Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

1 września 2021

NR 27 (Sierpień 2021)

Rola i miejsce β-adrenolityków na przykładzie metoprololu w zaburzeniach rytmu serca

0 39

Zaburzenia rytmu serca są rozbudowaną i heterogenną grupą rozpoznań, która dotyczy coraz większej liczby pacjentów. Spektrum tachyarytmii jest bardzo szerokie. Zaczyna się od niegroźnych pojedynczych dodatkowych pobudzeń nadkomorowych, a kończy na groźnych dla życia częstoskurczach komorowych. Biorąc pod uwagę fakt, że istnieje wiele zaburzeń rytmu serca, opracowano liczne schematy postępowania w zależności od postawionego rozpoznania. W przypadku tachyarytmii istotnym narzędziem leczniczym jest przezcewnikowa ablacja, której waga rośnie wraz z publikacjami kolejnych wytycznych kardiologicznych. Niemniej jednak farmakoterapia pozostaje istotnym filarem leczenia pacjentów z zaburzeniami rytmu serca. W poniższym opracowaniu zostanie przedstawione podsumowanie wskazań do stosowania β-adrenolityków w tachyarytmiach ze szczególnym uwzględnieniem metoprololu.

Zaburzenia rytmu serca są bardzo rozbudowaną grupą rozpoznań, które dzieli się na brady- i tachyarytmie. Rosnąca grupa pacjentów z rozpoznaną arytmią wynika ze starzenia się społeczeństwa oraz z coraz lepszej diagnostyce pozwalającej wychwycić pacjentów np. z bezobjawowym migotaniem przedsionków [1]. Istnieje szereg algorytmów postępowania w zależności od występującej arytmii. W przypadku bradyarytmii metodą z wyboru często jest implantacja układu stymulującego serce. Pacjenci z częstoskurczami zaś niejednokrotnie mogą skorzystać z przezcewnikowej ablacji, czyli zabiegu polegającego na usunięciu podłoża arytmii poprzez wywołanie lokalnej martwicy w rejonie serca odpowiedzialnym za powodowanie zaburzeń rytmu serca. Poza zabiegami istotną rolę w leczeniu tachyarytmii odgrywa farmakoterapia, a wśród grup leków wyróżniają się β-adrenolityki. Ich zastosowanie zostało opisane zarówno w migotaniu przedsionków, częstoskurczach nadkomorowych, jak również w częstoskurczach komorowych. Jednym z głównych przedstawicieli wspomnianej grupy leków jest metoprolol, czyli β1-selektywny adrenolityk, który jest szeroko stosowany w codziennej praktyce. 

POLECAMY

Metoprolol

Metoprolol to zatwierdzony przez Food and Drugs Administration (FDA) β1-selektywny adrenolityk, który jest stosowany w leczeniu przewlekłych zespołów wieńcowych, niewydolności serca, tachyarytmii i nadciśnienia tętniczego. Dostępne są zarówno preparaty doustne, jak i dożylne. Spośród preparatów przyjmowanych doustnie do wyboru są preparaty o krótkim i przedłużonym uwalnianiu. Metoprolol jest kardioselektywnym blokerem receptorów β1-adrenergicznych, który kompetencyjnie blokuje receptory β1 z minimalnym wpływem lub bez wpływu na receptory β2 w dawkach poniżej 100 mg stosowanych doustnie. Zmniejsza rzut serca poprzez ujemne działanie inotropowe i chronotropowe. Metoprolol nie wykazuje aktywności sympatykomimetycznej. Dowiedziono, że podawanie metoprololu zdrowym osobom powoduje zmniejszenie częstości akcji serca i rzutu serca, a nasilenie tego efektu było zależne od dawki leku. Metoprolol jest lipofilną molekułą, co przekłada się na dystrybucję tego leku w organizmie. Badania na modelu zwierzęcym dowiodły, że metoprolol jest prawie całkowicie wchłaniany z przewodu pokarmowego po podaniu doustnym. Jednak istotnie zaznaczony efekt pierwszego przejścia oznacza, że jedynie około 50% dawki doustnej dociera do krążenia ogólnoustrojowego. We krwi wiąże się w 11% z albuminami i jest następnie transportowany do tkanek. U większości pacjentów okres półtrwania metoprololu wynosi około 3–4 godzin w przypadku tabletek o nieprzedłużonym uwalnianiu. Lek ten jest usuwany z organizmu głównie przez nerki [2]. Stosowanie bursztynianu metoprolol, czyli jednej z form tego leku, przekłada się na większe stężenia leku w porównaniu z winianem metoprololu, który charakteryzuje się większą zmiennością stężenia [3]. 
Metoprolol w codziennej praktyce dał się poznać jako lek bezpieczny i chętnie stosowany przez lekarzy i dobrze przyjmowany przez pacjentów. Niemniej jednak warto zwrócić uwagę na fakt, że – jak każdy lek – metoprolol jest związany z określonymi działaniami niepożądanymi. Wśród głównych efektów niepożądanych wymienia się zaostrzenie przewlekłej niewydolności serca, uczucie zmęczenia, depresję, bradykardię lub blok przedsionkowo-komorowy, epizody hipotensji, skurcz oskrzeli, ochłodzenie kończyn, zawroty głowy, spadek libido, biegunkę, szumy uszne, zmniejszoną tolerancję wysiłku, nietolerancję glukozy, a także może maskować hipoglikemię [3]. 
Praktycznie każdy lek jest dedykowany dla określonej grupy pacjentów, a co za tym idzie – opisano przeciwwskazania do jego zastosowania. Metoprolol jest przeciwwskazany u pacjentów z zespołem chorej zatoki, blokiem przedsionkowo-komorowym II lub III stopnia (przy braku implantowanego wcześniej układu stymulującego serce), niewyrównaną niewydolnością serca, niedociśnieniem oraz udokumentowaną nadwrażliwością na lek lub jego składniki. Należy również zachować ostrożność u pacjentów, u których istnieje podejrzenie, że nie stosowali się do zaleceń lekarskich w przeszłości. Nagłe odstawienie leku może bowiem prowadzić do zespołów odstawiennych, w tym nawrotu dolegliwości dławicowych, a nawet do zawału mięśnia sercowego. 
Biorąc pod uwagę efekt działania i profil bezpieczeństwa, uznaje się, że metoprolol jest bezpiecznym lekiem dla grupy chorych z określonymi wskazaniami klinicznymi.

Migotanie przedsionków

Migotanie przedsionków jest najczęstszą tachyarytmią nadkomorową, której częstość występowania wzrasta z wiekiem pacjentów [4]. Stale przybywa pacjentów z migotaniem przedsionków za sprawą starzenia się społeczeństwa, jak i intensywniejszego poszukiwania tej choroby. Wystąpienie tej arytmii wiąże się ze zwiększoną chorobowością, śmiertelnością i obniżeniem jakości życia pacjentów [5]. Migotanie przedsionków jest arytmią, która jest często słusznie kojarzona ze zwiększonym ryzykiem udaru mózgu. Badania pokazują, że ta choroba odpowiada aż za 20%–30% wszystkich udarów niedokrwiennych i za 10% udarów kryptogennych [6]. 
Istnieją dwie główne strategie leczenia migotania przedsionków: strategia walki o przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego oraz strategia kontroli częstości rytmu komór w obrębie utrwalonego migotania przedsionków. Rola β-adrenolityków w przywracaniu rytmu zatokowego jest ograniczona. Natomiast w ramach kontroli częstości rytmu komór ta grupa leków stanowi ważne narzędzie. Wśród leków stosowanych w tym wskazaniu, obok β-adrenolityków, stosuje się digoksynę, diltiazem i werapamil, jak również terapię skojarzoną. Część z leków antyarytmicznych 
(np. amiodaron, dronedaron, sotalol) również przekłada się na kontrolę częstości rytmu komór, ale z zasady powinny być stosowane do kontroli rytmu serca. Wybór leku do kontroli częstości rytmu komór jest uzależniony od chorób współistniejących i ewentualnych działań niepożądanych poszczególnych molekuł. B-adrenolityki są zazwyczaj lekami pierwszego wyboru, ponieważ zapewniają dobrą doraźną kontrolę częstości rytmu komór [7]. Jednym z wyróżniających się przedstawicieli tej grupy jest metoprolol, który dzięki dobremu profilowi bezpieczeństwa i skuteczności w działaniu jest jednym z najczęściej wybieranych leków w tym wskazaniu. Bardzo istotny jest fakt, że jest dostępny w formie doustnej i dożylnej, co niejednokrotnie jest wykorzystywane w warunkach szpitalnych i pozwala na ominięcie efektu pierwszego przejścia obecnego przy podaży doustnej. 
Dowiedziono również efektów zastosowania metoprololu u pacjentów po kardiowersji elektrycznej z powodu przetrwałego migotania przedsionków. W opisywanym badaniu pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy leczonej metoprololem lub placebo. Badanie było podwójnie zaślepione. W badanej populacji wykonywano kardiowersję elektryczną, a następnie obserwowano pacjentów przez 6 miesięcy. W razie potrzeby kolejnej kardiowersji była ona wykonywana. Łącznie zrandomizowano 168 pacjentów. Dowiedziono, że w grupie leczonej metoprololem tydzień po kardiowersji rytm zatokowy został utrzymany u 46 pacjentów (55%) oraz u 34 pacjentów (40%) w grupie placebo (p = 0,04). Natomiast po 6 miesiącach 38 pacjentów (46%) w grupie metoprololu w porównaniu z 22 pacjentami (26%) w grupie placebo miało rytm zatokowy (p < 0,01). Na tej podstawie wywnioskowano, że stosowanie tego leku przed kardiowersją elektryczną istotnie zwiększa odsetek pacjentów z rytmem zatokowym w 6-miesięcznej obserwacji [8].

Częstoskurcze nadkomorowe

Częstoskurcze nadkomorowe są szeroką grupą zaburzeń rytmu serca. Wśród nich wymieniane są ogniskowe/wieloogniskowe częstoskurcze przedsionkowe, częstoskurcz nawrotny w węźle przedsionkowo-komorowym (węzłowy) – AVNRT, częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy (AVRT) oraz typowe/atypowe trzepotanie przedsionków. Pomimo różnego podłoża poszczególnych tachyarytmii leczeniem z wyboru pozostaje przezcewnikowa ablacja, która jest leczeniem usuwającym podłoże arytmii. Dzięki rozwojowi tej techniki zabiegi ablacji są obarczone stosunkowo niewielkim ryzykiem powikłań okołozabiegowych, a skuteczność stale rośnie i osiąga w wybranych wskazaniach nawet 97% po pierwszej procedurze [9]. W przypadku pacjentów z częstoskurczem nadkomorowym w zależności od stanu hemodynamicznego stosuje się zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego i adenozynę lub kardiowersję elektryczną u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie. 
Część pacjentów nie decyduje się na zabieg, obawiając się samej procedury. W przypadku pacjentek w ciąży należy bardzo ostrożnie rozważyć korzyści i ryzyka zabiegu. Niejednokrotnie odracza się zabieg do momentu rozwiązania, dzięki czemu ogranicza się również wykorzystywaną podczas ablacji skopię rentgenowską. Wystąpienie częstoskurczu nadkomorowego wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmierci płodu. Istotna jest identyfikacja i leczenie stanów predysponujących do epizodów arytmii. Jednym z takich czynników może być nadczynność tarczycy. Szczęśliwie większość zaburzeń rytmu u kobiet w ciąży ma łagodny charakter i poddaje się standardowemu postępowaniu, czyli przykładowo zabiegom mającym za zadanie zwiększyć napięcie nerwu błędnego. Konieczne wydaje się rozważenie wskazań do farmakoterapii, biorąc pod uwagę korzyści z tego leczenia, jak również jego wpływ na płód, połóg i laktację. Celem leczenia jest zniwelowanie zaburzeń hemodynamicznych wynikających z tachykardii, jak również uzyskanie akceptowalnego ryzyka działań niepożądanych leków z perspektywy płodu. Naturalnie optymalnym rozwiązaniem jest wykonanie zabiegu ablacji przed ciążą, co jednak nie zawsze jest możliwe. 
W tej grupie chorych farmakoterapia zyskuje na znaczeniu, chociaż w wytycznych podkreślono, że nie jest to leczenie przyczynowe, a efekt często ogranicza się jedynie do zwolnienia samej arytmii, co przekłada się na jej lepszą tolerancję. Główny problem związany ze stosowanie leków antyarytmicznych w ciąży to ich ewentualny niekorzystny wpływ na płód. Teratogenny wpływ jest zaznaczony najmocniej w I trymestrze, a w kolejnych leki mogą mieć wpływ na wzrost i rozwój płodu. Każdorazowo decyzja powinna być indywidualnie rozważona. Wśród β-adrenolityków nie obowiązuje efekt klasy w odniesieniu do powikłań związanych z rozwojem płodu. Wszystkie β-adrenolityki mogą powodować bradykardię oraz hipoglikemię u płodu. Biorąc pod uwagę potencjalny wpływ na relaksację mięśniówki macicy, preferowane są β1­-selektywne β-adrenolityki [10]. Rola β-adrenolityków jest w tej sytuacji niepodważalna, jednak trzeba podkreślić, że występują różnice pomiędzy poszczególnymi molekułami, które warunkują wybór poszczególnych leków. Wykazano, że stosowanie atenololu wiązało się z podwyższonym ryzykiem małej masy urodzinowej w porównaniu z propranololem i metoprololem [11, 12]. Biorąc jednak pod uwagę nieselektywne działanie propranololu, wydaje się, że lekiem, który powinien być stosowany w takiej sytuacji, jest metoprolol. Co więcej, wykazano, że diltiazem wykazuje działanie teratogenne w modelu zwierzęcym, a zatem przy ograniczonej liczby dowodów w zakresie badań na ludziach nie powinien być zalecany kobietom w ciąży. Inny antagonista kanałów wapniowych, werapamil, uznaje się za bezpieczniejszy i może być stosowany jako lek drugiego rzutu [11, 13].

Częstoskurcze komorowe    

Często...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy