Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 lipca 2018

NR 12 (Listopad 2017)

Nowoczesne metody leczenia czynnościowej niedomykalności zastawki mitralnej u chorych z niewydolnością serca

0 211

Przezskórna redukcja fali niedomykalności zastawki mitralnej z użyciem systemu MitraClip stanowi nową, obiecującą formę mało inwazyjnego leczenia chorych z ciężką niedomykalnością mitralną oraz przewlekłą, ciężką niewydolnością serca. Kryteria kwalifikacji do ww. zbiegów oparte są zarówno na kryteriach klinicznych, jak i echokardiograficznych. Założenie zapinki MitraClip pozwala nie tylko na poprawę parametrów klinicznych pacjentów, lecz także na lepsze rokowanie tej grupy chorych.

Niedomykalność zastawki mitralnej (mitral regurgitation – MR) stanowi, obok stenozy aortalnej, jedną z najczęściej występujących wad serca na świecie i jest drugim co do przyczyny wskazaniem do operacji kardiochirurgicznych w Europie. Zasadniczo przyczyny MR dzieli się na: organiczne (wynikające z procesu degeneracyjnego płatków zastawki lub aparatu podzastawkowego) oraz czynnościowe (wynikające z przebiegu i zaawansowania innych chorób współistniejących). Zarówno patofizjologia, jak i aspekty kliniczne oraz obrazowe warunkują dobór leczenia zabiegowego.

Leczenie operacyjne wady zastawki mitralnej powinno stanowić podstawę postępowania w sytuacji, gdy ryzyko operacyjne nie przekracza potencjalnych korzyści, jakie może osiągnąć pacjent poddany operacji. Z kolei zabieg przezskórnej redukcji ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej z użyciem systemu MitraClip stanowi jedną z alternatywnych w stosunku do leczenia operacyjnego metod postępowania u chorych z ciężką MR, u których klasyczny zabieg kardiochirurgiczny jest wykluczony z powodu wysokiego ryzyka operacyjnego. 

Patomechanizm czynnościowej niedomykalności mitralnej u chorych z uszkodzeniem lewej komory serca

Cechą wyróżniającą czynnościową MR jest brak zmian zwyrodnieniowych płatków mitralnych. Patomechanizm jej powstania obejmuje różne zaburzenia prowadzące do zachwiania równowagi pomiędzy siłami zamykającymi i napinającymi płatki zastawki mitralnej w skurczu lewej komory. W przeważającej większości przypadków tego typu niedomykalność występuje u chorych z niedokrwiennym uszkodzeniem mięśnia lewej komory.

Zmiany pozawałowe zaburzają geometrię lewej komory i powodują przemieszczenie mięśni brodawkowatych, a w konsekwencji zwiększa się napięcie nici ścięgnistych. Skutkuje to zwykle niesymetryczną restrykcją płatków mitralnych. Restrykcja ta zwykle najsilniej zaznaczona jest w segmentach P2 i P3 tylnego płatka mitralnego. 

Pozawałowe uszkodzenie lewej komory wpływa również na mechanikę pierścienia mitralnego. Pierścień mitralny ma złożoną strukturę przestrzenną, kształtem zbliżoną do siodła. Jest to struktura sztywna jedynie w części przedniej, natomiast w części przyległej do tylnego płatka mitralnego cechuje się elastycznością. Dzięki takim cechom w skurczu pierścień mitralny ulega przemieszczaniu z równoczesnym zmniejszeniem jego wymiarów. U chorych po zawale serca nie dochodzi do upośledzenia skurczu pierścienia mitralnego, co powoduje gorszą kooptację (przyleganie) do siebie płatków w chwili zamknięcia zastawki.

Konsekwencją ciężkiego, niedokrwiennego uszkodzenia lewej komory jest również rozstrzeń lewej komory serca, która wtórnie prowadzi do poszerzenia pierścienia mitralnego i oddalenia się od siebie płatków mitralnych.

Taki mechanizm jest również dominującym czynnikiem występowania czynnościowej MR w kardiomiopatii rozstrzeniowej. W tym przypadku równomierne rozciągnięcie się pierścienia mitralnego prowadzi do występowania centralnego strumienia niedomykalności. 

Uszkodzenie mięśnia lewej komory, niezależnie od przyczyny, prowadzi do upośledzenia kurczliwości i spadku frakcji wyrzutowej lewej komory serca. Spadek frakcji wyrzutowej lewej komory przekłada się na zmniejszenie działania sił zamykających płatki zastawki mitralnej od strony komory i nasilenie niedomykalności. Efektem gorszej kurczliwości i obecności fali zwrotnej jest podniesienie ciśnienia w lewym przedsionku.

To z kolei prowadzi do zmniejszenia gradientu transmitralnego, który odzwierciedla siły zamykające zastawki mitralnej.

Zaburzenia rytmu i przewodzenia są również ważnym czynnikiem rozwoju czynnościowej niedomykalności mitralnej. Częstym zaburzeniem rytmu serca u chorych z kardiomiopatią jest migotanie przedsionków. U osób z tą arytmią dochodzi do poszerzenia lewego przedsionka z uwypukleniem ściany poza tylną część pierścienia mitralnego. To z kolei powoduje dalsze poszerzenie pierścienia mitralnego, przemieszczenie jego tylnej części w kierunku komory z uwypukleniem segmentu podstawnego ściany tylnej lewej komory i przemieszczeniem mięśni brodawkowatych. W konsekwencji dochodzi do pociągania tylnego płatka, podczas gdy przedni płatek jest spłaszczony. W takim przypadku mówi się o przedsionkowej, czynnościowej niedomykalności mitralnej. Tego typu niedomykalność może wstępować u chorych z migotaniem przedsionków niezależnie od współwystępowania choroby mięśnia lewej komory serca. 

Kolejnym ważnym czynnikiem wpływającym na występowanie czynnościowej niedomykalności mitralnej są zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego. Dyssynchronia skurczu, występująca np. w bloku lewej odnogi pęczka Hisa (left bundle branch block – LBBB), dotyczy nie tylko mięśni ścian lewej komory, lecz także mięśni brodawkowatych oraz przekłada się na synchronię skurczu pierścienia mitralnego. Wykazano liniową zależność pomiędzy czasem trwania zespołów QRS a przepływem wstecznym przez zastawkę mitralną. Dlatego też u chorych poddanych terapii resynchronizującej obserwuje się zmniejszenie fali zwrotnej. Cechą charakterystyczną niedomykalności czynnościowej wynikającej z dyssynchronii jest jej nasilenie we wczesnym okresie skurczu i okresie późnoskurczowym oraz zmniejszenie w okresie mezosystolicznym. 

Leczenie niedomykalności mitralnej u chorych z niewydolnością serca

Podstawą leczenia chorych z niewydolnością serca i współwystępującą czynnościową MR jest optymalne leczenie farmakologiczne. Dopiero brak korzystnej odpowiedzi po zastosowaniu leków jest podstawą do rozszerzenia leczenia o środki niefarmakologiczne oraz leczenie zabiegowe. Do redukcji niedomykalności dochodzi po zastosowaniu leków zmniejszających obciążenie wstępne i następcze lewej komory serca.

Podstawą są więc leki rekomendowane w niewydolności serca, takie jak ACE-inhibitory oraz beta-adrenolityki. Prowadzą one do łagodnego spadku obciążenia wstępnego i bardziej efektywnego obniżenia następczego w przypadku ACE-inhibitorów. W dłuższej perspektywie leki te wpływają korzystnie na zastawkę mitralną poprzez odwrócenie remodelingu lewej komory serca.

Niemniej największy spadek obciążenia wstępnego obserwowano po zastosowaniu diuretyków oraz mitratów. Te drugie prowadzą również do umiarkowanego spadku obciążenia następczego. Z kolei największy spadek obciążenia następczego powoduje hydralazyna, której stosowanie ograniczone jest hipotensją występującą u chorych z niewydolnością serca. Diuretyki, nitraty i hydralazyna prowadzą do najwyraźniejszego zmniejszenia niedomykalności mitralnej w ocenie ilościowej obejmującej pole efektywnego ujścia fali zwrotnej (effective regurgitant orifice – ERO). 

Poprzez wpływ na obciążenie wstępne i następcze wymienione leki oddziałują korzystnie na zwiększenie sił zamykających zastawkę mitralną, natomiast pozostają bez wpływu na mechanizmy pociągania płatków.

Dlatego też śmiertelność chorych z ciężką MR i niewydolnością serca leczonych farmakologicznie w obserwacji pięcioletniej wynosi 50%.

Biorąc pod uwagę złożony patomechanizm MR, w przypadku braku poprawy po zastosowaniu leczenia farmakologicznego należy rozważyć wskazania do terapii resynchronizującej. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2016 r. terapia resynchronizująca jest wskazana u chorych z objawami niewydolności serca z frakcją wyrzutową lewej komory serca ≤ 35% i LBBB, gdy czas zespołów QRS ≥ 130 ms.

Również u chorych z zaburzeniami przewodnictwa innymi niż LBBB, przy współwystępujących objawach niewydolności serca, frakcji wyrzutowej ≤ 35% oraz czasie trwania zespołów QRS ≥ 150 ms należy rozważyć wszczepienie rozrusznika resynchronizującego. W wielu dużych badaniach z randomizacją, takich jak CARE-HF, MUSTIC czy MIRACLE, a także innych wykazano istotną re...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy