Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

2 czerwca 2022

NR 30 (Czerwiec 2022)

Neuropatia cukrzycowa – najtrudniejsze powikłanie cukrzycy

0 629

Neuropathy – the most challenging complication of diabetes 

Neuropatia cukrzycowa należy do najczęściej występujących powikłań cukrzycy zarówno typu 1, jak i typu 2. Jej konsekwencje to rozwój zespołu stopy cukrzycowej i wysokie ryzyko amputacji kończyny, zaburzenia funkcjonowania wielu układów i narządów i zwiększone ryzyko zgonu. U niektórych pacjentów występują nasilone, oporne na leczenie dolegliwości bólowe kończyn dolnych negatywnie wpływające na społeczne funkcjonowanie chorych oraz powodujące obniżenie jakości ich życia. Również rozpoznanie neuropatii bywa trudne – nie dysponujemy obecnie prostymi narzędziami do prowadzenia badań przesiewowych pozwalających na zdiagnozowanie uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w jego wczesnych etapach, co pozwoliłoby wdrożyć postępowanie zapobiegające skutkom neuropatii. 

POLECAMY

Diabetic neuropathy is the most common complication of both type 1 and type 2 diabetes. Nerves damage may result in the development of diabetic foot and increased risk of limb amputation and some patients may experience intense neuropathic pain which may be resistant to treatment. Diagnosis of neuropathy may be diffi cult. No easy methods are available to diagnose neuropathy early in its course which would allow introduction of interventions to prevent the catastrophic consequences of diabetic neuropathy
 

Słowa kluczowe: Keywords:
  • neuropatia cukrzycowa
  • postać bolesna
  • diagnostyka
  • leczenie
  • diabetic neuropathy
  • painful neuropathy
  • diagnosis
  • treatment

 

Chociaż ostatnie lata przyniosły znaczny postęp w terapii cukrzycy i w krajach rozwiniętych, śmiertelność z powodu jej ostrych powikłań wydaje się zmniejszać, a chorzy żyją dłużej, to leczenie nadal nie jest na tyle doskonałe, aby uchronić wszystkich pacjentów przed rozwojem powikłań przewlekłych.

Spośród wszystkich powikłań cukrzycy uszkodzenie obwodowego układu nerwowego (neuropatia) występuje najczęściej – jak wynika z badań epidemiologicznych, dotyczyć ono może połowy, a jak podają niektórzy autorzy, nawet większej liczby pacjentów z cukrzycą [1, 2, 3].

Różnice w danych epidemiologicznych mogą wynikać z faktu, że neuropatia jest schorzeniem niejednorodnym i może obejmować uszkodzenie neuronów czuciowych, ruchowych, autonomicznych – osobno lub wszystkie mogą występować jednocześnie. 

Brakuje również jednoznacznej definicji, a stosowane metody diagnostyczne są różne.

Mimo tych rozbieżności wiadomo jednak, że po 25 latach trwania choroby cechy polineuropatii stwierdza się u ponad 50% chorych, a częstość jej występowania rośnie wraz z wiekiem. W badaniach Diabetes Control i Complication Trial Group z 1995 r. wykazano u około 25% pacjentów już po 2–3 latach trwania cukrzycy istnienie stwierdzalnych badaniem klinicznym nieprawidłowości neurologicznych. Po 8 latach trwania choroby zmiany dotyczyły 40% chorych. Potwierdzono ponadto zależność nasilenia neuropatii od wyrównania zaburzeń metabolicznych i czasu trwania cukrzycy [4, 5]. Do czynników ryzyka neuropatii poza hiperglikemią należą też wiek pacjenta, występowanie nadciśnienia tętniczego i dyslipidemia. Objawy neuropatii mogą również dotyczyć dzieci i to na bardzo wczesnych etapach choroby – niektóre badania wskazują na obecność uszkodzenia obwodowego układu u jednej czwartej dzieci ze świeżo rozpoznaną cukrzycą (badania przewodnictwa nerwowego) [6].

Badania dowodzą również, że zmiany w układzie nerwowym mogą pojawiać się stosunkowo wcześnie, nawet już na etapie stanu przedcukrzycowego [7], przy czym bardziej obciążone wydają się osoby z nieprawidłową tolerancją glukozy [8]. Neuropatia może dotyczyć chorych z cukrzycą typu 2 i typu 1, chociaż wydaje się, że częściej dotyczą osób z cukrzycą typu 2 [9].

Spośród wszystkich powikłań cukrzycy uszkodzenie obwodowego systemu nerwowego oraz będące jego konsekwencją zmiany powstające w obrębie stóp, doprowadzające niejednokrotnie do amputacji kończyn, są jedną z głównych przyczyn długotrwałych hospitalizacji oraz inwalidztwa pacjentów.

Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego jest jednym z najważniejszych czynników leżących u podłoża rozwoju zespołu stopy cukrzycowej manifestującego się jako neuroosteoartropatia Charcota lub znacznie częściej jako owrzodzenie (rana) stopy. Są to bardzo poważne powikłania, ponieważ ryzyko zgonu chorego z zespołem stopy cukrzycowej jest porównywalne, a niekiedy wyższe niż ryzyko zgonu pacjenta, u którego rozpoznano nowotwór prostaty, piersi czy jelita grubego [10]. Zespół stopy cukrzycowej jest również najważniejszym czynnikiem, który przy braku właściwego postępowania może doprowadzić do utraty kończyny, a duże amputacje też wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością [11].

Niedocenianym objawem polineuropatii wynikającym z uszkodzenia motorycznych włókien nerwowych, jak również z nieprawidłowości sensorycznych, są zachwiania oraz upadki, które są przyczyną poważnych urazów, a także ograniczeń w funkcjonowaniu osób dotkniętych tym objawem. W szczególności dotyczy to osób starszych. W jednym z badań, do którego zrekrutowano osoby z cukrzycą typu 2, wykazano, że aż 35% uczestników doznało upadku w ciągu jednego roku obserwacji, a częstość występowania neuropatii w tej grupie była większa w porównaniu z osobami, u których nie doszło do upadków [12]. Uszkodzenie włókien motorycznych zwykle pojawia się później i w bardziej zaawansowanych przypadkach – wczesne występowanie objawów neuropatii motorycznej może wymagać diagnostyki oraz poszukiwania innych niż cukrzyca przyczyn.

Definicja

Zgodnie z consensusem z San Antonio z 1988 roku neuropatię cukrzycową określa się jako objawy podmiotowe i/lub przedmiotowe i/lub neurofizjologiczne uszkodzenia obwodowego układu nerwowego pozostające w związku z cukrzycą przy braku innych czynników uszkadzających włókno nerwowe. Uszkodzenie może obejmować zarówno część somatyczną, jak i wegetatywną obwodowego układu nerwowego [13]. 

Neuropatia cukrzycowa ma charakter segmentalnej aksonopatii, która według niektórych autorów dotyczy najwcześniej cienkich niezmielinizowanych włókien nerwowych, natomiast włókna zmielinizowane ulegają uszkodzeniu później. U pacjentów klinicznie obserwuje się utratę ochronnego czucia bólu, a także (zwykle nieco później) zaniki oraz osłabienie siły mięśniowej. 

Różnicowanie 

Jest wiele różnych przyczyn prowadzących do uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Należą do nich między innymi:

  • nadużywanie alkoholu,
  • zmiany zapalne,
  • infekcje,
  • niedobory witamin (B12),
  • nowotwory.

Cukrzyca pozostaje jednak przyczyną najczęstszą, co wynika również z rozpowszechnienia tej choroby. W procesie diagnostycznym należy jednak przeprowadzić różnicowanie, wykluczając inne możliwe przyczyny uszkodzenia obwodowego układu nerwowego. Warto zwrócić uwagę na ryzyko wystąpienia niedoboru witaminy B12, szczególnie u chorych leczonych metforminą. W przypadkach wątpliwych (takich na przykład jak asymetria zmian) konieczna może być konsultacja neurologiczna.

Patogeneza

Dokładna przyczyna rozwoju polineuropatii nie jest znana. Istotną rolę w rozwoju uszkodzenia obwodowego układu nerwowego w cukrzycy odgrywa stres oksydacyjny, a także aktywacja patologicznych szlaków przemian glukozy, takich jak szlak poliolowy, heksaminazowy, kinazy proteinowej C, czego skutkiem może być bezpośrednie uszkodzenie neuronów lub ich niedotlenienie czy też powstawanie zaawansowanych produktów glikacji. Niektóre badania wskazują na obecność przeciwciał i rolę procesów autoimmunologicznych w rozwoju neuropatii u osób z cukrzycą typu 1 [14].

Klasyfikacja

Istnieje wiele klasyfikacji neuropatii cukrzycowej. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne proponuje podział na:

  • uogólnione symetryczne polineuropatie, do których należą:
    • przewlekła obwodowa czuciowo-ruchowa,
    • autonomiczna,
    • ostra czuciowa;
  • neuropatie ogniskowe i wieloogniskowe:
    • nerwów czaszkowych,
    • nerwów rdzeniowych,
    • ogniskowe neuropatie kończyn (w tym zespoły uciskowe),
    • proksymalna ruchowa.

Neuropatia układu autonomicznego jest najmniej poznanym powikłaniem cukrzycy, chociaż może być przyczyną poważnych powikłań oraz znacznego pogorszenia jakości życia chorych, a także zwiększonej śmiertelności. Kliniczne objawy neuropatii autonomicznej pojawiają się dość późno i mogą dotyczyć układu sercowo-naczyniowego (spoczynkowa tachykardia, hipotonia ortostatyczna, bezbólowy zawał mięśnia sercowego), moczowo-płciowego (pęcherz neurogenny, zaburzenia funkcji seksualnych), pokarmowego (uciążliwe biegunki, gastropareza), a także wyrażać się w zaburzeniach funkcji sudomotorycznych (suchość skóry, napady potliwości w czasie jedzenia). Uszkodzenie układu autonomicznego może również wiązać się z występowaniem nieświadomości hipoglikemii. Powikłanie to przyczynia się do podwyższenia śmiertelności pacjentów [15]. 

W badaniu Ewinga 5-letnia śmiertelność w grupie chorych z cukrzycą i neuropatią autonomiczną wynosiła ponad 50%, podczas gdy w grupie pacjentów z cukrzycą niepowikłaną uszkodzeniem autonomicznego układu nerwowego wynosiła tylko 15% [16]. Obserwowana zwiększona śmiertelność po zawale w tej grupie chorych może wiązać się z częstszym występowaniem arytmii komorowych [17].

Diagnostyka

Pacjenci, u których doszło do rozwoju polineuropatii, są często nieświadomi istnienia tego powikłania, a coroczne badania kliniczne stóp w kierunku neuropatii jest rzadko wykonywane [18]. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego badanie takie u pacjentów z cukrzycą typu 1 należy po raz pierwszy wykonać pięć lat po rozpoznaniu, a u chorych z cukrzycą typu 2 od razu po postawieniu diagnozy [19]. Wczesne rozpoznanie może umożliwić prewencję poważnych konsekwencji neuropatii, takich jak rozwój owrzodzenia, które może być powikłane infekcją prowadzącą do posocznicy, konieczności amputacji kończyny, a nawet zgonu pacjenta.

Klinicznie neuropatia cukrzycowa manifestuje się najczęściej jako obustronne, symetryczne uszkodzenie włókien nerwowych rozpoczynające się dystalnie i postępujące w kierunku proksymalnym. Zaburzenia rozpoczynają się od palców stóp (nie wyjaśniono dotychczas, dlaczego tak jest), a następnie postępują wyżej, obejmując podudzia, u niektórych pacjentów mogą dotyczyć również dłoni (zaburzenia czucia typu skarpetek i rękawiczek).

Większość chorych nie zgłasza żadnych problemów, a pierwszą i jedyną manifestacją uszkodzenia obwodowego układu nerwowego może być u nich pojawienie się owrzodzenia lub rozwój neuroosteoartropatii Charcota.

U około 30%–40% chorych pojawiają się jednak bardzo dokuczliwe dolegliwości o charakterystycznym wieczorno-nocnym nasileniu [20].

Pacjenci skarżą się na uczucie mrowienia, pieczenia, drętwienia, palenia, skurcze mięśni kończyn dolnych pojawiające się wieczorem lub w nocy, czasem mają uczucie chodzenia po nierównej podłodze lub po kępkach waty. Dolegliwości mogą być bardzo nasilone i istotnie wpływać na jakość życia pacjentów. Mechanizm powstawania bólu w tym rodzaju neuropatii nie jest do końca poznany – być może ma on związek ze zwiększoną regeneracją włókien nerwowych. Postać bolesna neuropatii prawdopodobnie ma nieco inną patogenezę, ponieważ jej przebieg nie jest związany z czasem trwania cukrzycy i jej wyrównaniem. Zdarza się, że dolegliwości mogą pojawić się po gwałtownym wyrównaniu glikemii i szybkim obniżeniu stężenia hemoglobiny glikowanej o kilka procent (insulin neuritis) – niektórzy badacze uważają, że hiperglikemia może podwyższać próg bólu [21]. 

Rozpoznanie neuropatii cukrzycowej bywa trudne

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, podobnie jak wiele innych Towarzystw, w celu rozpoznania uszkodzenia układu nerwowego w przebiegu cukrzycy zaleca zebranie szczegółowego wywiadu (szczególnie pod kątem występujących typowych dolegliwości, jak i przebytych owrzodzeń stóp), jak również ocenę cienkich (czucie bólu i temperatury) oraz grubych (czucie wibracji) włókien nerwowych [17]. Badanie 10 g monofilamentem pozwala z kolei ocenić ryzyko powstania owrzodzenia [22]. Dla dokładniejszej oceny funkcji włókien nerwowych można przeprowadzić ilościową ocenę zaburzeń czucia, zwykle jednak robi się to dla celów naukowych. Powinno ono być powtarzane raz w roku u każdego pacjenta z cukrzycą, a wykonywać je powinien przeszkolony personel aż do momentu stwierdzenia zaburzeń czucia. Wówczas coroczne badanie przestaje być niezbędne (chyba że chcemy ocenić progresję uszkodzenia obwodowego układu nerwowego), konieczne natomiast staje się regularne oglądanie stóp pacjenta. Rekomendacje co do częstości kontroli stóp dla poszczególnych grup pacjentów znajdują się w zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego.

Co warto podkreślić, w postaci bólowej badanie przedmiotowe może być całkowicie prawidłowe, a diagnozę stawia się w oparciu o wywiad i charakterystyczne dolegliwości nasilające się w porze wieczornej i nocnej, trwające kilka miesięcy i niemające związku z wysiłkiem fizycznym.

Jak wspomniano wyżej i jak podkreślają eksperci, badanie w kierunku neuropatii, a przede wszystkim w kierunku utraty ochronnego czucia, jest najczęściej zaniedbywane – prawdopodobnie z powodu ograniczonego czasu, jakim dysponuje personel na przeprowadzenie wizyty. Można i warto przeszkolić rodzinę pacjenta odnośnie do sposobu wykonania tzw. Ipswich Test. Potrzebny jest do tego tylko palec wskazujący badającego, którym delikatnie dotyka palców stóp chorego, który leży wygodnie z bosymi stopami i ma zamknięte oczy. Przy każdym dotknięciu, które poczuje pacjent, powinien powiedzieć tak. Kolejność dotyku paluch prawy palec piąty prawy, paluch lewy, palec piąty lewy palec trzeci prawy palec trzeci lewy. Pacjent musi odpowiedzieć za pierwszym razem – nie ma drugiej szansy, nie powtarzamy bodźca [23]. Badanie to nie zastępuje oczywiście pełnej oceny lekarsko-pielęgniarskiej, ale może zwrócić uwagę na występujące zaburzenia. 

Oprócz badania klinicznego w procesie diagnostycznym neuropatii można wykorzystać biopsję skóry z oceną gęstości włókien nerwowych – pozwala ona rozpoznać neuropatię w jej wczesnych etapach, ale ze względu na inwazyjność oraz koszty nie jest to metoda przydatna w prowadzeniu badań przesiewowych [24].
W diagnostyce neuropatii cukrzycowej zastosowanie znajdują również badania elektrodiagnostyczne, elektromiografia oraz badanie przewodnictwa nerwowego, które to metody ze względu konieczność użycia specjalistycznego sprzętu oraz przeszkolenia personelu, jak również kontrowersje metodologiczne, nie mogą być rutynowo stosowane w prowadzeniu badań przesiewowych [25], ale ze względu na swój obiektywny charakter, stosunkową prostotę wykonania oraz czułość badanie przewodnictwa nerwowego znajduje zastosowanie jako metoda diagnostyczna potwierdzająca rozpoznanie.

W ostatnich latach pojawiają się liczne prace dotyczące roli konfokalnej mikroskopii rogówki w diagnostyce wczesnej neuropatii cukrzycowej, za pomocą której można ocenić gęstość oraz zaburzenia morfologiczne cienkich niezmielinizowanych włókien nerwowych rogówki. Jest to badanie nieinwazyjne i pozwala na bezpośrednie uwidocznienie i ocenę tych rodzajów włókien, które w przebiegu cukrzycy uszkodzone są w pierwszej kolejności [26, 27]. Można je wykonać stosunkowo szybko. Aby jednak konfokalna mikroskopia rogówki weszła do kanonu metod diagnostycznych neuropatii i stała się biomarkerem tego powikłania, potrzebne są dalsze badania.

W procesie diagnostyki neuropatii autonomicznej zastosowanie znajduje bateria testów Ewinga, która obejmuje próbę Valsalvy, ocenę rytmu serca podczas głębokiego oddychania, zmienność rytmu serca po zmianie pozycji, pomiar ciśnienia tętniczego krwi po pionizacji oraz zmienność ciśnienia tętniczego podczas izometrycznego skurczu mięśni przedramienia [28]. Innych swoistych testów używa się w diagnostyce zaburzeń czynności przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, gruczołów potowych i obwodowego krążenia skórnego spowodowanych cukrzycową neuropatią autonomiczną [29].

Niestety, dostępne współcześnie testy diagnostyczne neuropatii mające zastosowanie kliniczne wykrywają neuropatię na jej późnych, zaawansowanych etapach. Brakuje prostych, łatwych do zastosowania w poradniach i ambulatoriach metod (takich jakie mamy dla retinopatii i nefropatii) pozwalających wykrywać to powikłanie wcześniej i wcześniej wdrażać leczenie oraz prewencję jej konsekwencji. Tymczasem wydaje się, że nawet 80% powikłań ze strony stopy można zapobiegać.

Leczenie

Stwierdzenie zaburzeń czucia powoduje konieczność jak najszybszej interwencji. Polega ona na przeprowadzeniu edukacji chorego dotyczącej wdrożenia postępowania, które może uchronić go przed powstaniem owrzodzenia i dalszymi jego konsekwencjamim. Niestety nie ma leków, które przywracają utracone czucie w kończynach dolnych, dlatego przeszkolenie chorych jest niezwykle ważnym i absolutnie niezastąpionym narzędziem, które może zapobiec rozwojowi zespołu stopy cukrzycowej i amputacji. Istotne jest, aby rozpoznać neuropatię jak najwcześniej, zanim dojdzie do jej nieodwracalnych konsekwencji. Na tym wczesnym etapie można by było również modyfikować czynniki ryzyka i zapobiegać rozwojowi bądź progresji neuropatii.

W leczeniu przyczynowym i profilaktyce neuropatii Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje kontrolę ciśnienia tętniczego, leczenie dyslipidemii, ale przede wszystkim dbałość o dobre wyrównanie glikemii. Ważne jest jednak, aby glikemie były stabilne, ponieważ duże wahania poziomu glukozy w polineuropatii bolesnej mogą znacznie nasilić dolegliwości. W farmakoterapii zastosowanie znajdują inhibitory konwertazy angiotensyny, a także benfotiamina i kwas alfa-liponowy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy