Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 lipca 2018

NR 13 (Luty 2018)

Zasady profilaktyki chorób układu krążenia w 2018 roku

0 246

Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce. Najważniejszymi przyczynami takich chorób, jak zawał serca, niewydolność serca i udar mózgu, są styl życia i obecność czynników ryzyka rozwoju miażdżycy. Również u osób z objawami tych chorób zarówno styl życia, jak i kontrola czynników ryzyka ma istotny wpływ na rokowanie. W ciągu ostatnich 20 miesięcy szereg polskich, europejskich oraz amerykańskich towarzystw naukowych opublikował aktualizacje wytycznych dotyczących profilaktyki chorób układu krążenia [1−5]. 

Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego

Podstawowym etapem we wszelkich działaniach profilaktycznych jest ocena ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Ryzyko sercowo-naczyniowe szacuje się z czterech powodów:

  • ustalenie intensywności koniecznej interwencji,
  • podjęcie decyzji o włączeniu farmakoterapii,
  • ustalenie celów terapeutycznych,
  • edukacja pacjenta.

W ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego od lat używany jest system SCORE. Eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology − ESC) zalecają, by – gdy to tylko możliwe – korzystać z systemów dostosowanych do cech lokalnych populacji. W 2015 r. opublikowano uaktualnione tabele pozwalające na ocenę ryzyka sercowo-naczyniowego w Polsce: Pol-SCORE 2015 [6]. Tabele te są dostępne na stronach internetowych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK). Były też wielokrotnie publikowane. 

Oceniając ryzyko pacjentów, przydziela się ich do kategorii ryzyka ogólnego: małego, umiarkowanego, dużego lub bardzo dużego. System Pol-SCORE pozwala ocenić ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat na podstawie wieku, płci, wartości ciśnienia skurczowego, stężenia cholesterolu całkowitego oraz palenia tytoniu. Należy pamiętać, że nieuwzględnione w tabeli Pol-SCORE 2015 czynniki (np. otyłość, zwłaszcza brzuszna, duże stężenie triglicerydów, depresja itp.) mogą istotnie modyfikować szacunek ryzyka sercowo-naczyniowego. Ostatnio podkreśla się korzyści ze stosowania w edukacji pacjentów narzędzia nazwanego „Wiekiem serca”. 

Palenie tytoniu

Nadal obowiązują zasady minimalnej interwencji antynikotynowej [4]:

  1. Pytaj każdego pacjenta, czy pali.
  2. Poradź każdemu palaczowi, by zaprzestał palenia.
  3. Oceń, czy pacjent chce podjąć próbę zaprzestania palenia.
  4. Pomóż pacjentowi zaprzestać palenia. Rozważ stosowanie odpowiedniej farmakoterapii. 
  5. Ustal termin wizyty kontrolnej.

Każdy pacjent powinien być poinformowany o konieczności rzucenia nałogu. Pomoc w zaprzestaniu palenia powinna polegać na udzieleniu wsparcia, pomocy w ustaleniu planu zerwania z nałogiem, zapewnieniu wsparcia ze strony rodziny i przyjaciół oraz na motywacji pacjenta. W większości przypadków, szczególnie przy uzależnieniu dużego stopnia, pacjenta należy skierować do specjalistycznej poradni lub zalecić farmakoterapię. W celu podjęcia prawidłowej decyzji o sposobie leczenia zespołu uzależnienia od tytoniu należy ocenić stopnień uzależnienia pacjenta od tytoniu (np. za pomocą testu Fagerströma). Test Fagerströma ma dużą wartość różnicującą palaczy, u których fizyczne uzależnienie ma mniejsze znaczenie, wymagających głównie wsparcia behawioralnego, oraz uzależnionych przede wszystkim biologicznie, którzy do skutecznego zaprzestania palenia tytoniu potrzebują również intensywnej farmakoterapii. W wielu badaniach wykazano skuteczność różnych leków (nikotynowa terapia zastępcza, bupropion, wareniklina, cytyzyna) w terapii zespołu uzależnienia od tytoniu [4, 7].

Istotne znaczenie dla końcowego sukcesu, jakim jest trwałe niepalenie, ma ustalanie terminów kolejnych wizyt lekarskich. W czasie tych wizyt zawsze należy zapytać, czy pacjent pali. Jeśli pacjent nie pali, należy pogratulować mu sukcesu i podkreślić, jakie to jest ważne dla jego zdrowia. Jeśli pacjent pali, należy wrócić do punktu 2. zasad minimalnej interwencji antytytoniowej. 

Pacjentów należy też instruować o szkodliwości i potrzebie unikania tzw. palenia biernego. 

Dieta

Dieta powinna być urozmaicona. Najważniejsze zalecenia dotyczące diety stosowanej w profilaktyce i leczeniu chorób układu krążenia przedstawiono w tab. 1. Podkreśla się korzyści ze stosowania diety śródziemnomorskiej (dieta zawierająca dużo owoców i warzyw, roślin strączkowych, ryb oraz pełnoziarniste pieczywo, a niewiele czerwonego mięsa, szczególnie wieprzowiny; do potraw dodawana jest duża ilość czosnku i cebuli, do sałatek, zup i sosów oliwa z oliwek; pokarmy te są bogate w błonnik, witaminę C, mikro- i makroelementy oraz nienasycone kwasy tłuszczowe). Wykazano, że im dieta jest bardziej zbliżona do diety śródziemnomorskiej, tym ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn jest mniejsze [8]. Nowością jest zalecenie dotyczące spożywania orzechów (ok. 30 g na dobę).

Powinny to być orzechy włoskie, laskowe lub migdały. Ważne, by orzechy nie były ani solone, ani np. w miodzie. Eksperci podkreślili także ryzyko związane ze spożywaniem napojów słodzonych, a także ryzyko związane z piciem alkoholu (nawet w umiarkowanych ilościach) [1].

Aktywność fizyczna

Regularna aktywność fizyczna jest podstawą skutecznej profilaktyki chorób układu sercowo-naczyniowego. Zalecany osobom zdrowym poziom aktywności fizycznej to co najmniej 150 minut tygodniowo wysiłku fizycznego o umiarkowanej intensywności lub co najmniej 75 minut tygodniowo wysiłku fizycznego o dużej intensywności. Stopniowe wydłużanie czasu poświęcanego na aerobowy wysiłek fizyczny przynosi dodatkową korzyść. Sesje aktywności fizycznej powinny trwać co najmniej 10 minut każda. Zaleca się utrzymywanie aktywności fizycznej co najmniej cztery razy w tygodniu, a najlepiej codziennie. 

Eksperci ESC wskazują na konieczność kierowania wszystkich pacjentów po ostrym zespole wieńcowym do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jednak niezależnie od udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej wszystkim pacjentom należy zalecać regularną aktywność fizyczną. Osobom z objawową chorobą układu krążenia zaleca się aktywność o charakterze aerobowym, przeciętnie 3−5 razy w tygodniu po 30 minut. Jednak częstość, intensywność i czas trwania wysiłku fizycznego należy uzależnić od stanu klinicznego pacjenta. Osoby z licznymi obciążeniami powinny uczestniczyć w indywidualnych programach ćwiczeń fizycznych. Nawet osoby, które nie mogą prowadzić dłużej trwającego wysiłku fizycznego o większej intensywności, odnoszą istotne korzyści kliniczne z prowadzenia ćwiczeń fizycznych o niewielkiej intensywności.

Ponadto należy zalecać, jeśli stan kliniczny pacjenta na to pozwala, zwiększenie codziennej aktywności fizycznej, takiej jak spacer w drodze do pracy, praca w ogrodzie itp.

Najważniejsze zalecenia dotyczące diety:

  • Nasycone kwasy tłuszczowe powinny  pokrywać < 10% zapotrzebowania energetycznego
  • Należy maksymalnie ograniczać spożycie kwasów tłuszczowych trans-nienasyconych
  • Dobowe spożycie soli kuchennej powinno być mniejsze niż 5 g
  • Dobowe spożycie warzyw powinno wynosić co najmniej 200 g
  • Dobowe spożycie owoców powinno wynosić co najmniej 200 g
  • Ryby powinny być spożywane co najmniej 1–2 razy w tygodniu, przy czym co najmniej raz powinna to być tłusta ryba
  • Należy zniechęcać do spożywania napojów słodzonych
  • Spożycie alkoholu powinno być ograniczone do 20 g/dobę u mężczyzn oraz 10 g/dobę u kobiet
     

Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze jest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia w polskiej populacji. Nieleczone lub niewystarczająco skutecznie leczone nadciśnienie prowadzi do rozwoju miażdżycy i jej powikłań, uszkodzenia mikrokrążenia i niewydolności serca. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi farmakoterapię nadciśnienia tętniczego rozpoczyna się jednocześnie z leczeniem niefarmakologicznym bezpośrednio po rozpoznaniu nadciśnienia u osób z dużym lub bardzo dużym ogólnym ryzykiem sercowo-naczyniowym (w tym u osób z chorobą niedokrwienną serca) oraz u wszystkich osób z nadciśnieniem tętniczym 2. lub 3. stopnia (ciśnienie skurczowe ≥ 160 mm Hg i/lub ciśnienie rozkurczowe ≥ 100 mm Hg). U osób o mniejszym ryzyku, z niższymi wartościami ciśnienia tętniczego leczenie farmakologiczne należy rozważyć, jeśli po okresie leczenia niefarmakologicznego utrzymuje się podwyższone ciśnienie tętnicze [3].

Celem leczenia hipotensyjnego jest obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej 140/90 mm Hg, a u osób z cukrzycą < 140/85 mm Hg, natomiast u osób w wieku > 60 lat docelowe ciśnienie skurczowe wynosi 140−150 mm Hg [1, 3, 9]. Eksperci ESC wskazują, że u pacjentów po zawale serca celem leczenia hipotensyjnego jest ciśnienie < 140/90 mm Hg, natomiast u wybranych chorych, dobrze tolerujących leczenie skojarzone nadciśnienia, warto rozważyć obniżenie skurczowego ciśnienia tętniczego do wartości < 120 mm Hg [10]. Rekomendacja ta jest wynikiem analizy m.in. wyników badania SPRINT, w którym wykazano lepsze rokowanie u pacjentów, u których dążono do wartości ciśnienia skurczowego poniżej 120 mm Hg [11].

Lecząc pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, warto pamiętać o istotnych zmianach wprowadzonych ostatnio przez Amerykańskie Towarzystwa Kardiologiczne [5]. 

Eksperci amerykańscy obniżyli poziom ciśnienia przy którym rozpoznaje się nadciśnienie tętnicze (obecnie 
≥ 130/80 mm Hg), a także docelowe ciśnienie u pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia tętniczego (obecnie < 130/80 mm Hg). Większość europejskich klinicystów oczekuje na publikację nowych wytycznych ESC oraz Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, które mają się ukazać w czerwcu 2018 roku.

Eksperci europejskich towarzystw wskazują, że podstawowe grupy leków hipotensyjnych (diuretyki, leki β-adrenolityczne, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego, sartany) nie różnią się istotnie skutecznością przeciwnadciśnieniową, dlatego, pamiętając o indywidualizacji leczenia farmakologicznego, leczenie nadciśnienia można zacząć od któregokolwiek z tych leków. Jednocześnie podkreślają, że u większości pacjentów konieczne jest leczenie co najmniej dwoma lekami przeciwnadciśnieniowymi i wskazują, iż rozpoczynanie terapii od razu od leczenia skojarzonego jest szczególnie korzystne u osób o wysokim lub bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym. W wytycznych podkreślono także korzyści wynikające ze stosowania preparatów zawierających dwa (lub więcej) leki hipotensyjne. Podkreśla się konieczność indywidualizacji przy wyborze konkretnych leków przeciwnadciśnieniowych.

Wszystkie osoby z dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym i ciśnieniem tętniczym 
≥ 140/90 mm Hg powinny być leczone farmakologicznie. Leczenie należy rozpoczynać od inhibitorów enzymu konwertującego angiotensynę oraz leków β-adrenolitycznych (w celu osiągnięcia ciśnienia < 140/90 mm Hg konieczne może być dodanie innych leków). Korzyści ze stosowania leków β-adrenolitycznych oraz inhibitorów enzymu konwertującego u osób po zawale serca lub z niewydolnością serca z niskim wyjściowym ciśnieniem tętniczym nie są mniejsze od korzyści odnoszonych przez chorych z wyższymi wartościami ciśnienia. 

Dyslipidemia

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi najważniejszym parametrem lipidogramu jest stężenie cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoproteins − LDL). Decyzja o intensywności działań zmierzających do modyfikacji stylu życia pacjenta, jak również o włączeniu farmakoterapii, zależy od wyjściowego stężenia cholesterolu frakcji LDL oraz od kategorii ryzyka sercowo-naczyniowego. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL zależy także od ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 2). 

Kategoria ryzyka  Wyjściowe stężenie cholesterolu frakcji LDL Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL
ryzyko niskie   < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)
ryzyko umiarkowane   < 3,0 mmol/l (115 mg/dl)
ryzyko duże > 5,1 mmol/l (200 mg/dl)  < 2,6 mmol/l (100 mg/dl)
2,6−5,1 mmol/l (100−200 mg/dl)  zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%
ryzyko bardzo duże > 3,5 mmol/l (135 mg/dl)   < 1,8 mmol/l (70 mg/dl)
1,8−3,5 mmol/l (70−135 mg/dl)  zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

LDL − lipoproteiny o małej gęstości

 

Eksperci ESC podkreślają, że chociaż stężenie cholesterolu HDL ma znaczenie w ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, to jednak zwiększanie jego stężenia nie jest celem leczenia. Stężenie triglicerydów na czczo powyżej 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl) jest uznane za marker zwiększonego ryzyka, jednak redukcja stężenia triglicerydów poniżej tej wartości nie jest w pełni poparta odpowiednią ewidencją naukową i dlatego nie ustalono docelowego stężenia triglicerydów.

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu hipercholesterolemii są statyny. U pacjentów, którzy nie tolerują statyn nawet w małej dawce, należy rozważyć leczenie ezetymibem. Podkreślając rolę leczenia skojarzonego dyslipidemii, zaznacza się, że w przypadku zwiększonego stężenia cholesterolu frakcji LDL u osoby leczonej statyną w pierwszym rzędzie należy zwiększyć dawkę tego leku do dawki maksymalnej, a dopiero w kolejnym etapie, jeśli cel leczenia nie został osiągnięty, należy dołączyć drugi lek hipolipemizujący. W przypadku nieosiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu LDL warto rozważyć dołączenie do statyny innego leku hipolipemizującego, w pierwszym rzędzie ezetymibu. Od roku dostępne w Polsce też są leki z grupy inhibitorów aktywności konwertazy białkowej subtylizyna/keksyna typu 9 (PCSK9) [12].

Wszyscy pacjenci hospitalizowani z powodu ostrego zespołu wieńcowego powinni być leczeni w ostrej fazie choroby dużą (maksymalną) dawką statyny. W ciągu 4−6 tygodni po zawale serca należy sprawdzić stężenie cholesterolu frakcji LDL i odpowiednio zmodyfikować leczenie.

Obecnie nie zaleca się rutynowej kontroli enzymów wątrobowych u pacjentów leczonych lekami z grupy statyn. Badanie to należy natomiast wykonać przed włączeniem statyny. 

Eksperci ESC wskazują na konieczność kierowania wszystkich pacjentów po ostrym zespole wieńcowym do ośrodków prowadzących kompleksową rehabilitację. Jednak niezależnie od udziału w programie rehabilitacji kardiologicznej wszystkim pacjentom należy zalecać regularną aktywność fizyczną. 

Cukrzyca

Zgodnie z wytycznymi ESC podstawowym celem leczenia osób z cukrzycą jest obniżenie stężenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) do wartości < 7%, jednak należy pamiętać o konieczności uwzględniania indywidualnych potrzeb pacjenta [1, 13]. Niektóre grupy ekspertów podkreślają, że u osób u osób z długo trwającą cukrzycą (> 20 lat), w podeszłym wieku oraz po zawale serca lub udarze mózgu należy dążyć do HbA1c ≤ 8,0% [14]. Zaleca się stosowanie metforminy jako leku pierwszego rzutu, szczególnie u osób otyłych. Warto pamiętać, że w ostatnich latach zarejestrowano nowe leki hipoglikemizujące – niektóre z nich zmniejszają ryzyko występowania poważnych powikłań sercowo-naczyniowych, również u osób z chorobą niedokrwienną serca [14]. 

Masa ciała

Eksperci ESC nie znaleźli pełnego uzasadnienia do zastąpienia wskaźnika masy ciała wskaźnikiem talia/biodro lub obwodem talii (pasa). Obecnie uważa się, że optymalna wartość wskaźnika masy ciała wynosi 20−25 kg/m2, dlatego nie zaleca się obniżania tego wskaźnika poniżej wartości 20 kg/m2. Natomiast zdecydowanie należy zalecać odchudzenie się osobom z nadwagą lu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy