Dołącz do czytelników
Brak wyników

Kardiologia

4 września 2020

NR 23 (Sierpień 2020)

Terapia eplerenonem u chorych z niewydolnością serca – kiedy i komu?

10

Wytyczne dotyczące niewydolności serca zostały opublikowane w 2016 r. przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC). Zalecono w nich stosowanie antagonistów receptora mineralokortykoidowego u chorych z objawową (II–IV klasa czynnościowa według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego) niewydolnością serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF < 40%), u których występują objawy pomimo stosowania inhibitora konwertazy angiotensyny i leku ß-adrenolitycznego. Podkreślono w nich również redukcję objawów, ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i ryzyka zgonu związane z wdrożeniem powyższego leczenia.

Szacuje się, że częstość występowania niewydolności serca wynosi 1–2% populacji osób dorosłych, natomiast wśród osób powyżej 70. roku życia wzrasta do ≥ 10% [1]. W związku ze skalą zachorowań na niewydolność serca, jej skuteczne leczenie obejmuje poprawę stanu klinicznego chorych, ich wydolności wysiłkowej, jakości życia oraz zapobieganie hospitalizacjom z powodu zaostrzenia niewydolności serca, a także zmniejszenie śmiertelności całkowitej. 

POLECAMY

U kogo i kiedy stosować antagonistów receptora mineralokortykoidowego (MRA)?

Według aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology – ESC) dotyczących niewydolności serca, antagoniści receptora mineralokortykoidowego (MRA) są zalecani u chorych z objawową (II–IV klasa czynnościowa według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego) niewydolnością serca z upośledzoną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF < 40%), u których występują objawy pomimo stosowania inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI) i leku ß-adrenolitycznego. Wyżej wymienione leczenie ma na celu redukcję objawów, ryzyka hospitalizacji z powodu niewydolności serca i ryzyka zgonu [2–6].
MRA (spironolakton i eplerenon) blokują receptory wiążące aldosteron oraz receptory wiążące inne hormony steroidowe (np. androgeny, kortykosteroidy). Aldosteron wiąże się z receptorami mineralokortykoidowymi w kanalikach dalszych i cewkach zbiorczych nefronu, aktywuje pompę sodowo-potasową, prowadzi do reabsorpcji sodu i wody oraz zwiększenia wydalania potasu i jonów wodorowych, co powoduje wzrost ciśnienia tętniczego. Ponadto aldosteron moduluje ekspresję genów powodujących remodeling mięśnia sercowego i naczyń krwionośnych oraz stymulujących proliferację mięśniówki gładkiej. Wywiera on bezpośredni wpływ naczynioskurczowy, a w mieszanych mechanizmach pobudza reakcję zapalną, zwiększa stres oksydacyjny, redukuje biodostępność tlenku azotu i reaktywność naczyń krwionośnych oraz powoduje odkładanie kolagenu i stymulację tworzenia tkanki łącznej [7, 8]. Charakteryzuje go także częściowa zdolność do stymulacji receptorów dla angiotensyny. Zatem zablokowanie działania aldosteronu nie tylko łączy się z obniżeniem wartości ciśnienia tętniczego, lecz także wywołuje wiele innych, korzystnych działań w układzie sercowo-naczyniowym.

Eplerenon w badaniach naukowych

Podstawą do stosowania eplerenonu w praktyce klinicznej są wyniki badań: EPHESUS (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) i EMPHASIS-HF (Eplerenone in Mild Patients Hospitalization and Survival Study in Heart Failure) [4, 5].
Pierwsze z badań – EPHESUS – dotyczyło pacjentów po przebytym świeżym zawale serca, z dysfunkcją skurczową lewej komory (LVEF ≤ 40%) i klinicznymi objawami niewydolności serca. Do badania włączono również chorych na cukrzycę spełniających dwa pierwsze z powyżej wymienionych kryteriów. Dodanie eplerenonu do terapii chorych z optymalnie leczoną niewydolnością serca zmniejsza ich śmiertelność całkowitą, redukuje zgon lub hospitalizacje z przyczyn sercowo-naczyniowych, zgon sercowo-naczyniowy oraz nagły zgon [5].
Badanie EMPHASIS-HF objęło pacjentów w wieku powyżej 55 lat, z objawową niewydolnością serca (II klasa czynnościowa według Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego), z LVEF nie większą niż 30% (lub 35% w przypadku czasu trwania zespołu QRS > 130 ms w zapisie elektrokardiograficznym), leczonych ACEI lub antagonistą receptora dla angiotensyny II i lekiem ß-adrenolitycznym w maksymalnych tolerowanych dawkach. Eplerenon w badaniu EMPHASIS-HF zmniejszał ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego lub hospitalizacji z powodu niewydolności serca, redukował śmiertelność całkowitą lub hospitalizacje z powodu niewydolności serca. Jego stosowanie zmniejszało także śmiertelność całkowitą, zgon sercowo-naczyniowy i hospitalizacje z dowolnej przyczyny [4].

Kiedy należy zachować ostrożność w stosowaniu MRA?

Stosując MRA, należy zachować ostrożność w przypadku chorych z istotną hiperkaliemią (potas > 5,0 mmol/l), istotnej dysfunkcji nerek [kreatynina > 221 µmol/l lub > 2,5 mg/dl lub w przypadku szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR) < 30 ml/min/1,73 m2].
Ostrożność podczas terapii MRA należy zachować także, stosując: 

  • ACEI lub antagonistów receptora dla angiotensyny lub inhibitory reniny,
  • suplementy potasu, leki diuretyczne oszczędzające potas (np. tiamteren, amilorid), 
  • niesterydowe leki przeciwzapalne,
  • zamienniki soli z dużą zawartością potasu,
  • trimetoprim, trimetoprim/sulfametoksazol,
  • inhibitory CYP3A4, takich jak itrakonazol, ketokonazol, nefazodon, klaritromycyna, telitromycyna, ritonawir i nalfinawir (w przypadku stosowania eplerenonu).

Działania niepożądane 

Terapia spironolaktonem jest związana ze znaczną częstością występowania działań niepożądanych, takie jak zaburzenia libido, ginekomastia, zaburzenia cyklu miesiączkowego u kobiet, spadek potencji u mężczyzn oraz agranulocytoza. W przypadku eplerenonu nie obserwowano ww. działań niepożądanych (tabela 1). Według publikowanych danych, ginekomastia i mastodynia była obserwowana u około 10% chorych leczonych spironolaktonem [9]. Pozostałe ww. działania niepożądane występowały częściej w przypadku stosowania spironolaktonu niż eplerenonu. 
W wytycznych ESC dotyczących niewydolności serca żaden z MRA nie jest preferowany, ponieważ leki te cechują się podobną skutecznością w zakresie poprawy rokowania. Warto jednak podkreślić, że eplerenon daje mniej działań niepożądanych niż spironolakton.
 

Tabela 1. Właściwości kliniczne i farmakologiczne eplerenonu i spironolaktonu
Właściwości farmakodynamiczne Eplerenon S...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy