Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 lipca 2018

NR 12 (Listopad 2017)

Karwedilol – bezpieczeństwo i skuteczność terapii w niewydolności serca

0 229

Leki z grupy beta-adrenolityków stanowią standard farmakoterapii w grupie chorych z przewlekłą niewydolnością serca (chronic heart failure – CHF). Jednym z zalecanych beta-adrenolityków jest karwedilol, który pomimo stosunkowo niewielkiej selektywności względem receptorów β1 wykazuje działanie plejotropowe, co korzystnie przekłada się na przeżywalność i zmniejszenie częstości hospitalizacji z powodu CHF. Szerokie spektrum działania i potencjalnie niskie ryzyko działań niepożądanych determinuje jego zastosowanie w leczeniu nie tylko CHF, ale również samoistnego nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej.

Standard postępowania farmakologicznego w opiece nad pacjentami z niewydolnością serca stanowią m.in. leki z grupy beta-adrenolityków. Hamowanie układu współczulnego jest szczególnie zalecane u chorych po przebytym zawale serca, u których frakcja wyrzutowa lewej komory serca (ejection fraction – EF) wynosi 40% i mniej, jak również u chorych z przewlekłą niewydolnością serca i upośledzoną funkcją skurczową lewej komory (heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF).

Wśród beta-adrenolityków szczególnie zalecanych w leczeniu niewydolności serca – zarówno w wytycznych Europejskiego, jak i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (odpowiednio: ESC, PTK) – wymienia się karwedilol, bisoprolol, nebiwolol oraz metoprolol. Poza bardzo ważnym aspektem selektywnego wpływu na receptory beta-adrenergiczne w leczeniu farmakologicznym pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, niezmiernie istotny jest również aspekt działania plejotropowego typowego dla przedstawicieli III generacji beta-adrenolityków, a polegającego na wazodylatacji, kardioprotekcji, działaniu przeciwzapalnym oraz antyoksydacyjnym. Karwedilol, obok nebiwololu i labetalolu należy do beta-adrenolityków III generacji i charakteryzuje się stosunkowo niską kardioselektywnością oraz antagonizmem względem receptorów α1. To właśnie działanie ukierunkowane na receptory alfa-adrenergiczne determinuje jego unikalny, wazodylatacyjny efekt wśród tej grupy leków. Ponadto jako lek pozbawiony wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej (podobnie jak pozostałe beta-adrenolityki rekomendowane w leczeniu CHF) zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. 

Mechanizm działania przeciwzapalnego karwedilolu najpewniej wynika z zahamowania czynnika transkrypcyjnego IL-1 i IL-6 oraz białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) w wyniku czego nie dochodzi do rozwoju kaskady procesu zapalnego. Z kolei na działanie antyoksydacyjne składa się zwiększenie aktywności dysmutazy ponadtlenkowej, peroksydazy glutationowej oraz katalazy, a także zmniejszenie peroksydacji fosfolipidów błon komórkowych oraz utlenienia cząsteczek cholesterolu LDL. Dodatkowo, karwedilol wpływa na zmniejszenie aktywności metaloproteinaz, co znajduje odzwierciedlenie m.in. w zahamowaniu rozwoju zmian miażdżycowych w naczyniach. Co więcej, poprzez zahamowanie adhezji monocytów do ściany naczynia w wyniku zmniejszenia ekspresji czynników chemotaktycznych, karwedilol zmniejsza naciek ściany naczyń.

Poszczególne kierunki działania karwedilolu wpływają bezpośrednio na poprawę funkcji śródbłonka, stabilizację blaszki miażdżycowej oraz niewielkie działanie przeciwzakrzepowe.

Badania z udziałem karwedilolu

W wielu badaniach wykazano przewagę karwedilolu nad niektórymi selektywnymi β-adrenolitykami w kontekście redukcji śmiertelności oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Karwedilol został szeroko przebadany zarówno w leczeniu przewlekłej niewydolności serca, przewlekłej choroby wieńcowej, jak i samoistnego nadciśnienia tętniczego. Jednym z pierwszych badań mających na celu ustalenie bezpieczeństwa i skuteczności stosowania karwedilolu u chorych z łagodną i umiarkowaną przewlekłą niewydolnością serca było badanie MOCHA (Multicenter Oral Carvedilol in Heart Failure Assessment) z udziałem 345 pacjentów.

W badaniu tym wykazano dawkozależną poprawę funkcji lewej komory serca w grupie chorych leczonych karwedilolem w porównaniu z placebo oraz istotną, również dawkozależną, redukcję śmiertelności i częstości hospitalizacji. 

Podobnie badanie PRECISE (Prospective Randomized Evaluation of Carvedilol on Symptoms and Exercise) na grupie 278 chorych z niewydolnością serca w klasie NYHA II–III i ciężką dysfunkcją skurczową lewej komory (EF < 35%) pokazało istotną redukcję śmiertelności i hospitalizacji wśród chorych otrzymujących karwedilol w stosunku do grupy pacjentów otrzymujących placebo. 

W kolejnym badaniu CAPRICORN (Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction) przeprowadzonym z udziałem 1959 pacjentów po zawale serca i współistniejącą dysfunkcją skurczową lewej komory serca wykazano istotną redukcję śmiertelności całkowitej o 23% w porównaniu z grupą leczoną placebo w ponad rocznej obserwacji. 

Również w badaniu COPERNICUS zaprojektowanym na ocenę twardych punktów końcowych w grupie 2289 pacjentów z ciężką niewydolnością serca (EF < 25%) stwierdzono znamienną przewagę karwedilolu nad placebo w kontekście redukcji śmiertelności i hospitalizacji. 

Z kolei na podstawie wyników badania IMPACT-HF (Initiation Management Predischarge: Process for Assessment of Carvedilol Therapy in Heart Failure) zaobserwowano, że jak najszybsze rozpoczęcie leczenia karwedilolem, tzn. jeszcze w okresie pobytu szpitalnego, pozwala na osiągnięcie lepszych wyników leczenia w grupie chorych z niewydolnością serca. 

Odnosząc się z kolei do badań porównujących skuteczność i bezpieczeństwo leczenia karwedilolu z innymi przedstawicielami beta-adrenolityków, należy wspomnieć m.in. badanie COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial), które zostało przeprowadzone wśród 3029 chorych z niewydolnością serca i potwierdziło przewagę leczenia karwedilolem nad metoprololem pod względem całkowitej redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Szczególnie ważne wydają się wyniki badań klinicznych mających na celu ocenę skuteczności optymalizacji leczenia chorych z niewydolnością serca. 

Jak pokazuje badanie CARMEN (The carvedilol and ACE-inhibitor remodelling mild heart failure evaluation trial) karwedilol dołączony do terapii inhibitora konwertazy angiotensyny II (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACE-I) pozwala...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy