Postępowanie w przypadku nadciśnienia tętniczego w ciąży – wybrane zagadnienia

Nadciśnienie tętnicze (HT) w ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmiertelności matek i płodów. Można je podzielić na dwa główne rodzaje: 

1. HT przewlekłe, które występuje już przed ciążą lub zostaje rozpoznane przed 20. tygodniem ciąży (może być pierwotne lub wtórne), 
2. stany nadciśnieniowe związane z ciążą, w tym HT wywołane ciążą, rozwijające się po 20. tygodniu ciąży, najczęściej ustępujące w ciągu sześciu tygodni od momentu porodu, stan przedrzucawkowy i rzucawkę. 
    

W aktualnych wytycznych zalecane jest włączenie leczenia farmakologicznego HT u kobiet w ciąży, gdy wartości ciśnień (BP) wynoszą > 140/90 mmHg. Lekami z wyboru, najlepiej przebadanymi w tej populacji pacjentek, są metylodopa, labetalol i antagoniści kanałów wapniowych (najwięcej danych jest dostępnych dla nifedypiny). Kobiety, u których występowały schorzenia związane z HT w ciąży, szczególnie ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką, są obarczone podwyższonym ryzykiem rozwoju chorób sercowo-naczyniowych w dalszej części życia. Zarejestrowanie BP ≥160/ ≥110 mmHg u kobiety w ciąży jest stanem nagłym – w tym przypadku jest wskazane skierowanie pacjentki do szpitala.

Nadciśnienie tętnicze (hypertension – HT) stwierdza się u 5–10% ciężarnych kobiet. Powoduje ono zwiększoną śmiertelność matek i płodów. Przewiduje się, że ze względu na rosnący wiek kobiet ciężarnych i coraz częściej występującą otyłość oraz zaburzenia metaboliczne częstość występowania HT w ciąży w najbliższych latach wzrośnie [1–3]. 
Kobiety w ciąży, u których występuje HT, szczególnie gdy wartości ciśnienia tętniczego (blood pressure – BP) są źle kontrolowane, są narażone na zwiększone ryzyko wystąpienia dysfunkcji i przedwczesnego oddzielenia łożyska, wystąpienia powikłań neurologicznych, w tym udarów mózgu oraz skurczów toniczno-klonicznych (rzucawki), wystąpienia obrzęku płuc, epizodów zakrzepowo-zatorowych, w tym rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular coagulation – DIC) i niewydolności wielonarządowej [1–5]. 
W przypadku źle kontrolowanego HT ryzyko dla płodu obejmuje ciężkie powikłania, takie jak wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (intrauterine growth restriction – IUGR) skutkujące niską masą urodzeniową, wcześniactwo i zgon wewnątrzmaciczny. Nierzadko pojawia się konieczność prowadzenia przedłużonej opieki neonatologicznej, w tym w oddziałach intensywnej terapii noworodka [1–5]. Celem leczenia HT u kobiet w ciąży jest więc obniżenie ryzyka sercowo-naczyniowego matki oraz płodu.
W pracy omówiono wybrane aspekty postępowania w przypadku HT w ciąży, bazując na zaleceniach ekspertów Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (PTNT), Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (PTK) oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) z 2019 r. Odniesiono się także do wytycznych zagranicznych: Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension – ESH) dotyczących prawidłowego wykonywania pomiarów BP z 2021 r. oraz do zaleceń ekspertów Narodowego Instytutu Zdrowia i Doskonałości Klinicznej Wielkiej Brytanii (National Institute for Health and Care Excellence – NICE), których główna część została wydana w 2019 r., i zaktualizowanych w 2023 r.

Fizjologiczne zmiany ciśnienia tętniczego podczas ciąży

Ze względu na rozszerzenie naczyń krwionośnych wywołane przez mediatory takie jak prostacyklina i tlenek azotu oraz przez estrogeny na początku ciąży dochodzi do obniżenia BP, szczególnie rozkurczowego (diastolic blood pressure – DBP). Najniższe wartości BP są odnotowywane w przypadku fizjologicznej ciąży w tygodniach 16.–18., po czym następuje stopniowy wzrost BP do wartości sprzed ciąży w trzecim trymestrze. Zjawisko to powoduje w części przypadków brak rozpoznania HT przewlekłego, jeśli nie było ono zdiagnozowane przed ciążą lub na początku ciąży, przed 20. tygodniem [1, 2, 6, 7].
Wartości BP zwykle obniżają się natychmiast po porodzie (u pacjentki leczonej hipotensyjnie może wystąpić wtedy istotna hipotonia), a następnie wzrastają...