Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia , Otwarty dostęp

3 lipca 2018

NR 12 (Listopad 2017)

Optymalna farmakoterapia przewlekłej niewydolności serca

0 216

Główną przyczyną wystąpienia przewlekłej niewydolności serca jest choroba wieńcowa, zaburzenia rytmu serca, wady zastawkowe oraz inne, w tym m.in. choroby toksyczne, zapalne, metaboliczne i genetyczne. Poza leczeniem przyczynowym zasadniczym elementem postępowania u chorych z rozpoznaną niewydolnością serca jest optymalna farmakoterapia. Jednak mimo wielu dostępnych form farmakoterapii śmiertelność w tej grupie chorych nadal jest bardzo wysoka. Dlatego też tak ważny jest aspekt optymalizacji leczenia, z uwzględnieniem wszystkich dostępnych metod postępowania leczniczego. 

Przewlekła niewydolność serca (chronic heart failure – CHF) dotyczy średnio 2% populacji, a wśród osób powyżej 70. roku życia – nawet do 10%. Wśród najczęstszych przyczyn wystąpienia CHF wymienia się chorobę wieńcową, uszkodzenie toksyczne lub zapalne, procesy naciekowe, zaburzenia metaboliczne lub genetyczne. Zasadniczej zmianie uległa w 2016 r. definicja CHF, w ramach której wydzielono trzy typy:

  • z zachowaną funkcją skurczową lewej komory (heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF), gdy frakcja wyrzutowa lewej komory serca (left ventricular ejection fraction – LVEF) ≥ 50%, przy braku lub obecności objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych, zwiększonym stężeniem peptydów natriuretycznych [peptydu natriuretycznego typu B (B-type natriuretic peptide – BNP) > 35 pg/ml lub N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP) > 125 pg/ml] oraz spełnionym przynajmniej jednym kryterium dodatkowym w postaci: obecności choroby strukturalnej serca lub rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej lewej komory serca;
  • z pośrednią funkcją skurczową lewej komory (heart failure with mid-range ejection fraction – HFmEF), gdy LVEF wynosi 40–49% przy braku lub obecności objawów podmiotowych i/lub przedmiotowych, zwiększonym stężeniem peptydów natriuretycznych (BNP > 35 pg/ml lub NT-proBNP > 125 pg/ml) oraz spełnionym przynajmniej jednym kryterium dodatkowym w postaci: obecności choroby strukturalnej serca lub rozpoznania dysfunkcji rozkurczowej lewej komory serca;
  • z obniżoną funkcją skurczową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF), gdy LVEF < 40%, niezależnie od objawów podmiotowych i przedmiotowych, przy braku konieczności spełnienia dodatkowych kryteriów.

Pomimo wielu form terapii zarówno farmakologicznych, jak i inwazyjnych nadal niestety śmiertelność w grupie chorych z CHF jest bardzo wysoka i na chwilę obecną przekracza 50% w ciągu pięciu lat obserwacji od chwili rozpoznania. Dlatego też niezmiernie istotne wydaje się nie tylko wczesne wykrycie dysfunkcji skurczowej i/lub rozkurczowej lewej komory serca, lecz także odpowiednio wczesne włączenie optymalnego postępowania terapeutycznego. Niestety, obecnie wielu pacjentów pomimo wczesnego włączenia leczenia farmakologicznego nie odnosi pożądanych efektów w związku z brakiem optymalizacji leczenia, która powinna stanowić podstawę długoterminowej opieki nad pacjentem z CHF. 

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory serca oraz pośrednia frakcją wyrzutową lewej komory

Pomimo wyodrębnienia nowych kategorii przewlekłej niewydolności serca nie ma obecnie danych pochodzących z badań wieloośrodkowych, z randomizacją na temat optymalnej farmakoterapii tej grupy chorych. W pierwszej kolejności zatem podkreśla się konieczność leczenia choroby podstawowej, będącej przyczyną HFpEF lub HFmEF, a w sytuacji wystąpienia objawów niewydolności serca wskazane jest włączenie leczenia za pomocą leków moczopędnych w celu zmniejszenia objawów przewodnienia. Ze względu na duży odsetek chorych w wieku podeszłym, z niską jakością życia w tych typach CHF ważne jest leczenie objawowe oraz poprawa komfortu życia. Brakuje jednak danych na temat wpływu konkretnej farmakoterapii na przeżycie i chorobowość w tej grupie chorych.

Niewydolność serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory serca 

Zmniejszenie czynności skurczowej lewej komory serca przekłada się bezpośrednio na aktywację trzech podstawowych układów neurohormonalnych: układu współczulnego, układu peptydów natriuretycznych oraz układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA). W związku z powyższym skutkuje to zwiększeniem stężenia adrenaliny i noradrenaliny (zwiększenie częstości akcji serca i kurczliwości), wzrostem oporu obwodowego w wyniku wazokonstrykcji, wzrostem ciśnienia tętniczego oraz niekorzystną przebudową mięśnia sercowego (w postaci przerostu i włóknienia). Dlatego też leczenie farmakologiczne ukierunkowane jest m.in. na wspomniane powyżej układy i obejmuje zastosowanie beta-adrenolityków, inhibitorów konwertazy angiotensyny II (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACE-I)
lub antagonistów receptorów dla angiotensyny (angiotensin receptor blockers – ARB), antagonistów aldosteronu (mineralocorticoids receptor antagonists – MRA), jak również nową grupę leków – inhibitory neprylizyny (angiotensin receptor II blocker and neprilysin inhibitor – ARNI). Nie bez znaczenia jest dobór konkretnego leku z danej grupy farmakologicznej celem uniknięcia wystąpienia niektórych, określonych działań niepożądanych charakterystycznych dla danej grupy lekowej.

W standard farmakoterapii chorych z HFrEF wpisuje się również leczenie diuretyczne, którego intensywność zależna jest ściśle od stanu przewodnienia pacjenta. Niezmiernie ważna jest tutaj edukacja pacjentów w zakresie modyfikacji dawek leczenia diuretycznego w określonych sytuacjach klinicznych. 

Zasadniczy schemat postępowania farmakologicznego u chorych z HFrEF polega zatem na włączeniu jako pierwszego rzutu leczenia beta-adrenolityku oraz ACE-I (ewentualnie w razie jego nietolerancji ARB). W razie braku poprawy w zakresie objawów (NYHA II–IV) pomimo leczenia zalecanymi, maksymalnymi dawkami leków lub maksymalnie...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy