Nowe lekarstwo na odwieczny dylemat – czym leczyć, gdy leki doustne nie wyrównają cukrzycy? Insulina czy inkretyna, a może obie w jednej iniekcji?

Naturalny przebieg cukrzycy typu 2 oraz konieczność wczesnej intensyfikacji terapii

Priorytetem w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2, obok kontroli glikemii, stało się zarządzanie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Wskazane jest zwrócenie szczególnej uwagi na wczesną intensyfikację leczenia oraz indywidualizację celów terapeutycznych. Zjawisko „pamięci metabolicznej” lub legacy effect w cukrzycy jest związane z wpływem przewlekłej hiperglikemii na tworzenie zaawansowanych produktów glikacji białek, ale również na chemiczną modyfikację materiału jądrowego. Regulacja epigenetyczna, decydująca o powstawaniu pamięci metabolicznej, obejmuje nie tylko podwójną nić DNA, ale także mikroRNA. Hiperglikemia powoduje m.in. trwałą aktywację czynnika jądrowego NFkB, utrzymującą się nawet po normalizacji glikemii [1]. Długoterminowa poprawa rokowania pacjentów z cukrzycą typu 2 jest zatem związana z wczesną i stałą dobrą kontrolą glikemii. Wskazuje na to wieloletnia obserwacja pacjentów w badaniu UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). Redukcja wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) przy rozpoznaniu cukrzycy przekładała się bowiem w badaniu na ok. siedmiokrotnie mniejszą śmiertelność ogólną oraz mniejsze ryzyko zawału mięśnia sercowego w porównaniu do wyrównania osiągniętego wiele lat później [2].

Podobnie praca White i wsp. wskazuje, że poprawa kontroli glikemii uzyskana w ciągu pierwszego roku od rozpoznania cukrzycy jest związana ze zmniejszeniem ryzyka późniejszych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Ponadto te wyniki, pochodzące z rejestrów pacjentów będących pod opieką lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii, wskazują na istotny dodatkowy wpływ zmienności glikemii na ryzyko makroangiopatii [3]. Również autorzy publikacji z rejestrów szwedzkich podkreślają, że u pacjentów z cukrzycą typu 2 wartość HbA1c powyżej zakresu docelowego jest najsilniejszym predyktorem wystąpienia udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego. Natomiast normalizacja każdego kolejnego z ocenianych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego przyczyniała się do poprawy rokowania chorych, przy zrównaniu ryzyka do populacji ogólnej dla osób będących w zakresie prawidłowych wartości wszystkich pięciu ocenianych elementów (wartość HbA1c, hiperlipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie, albuminuria) [4]. 

Autorzy zaleceń klinicznych dotyczących postępowania u osób z cukrzycą w stanowisku Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego podkreślają, iż unikanie zjawiska inercji terapeutycznej jest jednym z fundamentów efektywnej terapii cukrzycy typu 2. Leczenie farmakologiczne może być inicjowane poprzez monoterapię lub terapię skojarzoną. Lekami pierwszego wyboru powinny być: metformina, inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego-2 (SGLT-2) oraz agoniśc...