Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

25 lutego 2020

NR 21 (Luty 2020)

Co nowego w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą 2019 dotyczących cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego?

106

W 2019 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) ogłosiło aktualizację wytycznych dotyczących cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego. W nowych wytycznych ma miejsce kilka istotnych zmian. Między innymi zmodyfikowano docelowe stężenia cholesterolu LDL oraz docelowe wartości ciśnienia tętniczego. Zmieniono również niektóre zalecenia związane z leczeniem farmakologicznym i chorobami towarzyszącymi cukrzycy. W artykule przedstawiono najistotniejsze rekomendacje ekspertów ESC. 

Według publikowanych danych [1], częstość występowania cukrzycy na całym świecie systematycznie wzrasta. Szacuje się, że do 2045 r. cukrzyca typu 2 rozwinie się u ponad 600 mln ludzi na całym świecie. Szczególnie kraje rozwijające się ekonomicznie narażone są na podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i zgonu z powodu przedwcześnie występującej choroby sercowo-naczyniowej. 

W sierpniu 2019 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes – EASD) ogłosiły aktualizację wytycznych dotyczących cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego [1]. Poniżej przedstawiono nowości w rekomendacjach ekspertów ESC.


Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego


Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka, dwukrotnie zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (choroba wieńcowa, udar niedokrwienny mózgu oraz zgon z przyczyn naczyniowych) [2]. Ryzyko zdarzeń naczyniowych w cukrzycy jest większe u kobiet oraz w grupie chorych o wczesnym początku choroby. Zależy ono od czasu trwania cukrzycy i powikłań mikronaczyniowych (nefropatia lub białkomocz). 

Zmianą wprowadzoną w 2019 r. jest zalecenie, aby traktować chorych na cukrzycę z co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego lub powikłaniami narządowymi jako osoby należące do grupy bardzo dużego ryzyka, a innych pacjentów z cukrzycą o czasie trwania ≥ 10 lat jako osoby z grupy dużego ryzyka. 

Spoczynkowy elektrokardiogram (EKG) może ujawnić nieme niedokrwienie mięśnia sercowego, występujące u 4% chorych z cukrzycą, które wiąże się z podwyższonym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej i zgonu [3]. Elektrokardiogram może również udokumentować wydłużony odstęp QT i przyspieszony rytm serca, co także zwiększa ryzyko choroby sercowo-naczyniowej [4, 5]. W związku z powyższym, wykonanie spoczynkowego EKG jest zalecane u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym lub podejrzeniem choroby sercowo-naczyniowej. Rozpoznanie blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub udowych w badaniu ultrasonograficznym (USG) zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u bezobjawowych chorych z cukrzycą. Inne badania, takie jak echokardiografia, ocena wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej (TK), TK tętnic wieńcowych, badania czynnościowe lub wskaźnik kostka-ramię można rozważyć w celu diagnostyki strukturalnej choroby serca lub jako modyfikatory ryzyka u osób z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. 

Biomarkery mają ograniczoną wartość prognostyczną i ich rutynowa ocena nie jest zalecana do stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego.


Profilaktyka zdarzeń sercowo-naczyniowych


Modyfikacja stylu życia
Autorzy wytycznych ESC zalecają modyfikację stylu życia jako podstawową strategię zapobiegania powikłaniom i leczenia cukrzycy. Zmniejszenie liczby przyjmowanych kalorii jest rekomendowane w celu redukcji nadmiernej masy ciała u chorych z cukrzycą. Wykazano, że dieta śródziemnomorska, bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe (m.in. oliwa z oliwek i orzechy) zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. W dalszym ciągu nie zaleca się suplementacji witamin i minerałów. Ponadto umiarkowane spożycie alkoholu nie powinno być promowane jako profilaktyka zdarzeń sercowo-naczyniowych. 

Podtrzymano zalecenia o umiarkowanej do dużej aktywności fizycznej (≥ 150 min na tydzień) u wszystkich chorych z cukrzycą w celu poprawy kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz ograniczenia powikłań choroby sercowo-naczyniowej. 


Kontrola glikemii
Zaleca się docelowe stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) < 7,0% (lub < 53 mmol/mol) w celu zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2. Nowością w wytycznych jest zastosowanie nowych technologii do ciągłej kontroli glikemii. Na podstawie publikowanych danych [6] można stwierdzić, że systematyczna samokontrola glikemii poprawia kontrolę glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych lekami doustnymi. 

Podkreśla się również konieczność unikania hipoglikemii, szczególnie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub zaawansowaną cukrzycą, aby zmniejszyć ryzyko zdarzeń arytmicznych i niedokrwienia mięśnia sercowego [7]. 


Kontrola ciśnienia tętniczego
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest zalecane u chorych z cukrzycą i wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarze gabinetowym > 140/90 mm Hg. Podkreśla się konieczność indywidualizacji leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego. Docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego powinny wynosić 130 mm Hg lub w przypadku dobrej tolerancji leczenia < 130 mm Hg, lecz nie < 120 mm Hg. U pacjentów z cukrzycą w wieku > 65 lat skurczowe ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane w zakresie 130–139 mm Hg. Utrzymywanie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego < 130 mm Hg można rozważyć u chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń mózgowo-naczyniowych (np. wywiadem udaru mózgu). Docelowe wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego powinny wynosić < 80 mm Hg, ale nie poniżej 70 mm Hg. 

Eksperci ESC zalecają modyfikację stylu życia (redukcję masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, aktywność fizyczną, ograniczenie spożycia alkoholu, ograniczenie spożycia sodu w diecie, zwiększenie konsumpcji owoców i warzyw oraz dietę niskotłuszczową) u pacjentów z cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym i nadciśnieniem tętniczym. 

Istnieją dowody naukowe wskazujące na korzyści wynikające z leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą (szczególnie tych z mikroalbuminurią, albuminurią, białkomoczem lub przerostem lewej komory serca) lekami hamującymi układ renina–angiotensyna–aldosteron. Zaleca się rozpoczęcie leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą od leków hamujących układ renina–angiotensyna–aldosteron w skojarzeniu z antagonistami kanałów wapniowych lub diuretykami tiazydowymi/tiazydopodobnymi. 


Dyslipidemia
W ostatnich aktualizacjach wytycznych ESC zdecydowanie podkreśla się znaczenie zmniejszenia stężenia cholesterolu frakcji LDL w celu zapobiegania chorobie sercowo-naczyniowej. Określono docelowe stężenie cholesterolu LDL w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 1). Można rozważyć stosowanie statyn u chorych z cukrzycą typu 1 w wieku powyżej 30 lat. Ponadto w grupie chorych bardzo wysokiego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej z przewlekle zwiększonym stężeniem cholesterolu LDL pomimo maksymalnej tolerowanej dawki statyny w skojarzeniu z ezetymibem lub u chorych z nietolerancją statyn, zaleca się włączenie do leczenia inhibitorów PCSK9. 

Obecnie nie zaleca się stosowania statyn u kobiet w wieku rozrodczym.

 
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe
Zgodnie z wytycznymi ESC, zaleca się włączenie do leczenia inhibitorów pompy protonowej u pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym w monoterapii, podwójną terapią przeciwpłytkową lub doustnym lekiem przeciwzakrzepowym w monoterapii, u których występuje podwyższone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto należy rozważyć przedłużenie stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej poza okres 12 miesięcy do czasu ≤ 3 lat u chorych z cukrzycą i bardzo wysokim ryzykiem, którzy dobrze tolerowali powyższe leczenie i nie mieli w wywiadzie dużych powikłań krwotocznych. Aktualnie nie zaleca się stosowania kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą i umiarkowanym ryzykiem. Należy z kolei rozważyć leczenie kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z cukrzycą i wysokim/bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych w przypadku braku przeciwwskazań. 


Choroba wieńcowa u chorych na cukrzycę
Cukrzyca i stan przedcukrzycowy często występują u chorych z ostrym lub przewlekłym zespołem wieńcowym i wiążą się z ich gorszym rokowaniem. W związku z powyższym, należy zatem szukać zaburzeń metabolizmu glukozy u wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową. Co więcej, intensywna kontrola glikemii może mieć znacznie korzystniejszy wpływ na układ sercowo-naczyniowy, jeśli zostanie wprowadzona w początkowym okresie cukrzycy. W dokumencie ESC 2019 wprowadzono kluczową zmianę leczenia przeciwhiperglikemicznego. 

 

Tab. 1. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL u chorych z dyslipidemią i cukrzycą

Kategoria ryzyka Docelowe stężenie cholesterolu LDL
umiarkowane ryzyko < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl)
wysokie ryzyko < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl),
zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%
bardzo wysokie ryzyko < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl),
zmniejszenie stężenia o co najmniej 50%

 

Warto podkreślić, że empagliflozyna, kanagliflozyna oraz dapagliflozyna zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniowa oraz u tych z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Empagliflozyna jest zalecana u chorych z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniową w celu redukcji zgonu. Podobnie liraglutyd, semaglutyd oraz dulaglutyd redukują ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniową oraz u pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Stosowanie liraglutydu jest wskazane u chorych z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim/bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych z uwagi na redukcję śmiertelności. Aktualnie nie zaleca się leczenia saksagliptyną chorych z cukrzycą i wysokim ryzykiem niewydolności serca. Należy natomiast rozważyć leczenie metforminą u chorych z cukrzycą i otyłością bez choroby sercowo-naczyniowej i z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym.

U chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym, wysokim ryzykiem niedokrwienia i niskim ryzykiem krwawienia można rozważyć włączenie rywaroksabanu w niskiej dawce w długoterminowej profilaktyce wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych.


Rewaskularyzacja
Aktualnie zaleca się te same metody rewaskularyzacji (m.in. wykorzystanie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do pomostowania tętnic wieńcowych, preferencja stentów uwalniających lek i dostępu promieniowego) u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy. Wytyczne ESC zostały rozszerzone w oparciu o kilka nowych badań kontrolnych z randomizacją, a wybór pomiędzy pomostowa...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy