Autor: Leszek Czupryniak

W październiku 2018 r. opublikowano stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (EASD), które wprowadziło istotne zmiany w zasadach leczenia cukrzycy typu 2. Jednoznacznie zalecono wybór farmakoterapii w zależności od występowania chorób układu krążenia lub przewlekłej choroby nerek, najczęściej rekomendowanymi lekami doustnym do kojarzenia z metforminą stały się inhibitory SGLT-2, zalecono stosowanie agonistów receptora GLP-1 przed rozpoczęciem insulinoterapii, a także wskazano na koszt leczenia jako istotny element, który należy uwzględnić, podejmując decyzje terapeutyczne. Niemniej swoje miejsce w leczeniu cukrzycy zachowały leki tradycyjne, przede wszystkim pochodne sulfonylomocznika. W artykule omówiono ich obecną rolę w terapii cukrzycy typu 2, ze szczególnym uwzględnieniem gliklazydu, najlepiej przebadanego według zasad EBM leku z tej grupy i charakteryzującego się najniższym ryzykiem hipoglikemii.

In October 2018 American Diabetes Association (ADA) and European Association for the Study of Diabetes (EASD) published their new and updated consensus report on the management of type 2 diabetes. The paper recommends making any therapeutic decisions in type 2 diabetes according to the presence (or absence) of macro- or microvascular complications; SGLT-2 inhibitors have become most often recommended drugs to be added to metformin; GLP-1 receptor agonists should be used before initiation of insulin therapy; and the cost of treatment have become a vital element in decision making in type 2 diabetes therapy. Yet, traditional medications, sulfonylureas in particular, have retained their important position in type 2 diabetes therapy and their role is summarized in this article, with a special reference to gliclazide, a sulfonylurea with the largest body of evidence from prospective randomized trials and characterized with the lowest risk of hypoglycemia in this drug group.

Gastropareza, czyli w dosłownym rozumieniu niedowład autonomicznego unerwienia żołądka, jest typowym powikłaniem wieloletniej cukrzycy, stanowiącym jeden z najczęstszych klinicznych objawów cukrzycowej neuropatii autonomicznej. Gastropareza występuje zwykle u pacjentów z wieloletnią cukrzycą, u których doszło do rozwoju zaawansowanej neuropatii autonomicznej. W znaczącej większości są to chorzy z cukrzycą typu 1, którzy zachorowali ponad 30 lat temu, gdy możliwości dobrej kontroli glikemii były znikome (dostępne były tylko insuliny zwierzęce, nie było możliwości korzystania z glukometrów), albo którzy przez pierwsze lata choroby zaniedbywali jej leczenie.

W 2008 r. amerykańska Agencja Leków i Żywności (FDA) zaleciła, aby producenci nowo wprowadzanych na rynek leków przeciwcukrzycowych przeprowadzali badania oceniające bezpieczeństwo sercowo-naczyniowe tych preparatów. W 2016 r. ogłoszono wyniki badania LEADER, w którym oceniano pod kątem bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego liraglutyd, agonistę receptora GLP-1. Wykazano, że przyjmowanie 1,8 mg liraglutydu w ciągu 3,5–5 lat wiązało się ze znamiennym statystycznie zmniejszeniem łącznego ryzyka wystąpienia zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub zawału serca i udaru mózgu niezakończonego zgonem o 13%, a zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych o 22%. Nie zaobserwowano, by liraglutyd zwiększał ryzyko rozwoju nowotworów, w tym także raka trzustki, ani też ostrego zapalenia tego narządu. Rok później ukazały się wyniki analizy oceniające wpływ leczenia liraglutydem na czynność nerek. Zaobserwowano znaczącą redukcję rozwoju cukrzycowej choroby nerek – po prawie czterech latach leczenia liraglutydem doszło do zmniejszenia ryzyka wystąpienia makroalbuminurii, schyłkowej niewydolności nerek, zgonu z przyczyn nerkowych lub podwojenia stężenia kreatyniny o 22%. Nie wyjaśniono w pełni mechanizmu kardioprotekcyjnego działania liraglutydu, nie można jednak wykluczyć jego bezpośredniego działania na śródbłonek naczyniowy. Wyniki badania LEADER powinny zostać uwzględnione w najnowszych wersjach zaleceń dotyczących postępowania z chorymi na cukrzycę. 

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego, w tym gastropareza, należą do szczególnie trudnych do leczenia powikłań cukrzycy. Istnieją dwie formy gastroparezy. Pierwsza z nich to przejściowe (przemijające) zaburzenia motoryki wynikające najczęściej z czasowego (kilka dni do tygodnia) wzrostu glikemii. W tej formie gastroparezy stabilizacja glikemii z reguły przywraca prawidłowy pasaż pokarmu przez żołądek. Długotrwałe, utrzymujące się przez wiele lat wahania glikemii mogą powodować trwałe porażenie funkcji żołądka w zakresie przemieszczania cząstek pokarmowych. Ta druga forma gastroparezy występuje znacznie rzadziej, jednak jej diagnostyka i leczenie są wyzwaniem dla lekarzy prowadzących pacjentów z cukrzycą. Powyższe trudności wynikają także z niezależnego występowania innych czynników nasilających gastroparezę, np. nadużywania alkoholu. Utrwalona gastropareza częściej występuje u pacjentów z cukrzycą typu 1. Jedną ze wskazówek diagnostycznych nakierowujących diabetologa na trop gastroparezy jest szczególny wzorzec wahań glikemii. Przypadek pacjentki przedstawiany w dalszej części artykułu zwraca uwagę na zastosowanie insulin ludzkich u chorych z utrwaloną gastroparezą.