Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 lipca 2018

NR 12 (Listopad 2017)

Optymalne postępowanie inwazyjne u chorych z ostrym zespołem wieńcowym

0 196

Ostre zespoły wieńcowe są główną przyczyną zgonów w Polsce. Prezentowane objawy kliniczne oraz obraz tętnic wieńcowych bywają zróżnicowane, co utrudnia wybór optymalnego postępowania inwazyjnego. W niniejszym opracowaniu przedstawiono zasady wyboru optymalnej strategii inwazyjnej u chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Choroba wieńcowa nierozerwalnie jest związana z miażdżycą tętnic nasierdziowych, której wieloletnia progresja prowadzi do powstawania przewężeń w świetle naczyń wieńcowych i pojawienia się objawów dławicowych.

Ból w klatce piersiowej to wiodący objaw ostrych zespołów wieńcowych (acute coronary syndromes – ACS), które na podstawie wyniku badania elektrokardiograficznego można podzielić na zawał mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction – STEMI) oraz ostre zespoły wieńcowe bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (non ST-elevation acute coronary syndromes – NSTE-ACS), wśród których wyróżnia się: zawał mięśnia sercowego bez przetrwałego uniesienia odcinka ST (non ST-elevation myocardial infarction – NSTEMI) i niestabilną dławicę piersiową (unstable angina – UA).

W 1967 r. w Cleveland Clinic argentyński kardiochirurg Rene Favoloro przeprowadził pierwszy zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego (coronary artery bypass graft – CABG). Dziesięć lat później, w Zurichu niemiecki radiolog Adreas Gruntzing wykonał pierwszą przezskórną angioplastykę wieńcową (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA lub percutaneous coronary intervention  – PCI) i zapoczątkował rozwój kardiologii inwazyjnej. Przeprowadzenie tych pionierskich zabiegów sprawiło, że na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat obydwie metody rewaskularyzacji były stale rozwijane z systematycznym wzrostem dostępności obu metod.

W przypadku metody kardiochirurgiczniej zaczęto systematycznie wykorzystywać tętnicę piersiową wewntrzną lewą (left internal mammary artery – LIMA) oraz rozwijano mało inwazyjne techniki operacyjne bez zastosowania krążenia pozustrojowego.

Dynamiczny rozwój metody przezskórnej rozpoczął się po wyprowadzeniu stentów wieńcowych – klasycznych stentów metalowych (bare-metal stent – BMS) oraz stentów powlekanych lekiem antymitotycznym (drug-eluting stent – DES). W ostatnich latach do użytku wprowadzono również rusztowania biodegradowalne (bioresorbable vascular scaffold – BVS), które z biegiem czasu ulegają całkowitej resorbcji w ścianie naczynia bez pozostawienia w nim warstwy metalu.

Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat przezskórna angioplastastyka wieńcowa, w porównaniu z CABG, stała się dominującą strategią rewaskularyzacji w ostrych zes-
połach wieńcowych.

Stratyfikacja ryzyka i wybór optymalnego postępowania

Koronarografia (angiografia tętnic wieńcowych) to inwazyjne badanie diagnostyczne pozwalające ocenić anatomię tętnic nasierdziowych, potwierdzić rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego oraz zidentyfikować zmianę miażdżycową odpowiedzialną za niedokrwienie. Zajmuje centralną pozycję w postępowaniu w ostrych zespołach wieńcowych, pozwala na ustalenie optymalnej metody leczenia i oszacowanie ryzyka.

Optymalne postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych to sposób leczenia, z którego przewidywane korzyści (poprawa jakości życia, wydolności fizycznej, zmniejszenie lub całkowite ustąpienie objawów oraz redukcja śmiertelności) przeważają nad ryzykiem niekorzystnych zdarzeń związanych z zabiegiem (zgon, udar mózgu, zawał okołozabiegowy, ponowna rewaskularyzacja). Wybór techniki rewaskularyzacji zależy od wielu czynników: obrazu klinicznego, anatomii tętnic nasierdziowych, chorób współistniejących, wieku, przewidywanej długości życia oraz stratyfikacji ryzyka. Na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat opracowano wiele skal służących do oceny ryzyka i udowodniono ich przydatność w podejmowaniu decyzji o sposobie postępowania inwazyjnego. Wyróżnia się modele oceniające ryzyko wewnątrzszpitalne, krótkoterminowe (30-dniowe) oraz długoterminowe (≥ 1 rok).

Do najczęściej stosowanych skal ryzyka zabiegowego należą:

  • Skala EuroSCORE – służy do oceny ryzyka zabiegu rewaskularyzacji chirurgicznej. Udowodniono, że skala ta przeszacowywuje ryzyko zgonu i nie powinna być obecnie stosowana.
  • Skala EuroSCORE II – uaktualniony model skali EuroSCORE oparty na współczesnych danych. Zastosowanie tej skali powinno być rozważone do oceny ryzka zgonu pacjentów poddawanych CABG.
  • Skala Towarzystwa Chirurgów Klatki Piersiowej (STS) – zgodnie z obowiązującymi wytycznymi skala ta powinna być stosowana w celu oceny ryzyka operacyjnego u pacjentów poddawanych izolowanemu CABG lub zabiegom wad zastawkowych połączonym z CABG.
  • Skala SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) – służy do szacowania odległego ryzyka poważnych incydentów sercowych oraz mózgowo-naczyniowych zabiegu PCI. Zaleca się jej stosowanie w celu indentyfikacji pacjentów obarczonych najwyższym ryzkiem interwencji przezskórnej, co ułatwia wybór optymalnej metody rewaskularyzacji. Oceny dokonuje się na podstawie obrazu anatomicznego tętnic nasierdziowych po wykonanej koronarografii. W przypadku istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej z towarzyszącą dwu- lub trójnaczyniową chorobą wieńcową oraz wynikiem w skali SYNTAX powyżej 33 punktów zalecanym sposobem rewaskularyzacji jest CABG, ponieważ ryzyko zabiegu przezskórnego jest zbyt duże.
  • Skala GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) – pozwala na dokładną ocenę ryzyka u pacjentów z NSTE-ACS przy przyjęciu na oddział oraz podczas wypisu ze szpitala. Dostępna jest nowa wersja skali – GRACE 2.0 – umożliwiająca bezpośrednie oszacowanie ryzyka zgonu wewnątrzszpitalnego, po sześciu miesiącach, po roku oraz po trzech latach, pozwala również określić roczne ryzyko ponownego zawału mięśnia sercowego. Dane stosowane w kalkulatorze obejmują: wiek, częstość akcji serca, skurczowe ciśnienie tętnicze, stężenie kreatyniny w osoczu krwi, klasę w skali Killipa-Kimballa przy przyjęciu, zatrzymanie krążenia przy przyjęciu, zmiany odcinka ST oraz zwiększone stężenia markerów martwicy mięsnia sercowego w surowicy. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi u każdego pacjenta z NSTE-ACS powinno się oszacować ryzyko przy przyjęciu, ponieważ uzyskany wynik określa dalszą strategię postępowania.

Ustalenie optymalnej, możliwie najlepszej i najbezbieczniejszej strategii rewaskularyzacji w niektórych przypadkach wymaga współdziałania kardiologów, kardiochirurgów lub lekarzy innych specjalności – tzw. kardiogrupy lub Heart Team.

Postępowanie w zawale mięśnia sercowego z przetrwałym uniesieniem odcinka ST

Zawał mięśnia sercowego typu STEMI jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia i jedynie szybka diagnostyka i niezwłoczna interwencja wieńcowa w znaczny sposób zwiększają szanse chorego na przeżycie.

Podkreśla się istotną rolę lekarzy rodzinnych w procesie diagnostycznym STEMI, ponieważ duża część pacjentów z dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej w pierwszej kolejności zgłasza się do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Z tego względu bardzo ważna jest edukacja społeczeństwa dotycząca konieczności pilnego kontaktu ze służbami ratownictwa medycznego w przypadku wystąpienia objawów sugerujących zawał serca.

Przed diagnostyką inwazyjną i ewentualną rewaskularyzacją u chorych z grupy niskiego ryzyka zaleca się wykonanie nieinwazyjnej próby obciążeniowej w celu oceny niedokrwienia. Preferowaną metodą jest echokardiograficzna próba obciążeniowa z użyciem dobutaminy.

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi każdy pacjent z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego powinien mieć wykonane i zinterpretowane badanie EKG w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym (first medical contact – FMC), np. ratownik medyczny, pielęgniarka, lekarz. W przypadku trudności z interpretacją zapisu EKG istnieje możliwość przesłania zapisu za pomocą teletransmisji do ośrodka kardiologii inwazyjnej, gdzie doświadczony kardiolog zinterpretuje elektrokardiogram i zaleci odpowiednie postępowanie. Obecne wytyczne podkreślają również, że czas od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do udrożnienia tętnicy dozawałowej (FMC-to-ballon time) u pacjenta z rozpoznanym STEMI nie powinien przekaczać 90 minut, a u chorych wysokiego ryzyka z rozległym zawałem mięśnia sercowego lub z objawami trwającymi < 2 godziny nie powinien przekraczać 60 minut. W przypadku gdy szacowany czas od rozpoznania STEMI do wykonania PCI przekracza 120 minut, należy zastosować fibrynolizę w ciągu 30 minut, o ile nie ma przeciwwskazań, a następnie jak najszybciej przetransportować pacjenta do ośrodka kardiologii inwazyjnej celem wykonania koronarografii. Chory z rozpoznanym STEMI powinien być stale monitorowany, a personel medyczny musi mieć dostęp do defibrylatora z uwagi na ryzyko groźnych dla życia komorowych zaburzeń rytmu serca.

Preferowaną strategią reperfuzji u pacjentów ze STEMI jest pierwotna przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) z implantacją stentu wieńcowego w zakresie tętnicy dozawałowej, o ile warunki techniczne na to pozwalają oraz zabieg zostanie wykonany w czasie przewidzianym w wytycznych. Preferowane jest stosowanie DES w porównaniu z BMS, gdyż miejscowe działanie antymitotyczne zmniejsza ryzyko restenozy i ponownej interwencji. W przypadku chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową, jeśli pacjent jest stabilny hemodynamicznie, jedynie tętnica odpowiedzialna za zawał powinna być zaopatrzona podczas początkowej interwencji. Optymalny sposób dalszej rewaskularyzacji powinien zostać ustalony przez wielospecjalistyczny zespół Heart Team. 

Pomostowanie aortalno-wieńcowe w ostrej fazie zawału mięśnia serco...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy