Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

12 sierpnia 2018

NR 14 (Maj 2018)

Zespół stopy cukrzycowej – krótka powtórka nie tylko dla diabetologów

0 155

Wstęp: Zespół stopy cukrzycowej należy do najpoważniejszych powikłań cukrzycy i wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Leczenie pacjentów z cukrzycowymi ranami stóp  nie jest trudne, jeśli podejmowane jest odpowiednio wcześnie i prowadzone z zachowaniem zasad tej terapii – najlepiej w wielospecjalistycznych poradniach specjalizujących się w leczeniu tego powikłania. Właściwa pielęgnacja stóp jest ważnym elementem profilaktyki.

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia zespół stopy cukrzycowej oznacza obecność infekcji, owrzodzenia (rany), destrukcji głębokich tkanek z obecnością cech neuropatii i niedokrwienia o różnym stopniu zaawansowania. Klinicznie zespół stopu cukrzycowej objawia się najczęściej jako przewlekła rana (owrzodzenie) lub – znacznie rzadziej – jako neuroosteoartropatia Charcota.

Badania epidemiologiczne wskazują, że u ok. 15%, a nawet według niektórych autorów u 25% chorych na cukrzycę, dochodzi do powstania owrzodzenia stopy [1, 2], a ryzyko amputacji kończyny u pacjentów z cukrzycą jest kilkunastokrotnie wyższe niż u osób bez tego schorzenia. Szacuje się, że nawet u 15% pacjentów na pewnym etapie ich życia może dojść do odjęcia kończyny [3, 4]. Niestety, obserwuje się dużą nawrotowość owrzodzeń, podobnie jest w przypadku amputacji – kolejne mają zwykle miejsce w kilka lat od pierwszego zabiegu [5]. W ponad 80% przypadków amputację wyprzedza powstanie rany [6]. Amputacja, jak wskazują analizy, ma większy, negatywny wpływ na jakość życia chorego niż konieczność dializ, a nawet utrata wzroku [7]. Dane epidemiologiczne wskazują również na wysoką śmiertelność pacjentów z owrzodzeniem stopy, u wielu z nich występują powikłania naczyniowe, takie jak zawał mięśnia sercowego czy udar [8, 9]. Niektórzy autorzy podkreślają fakt, że u pacjentów obarczonych zespołem stopy cukrzycowej progresja schorzeń układu sercowo-naczyniowego jest szybsza, a śmiertelność jest wyższa niż u pacjentów bez tego powikłania [10]. Jednym z czynników odpowiedzialnych za to zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej jest obserwowane w tej grupie pacjentów mniejsze stężenie adiponektyny – cytokiny o działaniu przeciwzapalnym i przeciwmiażdżycowym [11].

Patogeneza zespołu stopy cukrzycowej

Zasadniczą rolę w patogenezie zespołu stopy cukrzycowej odgrywa neuropatia – uszkodzenie obwodowego układu nerwowego [12]. Jest to bardzo częste powikłanie cukrzycy – zgodnie z wynikami badań epidemiologicznych liczba przypadków neuropatii obwodowej wśród chorych na cukrzycę wynosi 5–60% [13, 14]. Uszkodzenie włókien czuciowych powoduje, że dochodzi do licznych niezauważonych przez chorego urazów (np. na skutek obecności ciała obcego w obuwiu lub skaleczenia podczas chodzenia boso). Urazom tym sprzyjają towarzyszące neuropatii zaburzenia chodu. Neuropatia włókien motorycznych zmienia biomechanikę stopy (stopa przyjmuje charakterystyczny „wydrążony” kształt, ryc. 1), a zmiana rozkładu sił nacisku działających na powierzchnię podeszwową powoduje powstawanie bardzo twardych nawarstwień naskórka, tzw. modzeli (ryc. 2), które uszkadzają tkankę podskórną i są przyczyną owrzodzeń. Neuropatia autonomiczna niesie ze sobą bardzo poważne konsekwencje ogólnoustrojowe, takie jak m.in. arytmia serca, gastropareza czy pęcherz neurogenny w obrębie stopy, natomiast skutkiem uszkodzenia włókien autonomicznych jest znaczne wysuszenie skóry (ryc. 3, 4) i trudno gojące się pęknięcia, niekiedy bardzo głębokie i stanowiące potencjalne wrota wejścia zakażenia.

Tab. 1. Elementy rutynowego postępowania w Poradni Stopy Cukrzycowej
1. Badanie w kierunku zaburzeń czucia i ocena ukrwienia stopy (podczas pierwszej wizyty)
2. Chirurgiczne opracowanie i ocena stanu rany (częstość zabiegu ustalana indywidualnie dla każdego pacjenta)
3. Diagnostyka i leczenie infekcji
4. Odciążenie chorej kończyny
5. Edukacja pacjenta

 

Wbrew często spotykanym przekonaniom wielu lekarzy i pacjentów samo niedokrwienie kończyny nie jest najważniejszą przyczyną zespołu stopy cukrzycowej. U około połowy chorych towarzyszy ono neuropatii [15] w znacznym stopniu – jeśli nie dojdzie do rewaskularyzacji, przyczyniając się do zwiększenia ryzyka amputacji. Niedokrwiona kończyna charakteryzuje się cienką, skłonną do urazów skórą o charakterystycznym zabarwieniu (ryc. 5), brakiem owłosienia oraz brakiem tętna na tętnicy grzbietowej stopy. Dolegliwości bólowe typowe dla niedokrwienia (chromanie przestankowe) mogą nie występować nawet u pacjentów z nasilonymi zmianami z powodu współistniejącej neuropatii. Skróconą patogenezę zespołu stopy cukrzycowej przedstawiono na ryc. 6.

Dotychczas nie wynaleziono żadnego idealnego preparatu czy też technologii, która pozwoliłaby szybko zagoić ranę stopy u każdego pacjenta z cukrzycą. Zgodnie ze światowymi zaleceniami chory taki powinien jak najszybciej znaleźć się pod opieką specjalistycznej poradni stopy cukrzycowej, w której koordynatorem jest zwykle diabetolog współpracujący z podologiem (w Polsce jest to stosunkowo nowa profesja, podolodzy pracują obecnie wyłącznie bez refundacji Narodowego Funduszu Zdrowia) lub pełniącą jego funkcję przeszkoloną pielęgniarką. 

Leczenie chorego z zespołem stopy cukrzycowej

Leczenie owrzodzenia stopy cukrzycowej składa się z kilku zasadniczych elementów (tab. 1). Do najważniejszych należy regularne chirurgiczne oczyszczanie rany połączone z oceną postępu gojenia (wymiary i głębokość rany) oraz obecności cech zakażenia. Infekcje ran mogą występować nawet w ponad połowie przypadków i istotnie przyczyniają się do wzrostu ryzyka utraty kończyny [16]. Każda infekcja wymaga intensywnej antybiotykoterapii ogólnoustrojowej, najczęściej doustnej, ale w niektórych przypadkach dożylnej (pacjenci z objawami ogólnymi zakażenia). W preparatach miejscowych stężenie antybiotyku jest niewystarczające. Konieczne jest również pobranie materiału z rany do badania mikrobiologicznego – na podstawie wyniku tego badania należy dokonać ewentualnej korekty leczenia. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego co do antybiotykoterapii w zespole stopy cukrzycowej przedstawiono w tab. 2. Warto pamiętać, że u chorych na cukrzycę typowe objawy zapalenia mogą nie występować, a parametry stanu zapalnego (odczyn Biernackiego – OB, stężenie białka C-reaktywnego – CRP, leukocytoza) u połowy chorych mogą pozostawać w normie. Bardzo ważnym i unikalnym dla cukrzycy elementem leczenia ran jest zapewnienie odciążenia, ponieważ pacjenci pozbawieni czucia bólu nie będą w sposób odruchowy (tak jak robią to zdrowe osoby) „oszczędzać” chorej kończyny. Jest to bardzo trudne zagadnienie, ponieważ nie ma idealnego sposobu na jego realizację. Za złoty standard uważa się opatrunek gipsowy – taki jak przy złamaniu kończyny. Przenosi on ciężar częściowo na podudzie, jednak jego aplikacja u pacjentów z neuropatią wymaga szczególnych umiejętności. Konieczna jest również częsta wymiana, połączona z inspekcją kończyny pod kątem ewentualnych pojawiających się podczas noszenia urazów. Jako alternatywę stosuje się specjalne ortezy (Diabetic Walker), tymczasowe obuwie odciążające czy też w ostateczności zwykłe kule odłokciowe. Brak odciążenia uniemożliwia zagojenie rany. 

 

 

U każdego chorego z owrzodzeniem stopy konieczna jest ocena ukrwienia. Charakterystyczny, opisany powyżej wygląd stopy, brak tętna na tętnicy grzbietowej lub piszczelowej tylnej stanowią wskazanie do wykonania badania dopplerowskiego tętnic kończyny i skierowania pacjenta do chirurga naczyniowego. U chorych na cukrzycę zastosowanie znajdują zarówno procedury endowaskularne, jak i by-passy [17, 18].

Poradnia stopy cukrzycowej jest z definicji poradnią wielospecjalistyczną [19], która musi zapewnić choremu możliwość konsultacji z innymi specjalistami, takimi jak chirurg naczyniowy, ortopeda, rehabilitant, mikrobiolog, radiolog i wielu innych, mających doświadczenie w leczeniu i diagnostyce zespołu stopy cukrzycowej. Jest to również szczególnie ważne wobec faktu, że u pacjentów z zespołem stopy cukrzycowej często współistnieje wiele innych schorzeń i powikłań cukrzycy. Według niektórych autorów leczenie w takiej poradni może zapobiec nawet 85% amputacji kończyn [20, 21].

W leczeniu przewlekłych ran stóp u chorych na cukrzycę często rozważa się zastosowanie jednej z wielu opracowanych metod wspomagających gojenie, takich jak terapia podciśnieniem, hiperbaria tlenowa, terapie laserowe, miejscowe czynniki wzrostu, jednak co do żadnej z nich nie wykazano bezwzględnie, aby była bardziej skuteczna od pozostałych. Niemniej wszystkie znajdują zastosowanie w praktyce klinicznej [22].

Powszechne jest przekonanie, że gojenie ran stóp u chorych na cukrzycę jest bardzo trudne, jeśli nie niemożliwe. Rzeczywiście, około jedna czwarta ran goi się średnio przez trzy miesiące, a wiele z nich pozostanie niezagojonych nawet po roku [23]. Trzeba również pamiętać, że warunkiem zagojenia owrzodzenia jest skuteczne leczenie infekcji, zapewnienie adekwatnego dopływu krwi oraz odciążenie. Współistnienie infekcji i niedokrwienia jest najczęstszą przyczyną amputacji kończyny (tab. 3).

Tab. 2. Zalecenia PTD dotyczące antybiotykoterapii w infekcjach ran stóp (Na podstawie: Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2018. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetologia Praktyczna. Tom 4, Nr 1 (2018))
Infekcje ciężkie
leczenie dożylne 
  • ciprofloksacyna + klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulonowym lub piperacylina z tazobaktamem lub karbapenem + wankomycyna do momentu wykluczenia patogenu MRSA
kontynuacja leczeniem doustnym 
  • amoksycylina z kwasem klawulonowym + trimetoprim z sulfametoksazolem (dawka podwojona) lub ciprofloksacyna 2 × 750 mg + linezolid infekcja MRSA: linezolid, wankomycyna
Infekcje o mniejszym nasileniu (zwykle leczenie doustne) 
rany o krótkim czasie trwania (patogeny Gram+) 
  • półsyntetyczne penicyliny/cefalosporyny I generacji,
rany o długim czasie trwania/infekcja ostatnio leczona antybiotykiem (patogeny Gram+, Gram– )  
  • fluorochinolony, antybiotyki β-laktamowe w przypadku uczulenia na nie: klindamycyna, fluorochinolon, trimetoprim z sulfometoksazolem 

 

 

Szczególnie ważnym czynnikiem wpływającym na ryzyko braku gojenia lub amputacji jest czas, który upływa od chwili powstania rany. Leczenie owrzodzenia zwykle nie jest trudne, jeśli podjęte zostanie natychmiast. Wielu klinicystów używa określenia „atak owrzodzenia” czy „atak stopy cukrzycowej”, podobnie jak mówi się o „ataku serca”. Ma ono na celu zwrócenie uwagi na konieczność szybkiej interwencji w każdym przypadku zm...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy