Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

3 lipca 2018

NR 12 (Listopad 2017)

Gastropareza u chorych na cukrzycę – aktualne możliwości leczenia

0 289

Gastropareza, czyli w dosłownym rozumieniu niedowład autonomicznego unerwienia żołądka, jest typowym powikłaniem wieloletniej cukrzycy, stanowiącym jeden z najczęstszych klinicznych objawów cukrzycowej neuropatii autonomicznej. Gastropareza występuje zwykle u pacjentów z wieloletnią cukrzycą, u których doszło do rozwoju zaawansowanej neuropatii autonomicznej. W znaczącej większości są to chorzy z cukrzycą typu 1, którzy zachorowali ponad 30 lat temu, gdy możliwości dobrej kontroli glikemii były znikome (dostępne były tylko insuliny zwierzęce, nie było możliwości korzystania z glukometrów), albo którzy przez pierwsze lata choroby zaniedbywali jej leczenie.

Cukrzyca jest jedną najczęstszych i najbardziej poważnych chorób przewlekłych. O jej powadze stanowi fakt występowania u niemal każdego chorego po kilku czy kilkunastu latach chorowania przewlekłych powikłań naczyniowych i neurologicznych. W warunkach hiperglikemii glukoza wnika do komórek tkanek insulinoniezależnych, przede wszystkim komórek śródbłonka i neuronów, powodując ich uszkodzenie, a jeżeli duże stężenie glukozy we krwi utrzymuje się przez wiele tygodni, miesięcy czy lat, wówczas może dojść do całkowitej destrukcji ww. komórek. W obrębie układu krążenia uszkodzeniu ulegają zarówno naczynia krwionośne dużego kalibru, jak i naczynia włosowate. Niezmiennie od dziesięcioleci wyróżnia się odpowiednio makroangiopatię cukrzycową, na którą składają się: choroba niedokrwienna serca, choroba naczyniowa mózgu oraz choroba tętnic obwodowych, a także mikroangiopatię, przez które to pojęcie rozumie się przede wszystkim retinopatię i nefropatię. Do mikroangiopatii zalicza się także neuropatię cukrzycową, ale należy podkreślić, że neurony nerwów obwodowych są uszkadzane nie tylko w wyniku postępującej degeneracji vasa nervorum i tworzenia nowych naczyń, ale także bezpośrednio przez hiperglikemię, m.in. w wyniku gromadzenia się w nich sorbitolu, alkoholu powstającego na drodze redukcji glukozy [1].

Neuropatia cukrzycowa dotyczy obu głównych części obwodowego układu nerwowego – somatycznego i autonomicznego. Polineuropatia somatyczna jest jednym z najczęściej występujących powikłań cukrzycy, rozwija się zazwyczaj w najbardziej dystalnych częściach ciała (kończyny) i objawia się zazwyczaj zaburzeniami czucia o bardzo różnym nasileniu – od całkowitego znieczulenia danej okolicy (np. stopy) do bardzo nasilonej przeczulicy. Diagnostyka i postępowanie terapeutyczne w neuropatii somatycznej są dość dobrze ustalone, chociaż możliwości leczenia tego powikłania cukrzycy są dosyć ograniczone [2].

Neuropatia autonomiczna jest z kolei chyba najmniej poznanym przewlekłym powikłaniem cukrzycy. U chorych dochodzi do uszkodzenia układu autonomicznego we wszystkich narządach, chociaż w różnym stopniu, dlatego też symptomatologia neuropatii autonomicznej w cukrzycy jest mocno zróżnicowana. U niektórych pacjentów po wielu latach choroby rozwija się neuropatia autonomiczna w układzie krążenia, przewodzie pokarmowym, układzie moczowym (tu zmiany najczęściej dotyczą pęcherza moczowego), w obrębie nerwów regulujących nawilżenie skóry, kontrolujących napływ krwi do członka w przebiegu erekcji itp. Uszkodzeniu ulegają zazwyczaj w większym stopniu nerwy przywspółczulne, dlatego też typowo kliniczny obraz neuropatii autonomicznej ma charakter wypadnięcia funkcji tej części układu autonomicznego. Dochodzi zatem do występowania spoczynkowej tachykardii, zaparć, pęcherza neurogennego, nadmiernej suchości skóry i śluzówek, zaburzeń wzwodu itp. [2–4]

Przewód pokarmowy jest częstą lokalizacją objawów neuropatii autonomicznej u chorych na cukrzycę. Ocenia się, że w całej populacji pacjentów u ponad 60% występują zaparcia, niekiedy jednak też zaburzenia motoryki jelit mają taki charakter, że dominującym objawem są biegunki. Czasami jednak uszkodzenie włókien nerwowych dotyczy głównie górnego odcinka przewodu pokarmowego, wówczas dochodzi do rozwoju gastroparezy oraz choroby refluksowej [2, 4].

Kliniczny obraz gastroparezy

Gastropareza występuje zwykle u pacjentów z wieloletnią cukrzycą, u których doszło do rozwoju zaawansowanej neuropatii autonomicznej. W znaczącej większości są to chorzy z cukrzycą typu 1, którzy zachorowali ponad 30 lat temu, gdy możliwości dobrej kontroli glikemii były znikome (dostępne były tylko insuliny zwierzęce, nie było możliwości korzystania z glukometrów) albo którzy przez pierwsze lata choroby zaniedbywali jej leczenie. U osób z wieloletnią cukrzycą typu 1 uszkodzenie nerwowego układu autonomicznego jest powszechne, chorzy często skarżą się na zaparcia, zgagę, uczucie pełności w żołądku, zaburzenia erekcji, niską tolerancję wysiłku wynikającą z niemożności adaptacji czynności serca do poziomu aktywności fizycznej itd. [3]

Skutkiem uszkodzenia unerwienia mięśniówki żołądka jest najczęściej upośledzenie jego funkcji motorycznej – dochodzi do znaczącego opóźnienia opróżniania go z treści pokarmowej. Opróżnianie żołądka z pokarmów stałych i płynnych odbywa się z wykorzystaniem różnych mechanizmów, a ich uszkodzenie może być w różnym stopniu zaawansowane. Konsekwencją upośledzenia motoryki żołądka są zaburzenia trawienia i wchłaniania składników pokarmowych, co w praktyce bardzo utrudnia, a czasem wręcz uniemożliwia uzyskanie właściwej kontroli metabolicznej cukrzycy. Dobranie dawki insuliny przez chorego ma charakter decyzji na chybił trafił, ponieważ pacjent nigdy nie jest pewien, w jakim tempie spożyty posiłek będzie wchłaniany. Czasem trwa to tak wolno, że podana insulina zdąży się wchłonąć i zadziałać, a pokarm nadal zalega w żołądku.

Dochodzi wówczas do wystąpienia ciężkich hipoglikemii [5]. 

Klinicznie pacjenci zgłaszają występowanie przykrego uczucia ciężaru w nadbrzuszu w okresie poposiłkowym („jakbym zjadł worek kamieni”), czasem towarzyszą mu uczucie zgagi, rozpierania i bólu w nadbrzuszu oraz klatce piersiowej, a także nudności. W skrajnych przypadkach pacjentom zdarza się wymiotować treścią pokarmową zawierającą niestrawione części pokarmu spożytego trzy dni wcześniej. Jeżeli tego typu dolegliwościom towarzyszy niedocukrzenie, jakość życia pacjenta ulega znacznemu pogorszeniu. Stan pacjenta dodatkowo pogarsza częste współwystępowanie innych przewlekłych powikłań cukrzycy o charakterze mikro- bądź makroangiopatii. Gastropareza rzadko bowiem występuje w sposób izolowany, jest jednym z licznych elementów klinicznego obrazu wieloletniej i powikłanej cukrzycy, najczęściej typu 1 [6, 7].

Charakterystyczne jest też – jak w przypadku większości objawów neuropatii cukrzycowej – zmieniające się w czasie nasilenie objawów. Po okresie kilkumiesięcznych dolegliwości związanych z zaleganiem posiłku w żołądku może wystąpić równie długi okres względnej poprawy, spowodowany np. poprawą kontroli metabolicznej choroby [8, 9].

Diagnostyka gastroparezy

Aby potwierdzić rozpoznanie gastroparezy, należy u osoby z objawami klinicznymi (a czasami jedynym jest wybitna chwiejność glikemii) w sposób zobiektywizowany potwierdzić istnienie zaburzeń motoryki żołądka. Złotym standardem od wielu lat jest wykonanie scyntygrafii żołądka po kilkudniowym okresie zaprzestania przyjmowania leków prokinetycznych i możliwej do uzyskania stabilnej kontroli glikemii (hiperglikemia per se hamuje motorykę przewodu pokarmowego). Pacjent otrzymuje do spożycia posiłek zawierający składniki znakowane izotopem (często jest to jajko lub jajecznica), a następnie w toku badania pod gammakamerą ocenia się tempo, w jakim żołądek jest opróżniany z treści pokarmowej. Gastroparezę rozpoznaje się wówczas, gdy po dwóch godzinach znad żołądka odczytuje się co najmniej 60% wyjściowej aktywności izotopowej lub po czterech godzinach – ponad 10% [10]. Badanie to jednak jest trudne do wykonania, wymaga korzystania z pomocy zakładu medycyny nuklearnej. Z tego powodu rutynowo wykonuje się u chorych z podejrzeniem gastroparezy endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej. W gastroskopii można zauważyć niską aktywność motoryczną żołądka, a w badaniu USG wykonywanym w warunkach na czczo stwierdzenie płynu w badaniu też może być traktowane jako potwierdzenie występowania gastroparezy [2, 5, 10, 11].

W leczeniu gastroparezy obowiązuje postępowanie dwutorowe, tzn. objawowe i przyczynowe. Najpilniejsze jest zwykle działanie objawowe zmierzające do złagodzenia objawów klinicznych. Jakość życia chorego można poprawić, modyfikując dietę oraz wdrażając farmakoterapię. 

W toku diagnostyki należy także wykluczyć inne przyczyny objawów z górnego odcinka przewodu pokarmowego, np. chorobę nowotworową, przepuklinę rozworu przełykowego, uchyłek przełyku, ośrodkowe zaburzenia połykania czy niepożądane objawy leków.

Postępowanie terapeutyczne w gastroparezie

W leczeniu gastroparezy obowiązuje postępowanie dwutorowe, tzn. objawowe i przyczynowe. Najpilniejsze jest zwykle działanie objawowe zmierzające do złagodzenia objawów klinicznych. Jakość życia chorego można poprawić, modyfikując dietę oraz wdrażając farmakoterapię [10, 12]. 

Zazwyczaj zaleca się choremu spożywanie 5–6 niedużych posiłków dziennie, w ciężkiej gastroparezie pacjent powinien przyjmować jedynie pokarmy płynne, składające się ze słodkich płynów i zawierające możliwie jak najmniej tłuszczów. Posiłki powinny być rozdrobnione [13, 14]. 

W ramach farmakoterapii od lat stosuje się leki prokinetyczne, niegdyś cisapryd, obecnie lekiem preferowanym jest itopryd, antagonista receptorów dopaminowych D2. Lek ten także poprzez hamowanie aktywności acetylocholinesterazy zwiększa stężenie acetylocholiny w splocie trzewnym, zwiększając aktywność nerwu błędnego, co poprawia perystaltykę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Itopryd bywa kojarzony z inhibitorami pompy protonowej, taka terapia skojarzona w istotnym stopniu zmniejsza objawy gastroparezy [12, 15].

Spośród starszych leków stosuje się czasem metoklopramid, będący antagonistą receptorów D2 oraz agonistą receptorów serotoninergicznych. Podawany dożylnie lub doustnie zmniejsza nasilenie objawów, przede wszystkim stymulując perystaltykę żołądka i rozkurczając mięśniówkę odźwiernika. Jego długotrwałe stosowanie wiąże się jednak z dużym ryzykiem rozwoju zaburzeń psychicznych, objawów pozapiramidowych, mlekotoku itp. [10, 12]

W przypadkach niereagujących na stosowanie prokinetyków można zastosować erytromycynę, antybiotyk makrolidowy działający agonistycznie na receptory motylinowe. Erytromycyna w większym stopniu niż metoklopramid pobudza opróżnianie żołądka, zwłaszcza jeśli jest podawana dożylnie. Nie jest ona jednak najlepiej tolerowana i jej podawanie wiąże się z występowaniem bólów brzucha. Możliwe jest też stosowanie w gastroparezie nowszego makrolidu – azytromy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy