Cukrzyca w szczególnych grupach pacjentów. Wiek podeszły – leczenie hipoglikemizujące

Jesień życia stanowi szczególny okres w życiu człowieka. W tym okresie każdy chciałby cieszyć się swoimi dokonaniami, korzystać z wolnego od aktywności zawodowej czasu, spędzać go z rodziną i przyjaciółmi. Niestety, osoby w zaawansowanym wieku dotknięte są niejednokrotnie licznymi schorzeniami, które ograniczają możliwość swobodnego funkcjonowania i ograniczają jakość życia. Wśród tych schorzeń wymienić należy cukrzycę – chorobę, która ze względu na rozwój powikłań znacząco pogarsza dobrostan. Dlatego prowadzenie chorych z cukrzycą w zaawansowanym wieku wymaga optymalizacji terapii ze szczególnym uwzględnieniem jej wpływu nie tylko na rozwój i progresję powikłań, lecz także na jakość życia.

Określenie wieku podeszłego

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) okres starości rozpoczyna się po 65. roku życia. Dodatkowo WHO wyróżnia starość wczesną (60.–74. r.ż.), starość pośrednią (75.–89. r.ż.) i starość późną – długowieczność (> 90. r.ż.). Jednakże określenie wieku jako podeszłego i specyficzne przedefiniowanie celów terapeutycznych wymaga nie tylko uwzględnienia kwestii medycznych, lecz także oceny klinicznej biorącej pod uwagę oczekiwany okres przeżycia.
Według danych Głównego Urzędu Statystycznego średnia wieku w Polsce wynosi 77,4 lata (dla kobiet 81,7 i 73,8 dla mężczyzn) [1]. W ciągu ostatnich 20 lat wydłużyła się o 5 lat. Pamiętać również należy, że oczekiwany okres przeżycia dla 65-latka w Polsce to 18,75 lat [2].
Cukrzyca w wieku podeszłym jest chorobą powszechną. Według danych epidemiologicznych co piąta osoba powyżej 60. roku życia leczy się z powodu cukrzycy i kolejne 20% to osoby z nieprawidłową tolerancją glukozy [3].
Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia na ogólną liczbę z 1,8 mln chorych na cukrzycę, 1,3 mln to osoby powyżej 60. r.ż., odpowiednio 0,82 mln kobiet i 0,48 mln mężczyzn [4].
Problem nieprawidłowej tolerancji glukozy ma mniejsze znaczenie u osób w zaawansowanym wieku, ponieważ w ciągu 12 lat tylko 11% rozwija jawną cukrzycę. U pozostałych, czyli 41%, nadal manifestuje się stan przedcukrzycowy, natomiast u 22% następuje spontaniczna remisja do normoglikemii [5]. 

Patogeneza cukrzycy w wieku podeszłym

W cukrzycy typu 2 zaburzenia metaboliczne prowadzące do hiperglikemii pod względem jakościowym nie różnią się w porównaniu do chorych młodszych. Również u chorych w wieku starszym do hiperglikemii prowadzi „złowieszczy oktet” – szereg zaburzeń wpływających na zaburzenia homeostazy glikukozy [6].
W starszym wieku w patogenezie hiperglikemii dominuje zmniejszona sekrecja insuliny, insulinooporność, zmniejszony pobór glukozy na szlakach niezależnych od insuliny i mniejszy odsetek chorych z nadwagą lub otyłością. Patogeneza i przebieg cukrzycy typu 1 nie wyróżnia chorych w zależności od wieku. Odmiennym problemem może być późno ujawniająca się cukrzyca typu autoimmunologicznego (LADA) będąca odmianą typu 1 (tabela 2).
 

Chorzy z cukrzycą LADA powinni być leczeni tak jak typ 1 cukrzycy. Rozpoznanie LADA ma znaczenie praktyczne, ponieważ takie rozpoznanie pozwala na preskrypcję analogów długo działających z refundacją.

Symptomatologia

Objawy cukrzycy rozumiane jako objawy hiperglikemii mogą przypominać objawy towarzyszące wiekowi podeszłemu (tabela 3).
Chory może mieć zaburzenia ze strony narządu wzroku. Hiperglikemia powoduje zmianę uwolnienia ciał optycznych, co skutkuje zaburzeniami refrakcji. U osób w wieku podeszłym zaburzenia widzenia mogą być powodowane zaćmą lub zwyrodnieniem plamki. Hiperglikemia powoduje spadek masy ciała na skutek glikozurii i indukowanych hipoinsulinemią zaburzeń katabolicznych. 
Chory w wieku podeszłym ma obniżone łaknienie wskutek obniżonego odróżnienia smaków. Częstomocz w przypadku hiperglikemii wywołany jest diurezą osmotyczną, zaś w wieku podeszłym niejednokrotnie występuje nietrzymanie moczu lub zaburzenia dobowego rytmu mikcji.

Prowadzenie chorych

Przed rozpoczęciem leczenia należy, podobnie jak u chorych w innych grupach wiekowych, dokonać wstępnej oceny klinicznej. Poza elementami typowymi dla każdej grupy wiekowej musi zostać dokonana ocena społeczna i czynnościowa, która pozwoli na określenie aktywności życiowej i oczekiwanego okresu przeżycia. Ta ostatnia możne zostać dokonana jedynie w przybliżeniu na podstawie oceny stanu powikłań i schorzeń współistniejących i wywiadu rodzinnego („gen długowieczności”).

Cele leczenia cukrzycy

Przy ograniczonym okresie przeżycia należy przedefiniować cele terapii, stawiając na pierwszym miejscu zapobieganie hipoglikemii i zmniejszenie objawów hiperglikemii, na dalszych miejscach zaś prowadzenie diagnostyki i prewencji powikłań oraz leczenie schorzeń współistniejących. Niebagatelne znaczenie, specyficzne dla tej grupy wiekowej, mają działania personelu leczącego prowadzące do wywołania pozytywnego nastawienia otoczenia chorego. Starsi pacjenci niejednokrotnie uzależnieni są od pomocy otoczenia, zatem ich opiekunowie muszą być zorientowani co do istoty choroby, sposobu monitorowania i leczenia.
Docelowe wartości glikemii wyważono odsetkiem USA ≥ 8% dla osób w wieku podeszłym, z wieloletnią cukrzycą z licznymi powikłaniami, co definiuje ograniczony okres przeżycia powinna oscylować w przedziale 140–210 mg% [7].

Leczenie cukrzycy w wieku podeszłym

Zasady leczenia cukrzycy w tej grupie wiekowej są zbliżone do zasad ogólnych [7].

Edukacja
Edukacja stanowi klucz do leczenia cukrzycy. Przekazanie wiedzy dotyczącej zasad postępowania, sposobu odżywiania, wysiłku fizycznego i zasad korygowania danych leków pozwalają choremu na samodzielne prowadzenie leczenia pod nadzorem i z wykorzystaniem porad lekarza.
Nowoczesne leczenie cukrzycy zmienia relację lekarz–pacjent: z układu paternalistycznego, w którym lekarz dyktuje choremu dawki leków i sposób postępowania, na układ partnerski, kiedy to lekarz jest doradcą – partnerem chorego, ucząc go, w jaki sposób ma korygować samodzielnie leczenie tak, aby uniknąć hiper- czy hipoglikemii. Edukacja powinna być kierowana również do opiekunów starszych chorych, co pozwoli im pomagać chorym w realizacji zaleceń.

Dieta
Zalecenia dietetyczne w tej grupie wiekowej nie znajdują zastosowania, ponieważ chorzy w wieku starszym nie uzyskują poprawy rokowania, a restrykcje jedynie pogarszają komfort życia.

Wysiłek fizyczny
Aktywność fizyczna jest integralnym elementem leczenia cukrzycy (tabela 4). Preferowany jest wysiłek fizyczny na świeżym powietrzu, co nie tylko powoduje poprawę wyrównania metabolicznego, ale dzięki wydzieleniu endorfin daje ogólnie lepsze samopoczucie i poprawia komfort życia. Planowanie posiłku musi uwzględniać stan kliniczny:

• ryzyko urazu u chorych z zespołem stopy cukrzycowej,
• unikanie ćwiczeń napinających (odruch werbalny) u chorych z neuropatią autonomiczną czy powikłaniami kardiologicznymi,
• ocenę wydolności,
• określenie indywidualnego ryzyka.

Doustne leki hipoglikemizujące
Nie ma specyficznych przeciwwskazań dla leków doustnych ze względów metrykalnych, jednakże w wyborze leków należy uwzględnić częściej występujące w tej grupie wiekowej schorzenia współistniejące (głównie przewlekłą chorobę nerek i niewydolność serca), dobierając preparaty zgodnie z zapisami w charakterystykach produktu leczniczego poszczególnych leków.

Insulinoterapia
Prowadzenie insulinoterapii w typie 2 cukrzycy jest ostatecznością, po którą sięgamy w przypadku nieskuteczności terapii doustnej. Chory i jego opiekun muszą być dogłębnie przeszkoleni w obsłudze sprzętu (wstrzykiwacze, glukometry), tak aby uniknąć pomyłek w dawkowaniu insuliny.
Proponowane algorytmy to wstrzykiwania insuliny bazalnej jeden raz dziennie, optymalnie przed snem. Jeżeli jednak chory nie wykonuje samodzielnie iniekcji (istnieje ryzyko omijania lub dublowania dawki) i insulinę podaje opiekun, przydatne jest ze względów logistycznych podanie dawki insuliny bazalnej w godzinach porannych, kiedy chorego odwiedza opiekun lub pielęgniarka środowiskowa i można insulinę podać, a także przygotować posiłek i nakarmić chorego.
Przy braku wyrównania definiowanego w tej grupie jako przede wszystkim występowanie objawów hiperglikemii konieczne jest stosowanie bardziej złożonych schematów insulinoterapii zgodnie z zaleceniami PTD [7]. 
W wybranych sytuacjach sprawnego intelektualnie, szczupłego chorego efektywne jest zalecanie tylko doposiłkowych wstrzyknięć insuliny krótko działającej (analogu szybkodziałającego) przed posiłkami bez insuliny bazalnej.
U chorych na cukrzycę typu 1 zalecenia dotyczące insulinoterapii są podobne jak w innych grupach wiekowych [8].

Hipoglikemia

Hipoglikemia jest szczególnie groźnym powikłaniem w tej grupie wiekowej. Może powodować przedwczesny zgon [9] czy nasilenie demencji [10].

Źródło: Sinclair A.J.: Diabetes Spectrum 2006; 19(4): 229
 

Źródło: Karla S.J.: Endocrine Metabol 2013
 

Hipoglikemia w tej grupie wiekowej może przebiegać przy braku objawów prodromalnych lub bardzo skąpych objawach, odpowiedź na hipoglikemię może być osłabiona, wydłużony czas jej trwania i większe konsekwencje kliniczne [11] (tabela 5). 
W tabeli 6 wymieniono czynniki ryzyka hipoglikemii [12]. 
W przypadku ryzyka bądź występowania objawów hipoglikemii u chorych na insulinie należy rozważyć stosowanie analogów długo- i szybkodziałających, które charakteryzuje mniejsze ryzyko wystąpienia tego 
powikłania [13].

Polipragmazja

Liczne schorzenia towarzyszące, które mogą występować u chorych w wieku podeszłym, mogą powodować konieczność stosowania wielu preparatów z różnych grup terapeutycznych. Należy bardzo precyzyjnie rozważyć, które preparaty są absolutnie niezbędne w leczeniu tej grupy chorych, rezygnując z leków, które nie mają udokumentowanej naukowo efektywności [14].

Podsumowanie 

Wraz z postępami w zakresie terapii cukrzycy okres przeżycia chorych w starszym wieku wydłuża się. Powoduje to konieczność przedefiniowania celów terapeutycznych i daleko idącą indywidualizację, która odzwierciedla stan kliniczny i współistnienie innych schorzeń. Szczególnie istotne w tej grupie wiekowej jest unikanie hipoglikemii nawet kosztem gorszego, choć zgodnego z zaleceniami wyrównania metabolicznego. Właściwy dobór celów terapeutycznych i dopasowana farmakoterapia ma na celu zapewnić choremu nie tylko ochronę przed następstwami cukrzycy, lecz także zadowalający komfort życia.

Piśmiennictwo dostępne w redakcji.