Metformina – wszechstronny lek z bogatą perspektywą na przyszłość

Metformina to pochodna biguanidów (1,1-dimetylobiguanid). Według wytycznych towarzystw naukowych jest podstawowym lekiem w terapii cukrzycy typu 2. Ma już długą historię, gdyż w leczeniu cukrzycy jest stosowana od lat 50. XX wieku [1]. Terapia metforminą jest tania i bezpieczna w zakresie ryzyka hipoglikemii. Nie przyczynia się do hiperinsulinemii i nie powoduje przyrostu masy ciała. Korzyści ze stosowaniametforminy wykazano w wielu badaniach, wśród różnych grup pacjentów. 

Jednym z ograniczeń w stosowaniu metforminy jest nietolerancja leku, objawiająca się głównie dolegliwościami ze strony przewodu pokarmowego. Objawy te pojawiają się na początku terapii i niejednokrotnie mijają w trakcie stosowania leku. Tolerancję poprawia przyjmowanie na początku leczenia mniejszych dawek leku oraz zażywanie leku w czasie lub po posiłku. 

Obecnie istnieją dwa główne przeciwwskazania do stosowania metforminy. Jest to nietolerancja leku i niewydolność nerek ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (glomerular filtration rate – GFR) < 30 ml/min/1,73 m2.

Według Zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego przy wartościach GFR 45–59 ml/min/1,73 m2 można kontynuować podawanie metforminy, należy jednak monitorować czynność nerek co 3–6 miesięcy. W przypadku GFR w przedziale 30–44 ml/min/1,73 m2 wskazane jest zachowanie szczególnej uwagi przy leczeniu metforminą, możliwe jest kontynuowanie jej stosowania w zmniejszonej (do 50%) dawce z monitorowaniem czynności nerek co 3 miesiące, przy czym nie należy rozpoczynać leczenia metforminą u nowych chorych [2].

Jednym z groźnych powikłań stosowania metforminy jest kwasica mleczanowa. Ryzyko tego powikłania jest bardzo niskie i dotyczy przypadków, w których metformina była zastosowana mimo przeciwwskazań. Ryzyko kwasicy mleczanowej u chorych leczonych metforminą związane jest z jednej strony ze zjawiskiem kumulacji leku, z drugiej natomiast z innymi, niezależnymi od leku, sytuacjami przyczyniającymi się do gromadzenia mleczanów, takimi jak ciężka niedokrwistość, zatorowość płucna czy wstrząs hipowolemiczny.

Co do kumulacji metforminy, to zależy ona m.in. od predyspozycji genetycznych, masy ciała i sprawności metabolizmu. Zalecane jest stosowanie metforminy dające pożądany efekt z małym ryzykiem kumulacji leku, w dawce dobowej 1–3 g.

Mechanizm działania

Mechanizm działania metforminy jest wielotorowy i nadal nie do końca poznany (ryc. 1). Przede wszystkim lek ten obniża insulinooporność w wątrobie, adipocytach i mięśniach szkieletowych. Działanie przeciwhiperglikemiczne metforminy polega na:

• hamowaniu glukoneogenezy w wątrobie,
• aktywacji kinazy białkowej aktywowanej AMP (adenosine monophosphate kinase – AMPK),
• zwiększonym wychwycie glukozy w mięśniach szkieletowych i hepatocytach,
• efekcie inkretynowym,
• zmniejszeniu produkcji wolnych kwasów tłuszczowych (WKT) w tkance tłuszczowe...