Powikłania sercowo-naczyniowe u chorych na cukrzycę typu 2

Cukrzyca to plaga początku XXI w., z powodu której obecnie na świecie cierpi 425 mln osób. W Polsce dotkniętych jest nią ponad 3 miliony osób. Cukrzyca jest chorobą powodującą istotne pogorszenie jakości życia oraz znaczne jego skrócenie. Tylko dobre wyrównanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej, lipidowej i ciśnienia tętniczego daje szansę na poprawę jakości życia i wydłużenie czasu przeżycia pacjenta.

Obecnie w celu skontrolowania wyrównania glikemii u osób chorych na cukrzycy typu 1 i 2 stosuje się określenie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c). Z wielu przeprowadzonych dotychczas badań prospektywnych i obserwacyjnych wynika bowiem, że redukcji HbA1c towarzyszy zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych. Obniżenie wartości HbA1c nie jest jedynym czynnikiem zmniejszającym ryzyko rozwoju późnych powikłań. 

Gorst i wsp. [1] dokonali metaanalizy dotyczącej powiązań pomiędzy zmiennością glikemii a ryzykiem rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych, jak również śmiertelnych u chorych na cukrzycę typu 1 i 2. W trakcie obserwacji analizowali siedem prac dotyczących zmienności HbA1c u chorych na cukrzycę typu 1 i na tej podstawie wykazali, że dużej zmienności towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań nerkowych (RR = 1,56, 95% CI: 1,08–2,25), powikłań sercowo-naczyniowych (RR = 1,98, 95% CI: 1,39–2,82) oraz powikłań ocznych (RR = 2,11, 95% CI: 1,54–2,89). Badacze przeanalizowali również 13 prac w zakresie związku zmienności glikemii z ryzykiem rozwoju powikłań cukrzycy u chorych na cukrzycę typu 2, wykazując, że dużej zmienności glikemii towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju powikłań nerkowych (RR = 1,34, 95% CI: 1,15–1,57), makronaczyniowych (RR = 1,21, 95% CI: 1,06–1,38), owrzodzeń (RR = 1,50, 95% CI: 1,06–2,12), powikłań sercowo-naczyniowych (RR = 1,27, 95% CI: 1,15–1,40) oraz zgonu (RR = 1,34, 95% CI: 1,18–1,53) [1]. Podsumowując swoje analizy, Gorst i wsp. [1] doszli do wniosku, że duża zmienność glikemii pociąga za sobą wzrost ryzyka rozwoju powikłań mikro- i makronaczyniowych, a także śmiertelnych niezależnie od wartości HbA1c. 

Dlaczego tak się dzieje?

Cukrzyca powoduje rozwój ostrych i przewlekłych powikłań. Wśród ostrych powikłań najczęstszymi są ketokwasica cukrzycowa, hipermolarna nieketonowa śpiączka oraz hipoglikemia. Z kolei wśród przewlekłych powikłań wymienia się nefropatię cukrzycową, retinopatię cukrzycową oraz neuropatię cukrzycową, a także powikłania sercowo-naczyniowe. Niestety rozwijające się powikłania sercowo-naczyniowe istotnie wpływają na pogorszenie jakości życia chorego, często prowadząc do przedwczesnej śmierci. Wykazano dotychczas, że u 68,9–77,8% chorych na cukrzycę rozwijają się powikłania sercowo-naczyniowe. Wśród nich dominują: progresja zmian miażdżycowych, kardiomiopatia cukrzycowa, udar oraz choroby nerek. 

Wśród przyczyn rozwijających się powikłań mikronaczyniowych należy wymienić:

• pobudzaną przez glukozę aktywność kinazy białkowej,
• wzrost aktywności drogi przemian heksozamin,
• wzrost tworzenia końcowych produktów glikacji białek,
• wzrost aktywności przemian poliolowych.

Do najczęstszych czynników uczestniczących w patogenezie powikłań sercowo-naczyniowych należy pobudzana przez hiperglikemię ekspresja cząsteczek lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoprotein – LDL). Hiperglikemia powoduje również zahamowanie syntezy tlenku azotu, a poprzez to zmniejsza możliwość naczyń do rozszerzania się. Stanowi także powód aktywacji procesów koagulacyjnych i poprzez to zwiększa się ryzyko wystąpienia skrzepów. Wykazano również skrócenie czasu T1/2 dla fibrynogenu oraz wzrost aktywności fibropeptydu A. Ponadto dochodzi do nasilenia agregacji płytek krwi. Wreszcie, hiperglikemia powoduje wzrost syntezy interleukiny 6 (IL-6), czynnika martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α – TNF-α) oraz interleukiny 18 (IL-18). Wszystkie powyższe zaburzenia prowadzą do przyspieszonej progresji zmian miażdżycowych. Chorzy na cukrzycę typu 2 z powodu ogromnego ryzyka szybkiej progresji zmian miażdżycowych powinni być leczeni bardzo intensywnie przeciwglikemicznie.

Wyniki najważniejszych badań dotyczących bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego leków przeciwcukrzycowych wprowadzonych na rynek przed 2008 r.

W tab. 1 przedstawiono wyniki badań nad bezpieczeństwem sercowo-naczyniowym leków przeciwcukrzycowych wprowadzonych na rynek przed 2008 r.

Zalecenia Food and Drug Administration dotyczące bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego nowych leków przeciwcukrzycowych

W 2008 r. amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) w wytycznych dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę zaleciła, aby wszystkie nowo wprowadzane na rynek leki przeciwcukrzycowe były badane w kierunku bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego w porównaniu z lekami dotychczas stosowanymi.

W ciągu ostatnich dziewięciu lat zakończono dziewięć prospektywnych badań oceniających ryzyko sercowo-naczyniowe. Kolejnych 13 badań w tym zakresie jest w toku, a cztery inne ukończono przed zakładanym czasem obserwacji. Zakończone badania prospektywne w trzech prz...