Według publikowanych danych [1], częstość występowania cukrzycy na całym świecie systematycznie wzrasta. Szacuje się, że do 2045 r. cukrzyca typu 2 rozwinie się u ponad 600 mln ludzi na całym świecie. Szczególnie kraje rozwijające się ekonomicznie narażone są na podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i zgonu z powodu przedwcześnie występującej choroby sercowo-naczyniowej.
W sierpniu 2019 r. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) i Europejskie Towarzystwo Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes – EASD) ogłosiły aktualizację wytycznych dotyczących cukrzycy, stanu przedcukrzycowego i chorób układu sercowo-naczyniowego [1]. Poniżej przedstawiono nowości w rekomendacjach ekspertów ESC.
POLECAMY
Ocena ryzyka sercowo-naczyniowego
Cukrzyca jest niezależnym czynnikiem ryzyka, dwukrotnie zwiększającym prawdopodobieństwo wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych (choroba wieńcowa, udar niedokrwienny mózgu oraz zgon z przyczyn naczyniowych) [2]. Ryzyko zdarzeń naczyniowych w cukrzycy jest większe u kobiet oraz w grupie chorych o wczesnym początku choroby. Zależy ono od czasu trwania cukrzycy i powikłań mikronaczyniowych (nefropatia lub białkomocz).
Zmianą wprowadzoną w 2019 r. jest zalecenie, aby traktować chorych na cukrzycę z co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego lub powikłaniami narządowymi jako osoby należące do grupy bardzo dużego ryzyka, a innych pacjentów z cukrzycą o czasie trwania ≥ 10 lat jako osoby z grupy dużego ryzyka.
Spoczynkowy elektrokardiogram (EKG) może ujawnić nieme niedokrwienie mięśnia sercowego, występujące u 4% chorych z cukrzycą, które wiąże się z podwyższonym ryzykiem choroby sercowo-naczyniowej i zgonu [3]. Elektrokardiogram może również udokumentować wydłużony odstęp QT i przyspieszony rytm serca, co także zwiększa ryzyko choroby sercowo-naczyniowej [4, 5]. W związku z powyższym, wykonanie spoczynkowego EKG jest zalecane u chorych z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym lub podejrzeniem choroby sercowo-naczyniowej. Rozpoznanie blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych lub udowych w badaniu ultrasonograficznym (USG) zwiększa ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych u bezobjawowych chorych z cukrzycą. Inne badania, takie jak echokardiografia, ocena wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej (TK), TK tętnic wieńcowych, badania czynnościowe lub wskaźnik kostka-ramię można rozważyć w celu diagnostyki strukturalnej choroby serca lub jako modyfikatory ryzyka u osób z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym.
Biomarkery mają ograniczoną wartość prognostyczną i ich rutynowa ocena nie jest zalecana do stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego.
Profilaktyka zdarzeń sercowo-naczyniowych
Modyfikacja stylu życia
Autorzy wytycznych ESC zalecają modyfikację stylu życia jako podstawową strategię zapobiegania powikłaniom i leczenia cukrzycy. Zmniejszenie liczby przyjmowanych kalorii jest rekomendowane w celu redukcji nadmiernej masy ciała u chorych z cukrzycą. Wykazano, że dieta śródziemnomorska, bogata w nienasycone kwasy tłuszczowe (m.in. oliwa z oliwek i orzechy) zmniejsza ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. W dalszym ciągu nie zaleca się suplementacji witamin i minerałów. Ponadto umiarkowane spożycie alkoholu nie powinno być promowane jako profilaktyka zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Podtrzymano zalecenia o umiarkowanej do dużej aktywności fizycznej (≥ 150 min na tydzień) u wszystkich chorych z cukrzycą w celu poprawy kontroli glikemii, ciśnienia tętniczego, profilu lipidowego oraz ograniczenia powikłań choroby sercowo-naczyniowej.
Kontrola glikemii
Zaleca się docelowe stężenie hemoglobiny glikowanej (HbA1c) < 7,0% (lub < 53 mmol/mol) w celu zmniejszenia powikłań mikronaczyniowych u chorych z cukrzycą typu 2. Nowością w wytycznych jest zastosowanie nowych technologii do ciągłej kontroli glikemii. Na podstawie publikowanych danych [6] można stwierdzić, że systematyczna samokontrola glikemii poprawia kontrolę glikemii u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych lekami doustnymi.
Podkreśla się również konieczność unikania hipoglikemii, szczególnie u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową lub zaawansowaną cukrzycą, aby zmniejszyć ryzyko zdarzeń arytmicznych i niedokrwienia mięśnia sercowego [7].
Kontrola ciśnienia tętniczego
Leczenie farmakologiczne nadciśnienia tętniczego jest zalecane u chorych z cukrzycą i wartościami ciśnienia tętniczego w pomiarze gabinetowym > 140/90 mm Hg. Podkreśla się konieczność indywidualizacji leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego. Docelowe wartości skurczowego ciśnienia tętniczego powinny wynosić 130 mm Hg lub w przypadku dobrej tolerancji leczenia < 130 mm Hg, lecz nie < 120 mm Hg. U pacjentów z cukrzycą w wieku > 65 lat skurczowe ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane w zakresie 130–139 mm Hg. Utrzymywanie wartości skurczowego ciśnienia tętniczego < 130 mm Hg można rozważyć u chorych z wysokim ryzykiem zdarzeń mózgowo-naczyniowych (np. wywiadem udaru mózgu). Docelowe wartości rozkurczowego ciśnienia tętniczego powinny wynosić < 80 mm Hg, ale nie poniżej 70 mm Hg.
Eksperci ESC zalecają modyfikację stylu życia (redukcję masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, aktywność fizyczną, ograniczenie spożycia alkoholu, ograniczenie spożycia sodu w diecie, zwiększenie konsumpcji owoców i warzyw oraz dietę niskotłuszczową) u pacjentów z cukrzycą lub stanem przedcukrzycowym i nadciśnieniem tętniczym.
Istnieją dowody naukowe wskazujące na korzyści wynikające z leczenia nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą (szczególnie tych z mikroalbuminurią, albuminurią, białkomoczem lub przerostem lewej komory serca) lekami hamującymi układ renina–angiotensyna–aldosteron. Zaleca się rozpoczęcie leczenia farmakologicznego nadciśnienia tętniczego u chorych z cukrzycą od leków hamujących układ renina–angiotensyna–aldosteron w skojarzeniu z antagonistami kanałów wapniowych lub diuretykami tiazydowymi/tiazydopodobnymi.
Dyslipidemia
W ostatnich aktualizacjach wytycznych ESC zdecydowanie podkreśla się znaczenie zmniejszenia stężenia cholesterolu frakcji LDL w celu zapobiegania chorobie sercowo-naczyniowej. Określono docelowe stężenie cholesterolu LDL w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego (tab. 1). Można rozważyć stosowanie statyn u chorych z cukrzycą typu 1 w wieku powyżej 30 lat. Ponadto w grupie chorych bardzo wysokiego ryzyka choroby sercowo-naczyniowej z przewlekle zwiększonym stężeniem cholesterolu LDL pomimo maksymalnej tolerowanej dawki statyny w skojarzeniu z ezetymibem lub u chorych z nietolerancją statyn, zaleca się włączenie do leczenia inhibitorów PCSK9.
Obecnie nie zaleca się stosowania statyn u kobiet w wieku rozrodczym.
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe
Zgodnie z wytycznymi ESC, zaleca się włączenie do leczenia inhibitorów pompy protonowej u pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym w monoterapii, podwójną terapią przeciwpłytkową lub doustnym lekiem przeciwzakrzepowym w monoterapii, u których występuje podwyższone ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto należy rozważyć przedłużenie stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej poza okres 12 miesięcy do czasu ≤ 3 lat u chorych z cukrzycą i bardzo wysokim ryzykiem, którzy dobrze tolerowali powyższe leczenie i nie mieli w wywiadzie dużych powikłań krwotocznych. Aktualnie nie zaleca się stosowania kwasu acetylosalicylowego w profilaktyce pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z cukrzycą i umiarkowanym ryzykiem. Należy z kolei rozważyć leczenie kwasem acetylosalicylowym u pacjentów z cukrzycą i wysokim/bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych w przypadku braku przeciwwskazań.
Choroba wieńcowa u chorych na cukrzycę
Cukrzyca i stan przedcukrzycowy często występują u chorych z ostrym lub przewlekłym zespołem wieńcowym i wiążą się z ich gorszym rokowaniem. W związku z powyższym, należy zatem szukać zaburzeń metabolizmu glukozy u wszystkich pacjentów z chorobą wieńcową. Co więcej, intensywna kontrola glikemii może mieć znacznie korzystniejszy wpływ na układ sercowo-naczyniowy, jeśli zostanie wprowadzona w początkowym okresie cukrzycy. W dokumencie ESC 2019 wprowadzono kluczową zmianę leczenia przeciwhiperglikemicznego.
Tab. 1. Docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL u chorych z dyslipidemią i cukrzycą
| Kategoria ryzyka | Docelowe stężenie cholesterolu LDL |
| umiarkowane ryzyko | < 2,6 mmol/l (< 100 mg/dl) |
| wysokie ryzyko | < 1,8 mmol/l (< 70 mg/dl), zmniejszenie stężenia o co najmniej 50% |
| bardzo wysokie ryzyko | < 1,4 mmol/l (< 55 mg/dl), zmniejszenie stężenia o co najmniej 50% |
Warto podkreślić, że empagliflozyna, kanagliflozyna oraz dapagliflozyna zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowe u pacjentów z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniowa oraz u tych z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Empagliflozyna jest zalecana u chorych z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniową w celu redukcji zgonu. Podobnie liraglutyd, semaglutyd oraz dulaglutyd redukują ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniową oraz u pacjentów z wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych. Stosowanie liraglutydu jest wskazane u chorych z cukrzycą i chorobą sercowo-naczyniową lub wysokim/bardzo wysokim ryzykiem zdarzeń sercowo-naczyniowych z uwagi na redukcję śmiertelności. Aktualnie nie zaleca się leczenia saksagliptyną chorych z cukrzycą i wysokim ryzykiem niewydolności serca. Należy natomiast rozważyć leczenie metforminą u chorych z cukrzycą i otyłością bez choroby sercowo-naczyniowej i z umiarkowanym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
U chorych z przewlekłym zespołem wieńcowym, wysokim ryzykiem niedokrwienia i niskim ryzykiem krwawienia można rozważyć włączenie rywaroksabanu w niskiej dawce w długoterminowej profilaktyce wtórnej zdarzeń sercowo-naczyniowych.
Rewaskularyzacja
Aktualnie zaleca się te same metody rewaskularyzacji (m.in. wykorzystanie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do pomostowania tętnic wieńcowych, preferencja stentów uwalniających lek i dostępu promieniowego) u chorych z cukrzycą i bez cukrzycy. Wytyczne ESC zostały rozszerzone w oparciu o kilka nowych badań kontrolnych z randomizacją, a wybór pomiędzy pomostowaniem aortalno-wieńcowym a przezskórną interwencją wieńcową opiera się na ocenie złożoności choroby wieńcowej w oparciu o punktację w skali SYNTAX (Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery).
Niewydolność serca u chorych na cukrzycę
Cukrzyca stanowi jeden z czynników ryzyka rozwoju niewydolności serca. Pacjenci z cukrzycą mają podwyższone ryzyko rozwoju niewydolności serca z obniżoną lub zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. Z kolei współistnienie cukrzycy z niewydolnością serca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hospitalizacji z powodu niewydolności serca, zgonu z jakichkolwiek przyczyn i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
Zaleca się stosowanie urządzeń wszczepialnych, takich jak kardiowerter-defibrylator, stymulator resynchronizujący oraz stymulator resynchronizujący z funkcją kardiowersji-defibrylacji u chorych z cukrzycą mających wskazania do wyżej wymienionych form terapii.
W leczeniu farmakologicznym zaleca się włączenie sakubitrilu/walsartanu zamiast inhibitora konwertazy angiotensyny u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory, którzy pozostają objawowi pomimo optymalnego leczenia inhibitorem konwertazy angiotensyny, beta-blokerem i antagonistą receptora mineralokortykoidowego. U chorych z cukrzycą i niewydolnością serca oraz rytmem zatokowym z rytmem serca w spoczynku o częstości ≥ 70/min, objawowych pomimo optymalnego leczenia niewydolności serca, należy rozważyć włączenie iwabradyny.
W przypadku rewaskularyzacji u chorych z cukrzycą, niewydolnością serca i chorobą wieńcową zaleca się pomostowanie aortalno-wieńcowe w przypadku dwu- lub trójnaczyniowej choroby wieńcowej.
Ponadto nie zaleca się stosowania aliskirenu u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca.
Leczenie cukrzycy redukujące ryzyko rozwoju niewydolności serca
W oparciu o publikowane dane wykazano, że empagliflozyna zmniejsza ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 35% u chorych z i bez wywiadu niewydolności serca, natomiast u chorych hospitalizowanych z powodu niewydolności serca obserwowano niższe ryzyko zgonu [8]. W związku z powyższym, zaleca się zatem stosowanie inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (empagliflozyna, kanagliflozyna lub dapagliflozyna) u chorych z cukrzycą, aby zredukować ryzyko hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Należy rozważyć leczenie metforminą u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca, jeśli ich szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego wynosi > 30 ml/min/1,73 m2. Z kolei leki z grupy agonistów receptora GLP-1 charakteryzują się neutralnym wpływem na ryzyko hospitalizacji u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca i można je rozważyć u chorych z cukrzycą i niewydolnością serca [9]. Można również rozważyć leczenie insuliną u pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca. U pacjentów z cukrzycą i niewydolnością serca niezalecane są natomiast inhibitory dipeptydylopeptydazy 4 i tiazolidynodiony.
Arytmie u chorych na cukrzycę
Cukrzyca stanowi niezależny czynnik rozwoju migotania przedsionków. Co więcej, arytmia ta często występuje u pacjentów z cukrzycą, powodując zwiększenie śmiertelności i zachorowalności u tej grupy chorych. W przypadku chorych z cukrzycą i migotaniem przedsionków w wieku ≥ 65. roku życia z punktacją w skali CHA2DS-2-VASc (congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 years, diabetes, stroke/transient ischaemic attack, vascular disease, age 65 to 74 years, sex category) ≥ 2 preferowane jest stosowanie nowych doustnych antykoagulantów w przypadku braku przeciwwskazań do tego leczenia.
W przypadku chorych z częstymi przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi należy rozważyć diagnostykę w kierunku strukturalnej choroby serca.
U pacjentów z cukrzycą powinno się unikać hipoglikemii, gdyż może ona promować zaburzenia rytmu.
Choroba tętnic obwodowych u chorych na cukrzycę
Według aktualnych wytycznych ESC, u chorych z cukrzycą i objawową miażdżycą tętnic kończyn dolnych można rozważyć niską dawkę rywaroksabanu (2,5 mg dwa razy dziennie) w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (100 mg jeden raz dziennie) [10].
Przewlekła choroba nerek u chorych na cukrzycę
Nowością w zaleceniach ESC w powyższej grupie chorych jest zalecenie stosowania inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 u pacjentów ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego > 30 ml/min/1,73 m2,
w związku z udokumentowanym niższym ryzykiem nerkowych punktów końcowych.
Podsumowanie
Odnosząc się do całości przytoczonych powyżej danych, autorzy wytycznych ESC 2019 wprowadzają aktualizację klasyfikacji stopni ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych, docelowych stężeń cholesterolu LDL oraz docelowych wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. Podkreślają oni również znaczenie modyfikacji stylu życia jako podstawowej strategii zapobiegania powikłaniom i leczenia cukrzycy. Proponują także systematyczny samodzielny monitoring glikemii w przypadku cukrzycy typu 2, aby ułatwić optymalną kontrolę glikemii. Z kolei inhibitory kotransportera sodowo-glukozowego 2 i leki inkretynowe są zalecane u chorych z cukrzycą typu 2 i chorobą sercowo-naczyniową, ponieważ redukują ryzyko zgonu i ryzyko sercowo-naczyniowe. Można także rozważyć niską dawkę rywaroksabanu w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym u chorych z objawową miażdżycą tętnic kończyn dolnych, cukrzycą i przewlekłym zespołem wieńcowym.
PIŚMIENNICTWO:
- Cosentino F., Grant P.J., Aboyans V. i wsp. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. European Heart Journal 2020; 41 (2): 255–323.
- Sarwar N., Gao P., Seshasai S.R. i wsp. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010; 375 (9733): 2215–22.
- Valensi P., Lorgis L., Cottin Y. Prevalence, incidence, predictive factors and prognosis of silent myocardial infarction: a review of the literature. Arch Cardiovasc Dis. 2011; 104 (3): 178–88.
- Anselmino M., Ohrvik J., Ryden L. Resting heart rate in patients with stable coronary artery disease and diabetes: a report from the euro heart survey on diabetes and the heart. Eur Heart J. 2010; 31 (24): 3040–5.
- Stettler C., Bearth A., Allemann S. i wsp. QTc interval and resting heart rate as long-term predictors of mortality in type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 23-year follow-up. Diabetologia 2007; 50 (1): 186–94.
- Bosi E., Scavini M., Ceriello A. i wsp. Intensive structured self-monitoring of blood glucose and glycemic control in noninsulin-treated type 2 diabetes: the PRISMA randomized trial. Diabetes Care. 2013; 36 (10): 2887–94.
- Iqbal A., Heller S. Managing hypoglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2016; 30 (3): 413–30.
- Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. i wsp. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373 (22): 2117–28.
- Holman R.R., Bethel M.A., Mentz R.J. i wsp. Effects of Once-Weekly Exenatide on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2017; 377 (13): 1228–39.
- Anand S.S., Bosch J., Eikelboom J.W. i wsp. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; 391 (10 117): 219–29.
