Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

3 lipca 2018

NR 13 (Luty 2018)

Doświadczenia z rosuwastatyną i fenofibratem

0 278

Zaburzenia lipidowe w postaci hipertriglicerydemii, wysokich wartości cholesterolu frakcji lipoprotein o małej gęstości (low-density lipoproteins – LDL) oraz małego stężenia cholesterolu frakcji lipoprotein o wysokiej gęstości (high-density lipoproteins – HDL) charakterystyczne są dla osób starszych, z cukrzycą typu 2 oraz zespołem metabolicznym. Postępowanie farmakologiczne w ww. zaburzeniach lipidowych w pierwszej kolejności obejmuje leczenie statynami, a w sytuacji braku efektu ich działania można rozważyć terapię kombinowaną z fibratem. Leczenie łączone polegające na podawaniu statyny z fibratem pozwala na skuteczniejszą redukcję stężeń poszczególnych frakcji profilu lipidowego. Racjonalna, indywidualizowana względem pacjenta terapia statyną i fibratem może przyczynić się do poprawy rokowania wybranej grupy chorych.

Do poradni kardiologicznej zgłosiła się 69-letnia chora z powodu postępującego osłabienia, zwiększonej męczliwości, duszności przy niewielkich wysiłkach, bólów mięśni oraz nawracających dolegliwości bólowych w obrębie jamy brzusznej. Z wywiadu wiadomo, że pacjentka leczona była z powodu choroby wieńcowej, jest po przezskórnej interwencji wieńcowej w zakresie prawej tętnicy wieńcowej (RCA), a ponadto od wielu lat leczy się z powodu cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego oraz hipercholesterolemii. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych stwierdzono nieco zmniejszone stężenie hemoglobiny – Hb 10,8 g/dl (norma: 11,5–15,5 g/dl), leukocytozę 18 tys., stężenie białka C-reaktywnego (C-reactive protein – CRP) wynosiło 238 mg/l (norma: < 5 mg/l), cholesterolu całkowitego 230 mg/dl, cholesterolu frakcji LDL 150 mg/dl, triglicerydów 1075 mg/dl. Pacjentka dotychczas otrzymywała leczenie typowe dla choroby wieńcowej (ramipryl, bisoprolol, kwas acetylosalicylowy oraz maksymalną dawkę rosuwastatyny), a także insulinoterapię w związku z cukrzycą. W badaniu elektrokardiograficznym tachykardia zatokowa 120/min, bez cech świeżego niedokrwienia.

W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym serce hiperkinetyczne, prawidłowa globalna funkcja skurczowa, bez istotnych wad zastawkowych, bez obecności płynu w osierdziu. W związku z tym pacjentkę skierowano do szpitala w celu diagnostyki i leczenia. W szpitalu wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, stwierdzając aktywne, ostre zapalenie trzustki (OZT). Włączono terapię typową dla OZT (antybiotyki i.v., płynoterapia, leczenie przeciwbólowe), uzyskując w kolejnych dniach poprawę stanu ogólnego pacjentki. Zalecenia przy wypisie obejmowały m.in. terapię łączoną rosuwastatyną z fenofibratem. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych wykonanych po dwóch miesiącach stwierdzono poprawę profilu lipidowego: stężenie cholesterolu całkowitego wyniosło 150 mg/dl, stężenie cholesterolu frakcji LDL – 97 mg/dl, stężenie triglicerydów – 161 mg/dl.

Komentarz

Zaburzenia lipidowe w postaci hipertriglicerydemii występują u 30% ludzi na całym świecie. Duże stężenie triglicerydów charakterystyczne jest zwłaszcza wśród osób chorujących na cukrzycę typu 2, u pacjentów z zespołem metabolicznym oraz u chorych starszych. To właśnie pacjenci z cukrzycą typu 2 oraz z miażdżycą naczyń obwodowych są szczególnie predysponowani do wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (cardiovascular events), w tym zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu oraz zgonu. Zasadniczo o hipertriglicerydemii mówi się wtedy, gdy stężenie triglicerydów przekracza 150 mg/dl w surowicy, natomiast leczenie należy rozpocząć, gdy jest ono wyższe niż 200 mg/dl (2,3 mmol/l). Z kolei gdy stężenie triglicerydów przekroczy 880 mg/dl (10 mmol/l), należy rozpoznać ciężką hipertriglicerydemię, która może być przyczyną m.in. OZT. Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi lekami, które w pierwszej kolejności należy rozważyć w przypadku hipertriglicerydemii, są statyny. Rekomendacja ta wynika głównie z ich korzystnego wpływu na redukcję ryzyka wystąpienia niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, co pośrednio przekłada się na zwiększenie przeżywalności. Obecnie preferowane są dwa leki z grupy statyn: atorwastatyna i rosuwastatyna, które pozwalają na zadowalającą redukcję stężenia cholesterolu frakcji LDL, jeśli podawane są w zalecanych dawkach, odpowiednio 80 mg oraz 20–40 mg. Jak pokazują liczne badania z randomizacją oraz metaanalizy z udziałem statyn, stosowanie tej grupy leków u chorych z zaburzeniami lipidowymi lub z rozpoznaną chorobą wieńcową, niezależnie od stężenia poszczególnych frakcji profilu lipidowego, istotnie wpływa na redukcję śmiertelności oraz wystąpienie niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. 

Kolejną grupą leków, którą można rozważyć w sytuacji braku skuteczności powyższego leczenia, są fibraty. Leki te poprzez aktywację receptorów α aktywowanych poprzez proliferatory peroksysomów (PPAR-α) wpływają na redukcję stężenia triglicerydów, cholesterolu frakcji LDL oraz zwiększają stężenie cholesterolu frakcji HDL. Chociaż w niektórych badaniach wykazano korzystny wpływ połączenia statyny i fibratu na parametry profilu lipidowego, to wyniki badań ukierunkowanych na potencjalne korzyści sercowo-naczyniowe na chwilę obecną nie potwierdzają, by skojarzenie terapii statyną i fibratem przekładało się na redukcję ryzyka sercowo-naczyniowego. 

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) preferowanym lekiem z grupy fibratów jest fenofibrat, który w przeciwieństwie do gemfibrozydu nie wykazuje hamującego wpływu na metabolizm statyn i tym samym nie przyczynia się do wzrostu ich stężenia, przez co również pośrednio w istotnie mniejszym stopniu powoduje miopatie. Fenofibrat jako prolek w wątrobie ulega metabolizmowi do kwasu fibrynowego, który poprzez agonistyczne działanie na PPAR-α zwiększa lipolizę, aktywuje lipazę lipoproteinową i syntezę apolipoprotein AI i AII. Mechanizm działania przekłada się bezpośrednio na profil lipidowy, w którym pod wpływem fenofibratu można obserwować redukcję stężeń triglicerydów i cholesterolu frakcji LDL oraz wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL. 

Na przestrzeni ostatnich kilku lat prowadzono stosunkowo niewiele badań z udziałem fenofibratu. W badaniu FIELD (Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes) przeprowadzonym z udziałem 10 000 chorych w wieku 50–75 lat, z cukrzycą typu 2, bez wcześniejszej terapii statyną, pacjentów randomizowano do grupy otrzymującej placebo lub fenofibrat. W trakcie pięcioletniej obserwacji nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy badanymi grupami w zakresie redukcji pierwszorzędowych punktów końcowych w tym śmiertelności. Niemniej jednak wśród chorych otrzymujących fenofibrat obserwowano istotnie mniej wszystkich niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych w porównaniu z osobami przyjmującymi placebo (n = 683 vs n = 612; p = 0,035), co najpewniej, jak podkreślają autorzy, wynikało z mniejszej liczby „ciężkich” zawałów mięśnia sercowego w tej grupie chorych.

Jednym z badań oceniającym wpływ terapii łączonej statyną z fibratem na parametry lipidowe oraz punkty końcowe w postaci redukcji ryzyka wystąpienia ciężkich zdarzeń sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, udar mózgu niezakończony zgonem, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych) u osób z cukrzycą typu 2 było badanie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes).

Do badania zrandomizowano 5518 z cukrzycą typu 2, którzy byli leczeni simwastatyną. Pacjentów zrandomizowano do grupy chorych otrzymujących dodatkowo oprócz statyny fenofibrat lub placebo. Okres obserwacji wynosił cztery lata i siedem miesięcy. Wyniki badania ACCORD nie wykazały korzyści terapii kombinowanej (statyna w połączeniu z fibratem) nad standardową terapią statyną w zakresie badanych punktów końcowych u osób z cukrzycą i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Częstość występowania pierwszorzędowego punktu końcowego w grupie chorych leczonych fenofibratem i statyną wynosiła 2,2%, a w grupie otrzymującej statynę 2,4% (p = 0,32). Subanaliza danych z uwzględnieniem podziału na duże wyjściowe stężenie triglicerydów (> 204 mg/dl) i małe wyjściowe stężenie cholesterolu frakcji HDL (< 34 mg/dl) wykazała na granicy istotności statystycznej redukcję pierwszorzędowego punktu końcowego w grupie osób otrzymujących terapię kombinowaną w porównaniu z chorymi otrzymującymi jedynie statynę (12,% vs 17,3%; p = 0,057).

 

W badaniu stwierdzono istotną statystycznie redukcję stężenia triglicerydów w grupie chorych leczonych simwastatyną i fenofibratem w porównaniu z chorymi otrzymującymi jedynie statynę 
(p < 0,001). Ponadto kolejn...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy