działań niepożądanych. Po 9 miesiącach stosowania leku u chorej stwierdzono HbA1c 5,4% i prawidłową kontrolę glikemii w samokontroli. Nie obserwowała hipoglikemii. Niemniej jednak chora skarżyła się na luźne stolce oraz niepokoił ją ubytek masy ciała (od początku leczenia ok. 6 kg). W badaniach laboratoryjnych, poza zwiększoną aktywnością lipazy –106 U/L (8-78 U/L) oraz stężenia potasu – 5,2 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L), nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Chora nie przyjmowała do wiadomości, że ubytek masy ciała najpewniej jest związany ze stosowanym dotychczas leczeniem. Niemniej jednak wobec obaw chorej z terapii hipoglikemizującej wycofano semaglutyd, jednocześnie modyfikując dawkę stosowanej równocześnie metforminy. Chorą skierowano do diagnostyki ubytku masy ciała, uwzględniającej zarówno badania obrazowe (USG jamy brzusznej, RTG klatki piersiowej, TK jamy brzusznej), jak i badania endoskopowe (gastroskopię i kolonoskopię). Na podstawie przeprowadzonych badań nie stwierdzono organicznych przyczyn redukcji masy ciała ani biegunek. W gastroskopii w sklepieniu i trzonie żołądka uwidoczniono cechy zaniku pod postacią bladej błony śluzowej z przeświecaniem siatki drobnych naczyń, a w antrum błona śluzowa była pstra. Test ureazowy był ujemny. Badania histopatologiczne wycinków z błony śluzowej trzonu, antrum i kąta ujawniły przewlekłe powierzchowne zapalenie żołądka o małym nasileniu. W kolonoskopii poza niewielkimi guzkami krwawnicowymi, nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu histologicznym wycinków pobranych z niezmienionej błony śluzowej kątnicy, wstępnicy i odbytnicy stwierdzono przewlekłe nieokreślone zapalenie błony śluzowej jelita o nieznacznym nasileniu. W TK jamy brzusznej, poza zwapniałym tętniakiem prawej tętnicy nerkowej oraz miażdżycą uogólnioną, nie stwierdzono patologii. W dalszym postępowaniu chorej ponownie zaproponowano leczenie semaglutydem w zmniejszonej dawce, jednak chora nie wyraziła na to zgody. Po 2 miesiącach od odstawienia leku zaobserwowano przyrost masy ciała o ok. 5 kg oraz pogorszenie profilu glikemii (glikemie na czczo rzędu 130–140 mg/dL, a po posiłkach do 210 mg/dL). 

Komentarz

W sierpniu 2019 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes – EASD) ogłosiły aktualizację wytycznych dotyczących leczenia cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego [2, 5].
Zmianą wprowadzoną w 2019 r. jest zalecenie, żeby chorych na cukrzycę z co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego lub powikłaniami narządowymi traktować jako osoby należące do grupy bardzo dużego ryzyka, a innych pacjentów z cukrzycą o czasie trwania ≥10 lat jako osoby z grupy dużego ryzyka. Wytyczne wskazują, że u chorych na cukrzycę już od chwili rozpoznania poza metforminą należy stosować leki o udowodnionym korzystnym wpływie na ryzyko sercowo-naczyniowe, do których zaliczamy leki z grupy inhibitorów sodozależnego kotransportera 2 glukozy (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor – SGLT-2i) i agonistów receptora glukagonopodobnego peptydu 1 (GLP-1) [5]. Semaglutyd to analog GLP-1 w 94% homologiczny z peptydem ludzkim. GLP-1 to fizjologiczny hormon o wielorakim działaniu w zakresie regulacji apetytu i stężenia glukozy, co wiąże się z obecnością receptorów dla GLP-1 m.in. w trzustce i ośrodkowym układzie nerwowym. Semaglutyd zmniejsza stężenie glukozy w surowicy w sposób zależny od stężenia glukozy poprzez pobudzenie wydzielania insuliny i zmniejszenie wydzielania glukagonu [6]. W podeszłym wieku najistotniejszym parametrem, na który powinniśmy szczególnie zwracać uwagę w trakcie prowadzenia zindywidualizowanej terapii, jest występowanie hipoglikemii, szczególnie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub zaawansowaną cukrzycą, aby zmniejszyć ryzyko zdarzeń arytmicznych i niedokrwienia mięśnia sercowego [7]. 
Ciężka hipoglikemia może stanowić zagrożenie życia, a powtarzające się epizody są jednym z najważniejszych czynników prognostycznych rozwoju makron...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy