Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia , Otwarty dostęp

4 września 2020

NR 23 (Sierpień 2020)

Niewydolność serca w cukrzycy

10

Choroby sercowo-naczyniowe pozostają wiodącą przyczyną zgonów na świecie. Jedną z głównych jednostek chorobowych składających się na spektrum chorób kardiologicznych jest niewydolność serca, która jest odpowiedzialna za znaczący odsetek hospitalizacji pacjentów kardiologicznych i istotne obciążenie finansowe systemów opieki zdrowia. Związek między niewydolnością serca a cukrzycą został dawno opisany, za sprawą obserwacji współistnienia tych dwóch jednostek chorobowych i braku innych uchwytnych przyczyn. Szacuje się, że do 40% pacjentów z niewydolnością serca ma także zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Dopiero ostatnio, za sprawą przełomowych wyników badań nad inhibitorami kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych, w populacji pacjentów mocno obciążonych kardiologicznie poświęcono więcej uwagi. Ponadto zostały przedstawione nowe zalecenia w farmakoterapii, które przekładają się na mniejsze ryzyko zgonu. Leki, które pierwotnie zostały zaprezentowane jako nowość dla pacjentów diabetologicznych, obecnie zyskują coraz większą popularność w świecie kardiologii.

Choroby sercowo-naczyniowe stanowią ogromne obciążenie dla systemów opieki zdrowotnej w Polsce i na świecie. Ponadto, według prognozy NFZ, w 2020 r. do 565 tys. wzrośnie liczba hospitalizacji spowodowanych chorobami sercowo-naczyniowymi [1]. Dane Narodowego Funduszu Zdrowia wskazują niewydolność serca jako najczęstszą przyczynę hospitalizacji w grupie osób po 65. roku życia [2]. Koszty związane z diagnostyką i leczeniem chorych już w 2016 r. sięgnęły 900 mln zł, a szacowane koszty pośrednie z tym związane, rozumiane jako niezdolność do pracy oraz nauki, a także wypłacane świadczenia oraz zmniejszona produktywność, osiągnęły czterokrotność kosztów pośrednich [3]. Związek między chorobami sercowo-naczyniowymi a cukrzycą został dawno udowodniony, podobnie jak zależność między zaburzeniami gospodarki węglowodanowej oraz niewydolnością serca. Co więcej, diagnoza choroby sercowo-naczyniowej u pacjenta obciążonego cukrzycą wielokrotnie zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu [4]. Niewydolność serca jest ogniwem łączącym między kardiologią a diabetologią m.in. za sprawą nowej grupy leków. Inhibitory kotransportera glukozowo-sodowego 2 (SGLT-2), o których mowa, początkowo były stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, obecnie mają coraz więcej publikacji dowodzących korzystnego wpływu na układ sercowo-naczyniowy i stale zyskują na popularności w kardiologii, co znajduje odzwierciedlenie w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego.
Obserwacje dotyczące pogorszenia funkcji serca pod postacią zaburzenia kurczliwości bez towarzyszącej choroby niedokrwiennej serca, wady zastawkowej, a także wobec braku czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych stanowiły podstawę badań nad związkiem cukrzycy i niewydolności serca. Nieprawidłowe stężenie glukozy na czczo jest związane z wyższym 1,2–1,7 razy ryzykiem rozwoju niewydolności serca, które zależy od badanej populacji [5]. Niemniej jednak, według publikacji opisującej obserwację 6814 pacjentów ryzyko niewydolności serca jest jeszcze wyższe w populacji ze zdiagnozowaną cukrzycą typu 2 [6]. Co więcej, w tym samym badaniu wykazano, że najczęstszą postacią niewydolności serca u pacjentów diabetologicznych jest postać ze zredukowaną frakcją wyrzutową (HFeEF). Różnica w występowaniu niewydolności serca między populacją z cukrzycą i bez cukrzycy oszacowana na grupie 17 076 pacjentów jest bardzo duża, u diabetyków wynosiła 30,9 przypadków na 1000 osobolat, a w porównywanej grupie tylko 12,4 przypadków na 1000 osobo-lat [7]. 
Podobne wyniki uzyskano, badając mniejszą populację 839 osób z chorobą wieńcową. Ryzyko rozwoju niewydolności serca było dwa razy wyższe w populacji obciążonej cukrzycą [8]. Patrząc na połączenie cukrzycy i niewydolności serca z drugiej strony, szacuje się, że między 25 a 40% pacjentów z niewydolnością serca jest także obciążonych cukrzycą [9]. Biorąc pod uwagę fakt, że podział na niewydolność serca ze zredukowaną, pośrednią i zachowaną frakcją został wprowadzony stosunkowo niedawno, a większość badań nad opisywaną populacją została przeprowadzona wcześniej, dokładny związek między poszczególnymi typami niewydolności serca a cukrzycą zostanie dopiero zbadany. 
Obecnie schemat leczenia niewydolności serca jest ujednolicony i nie różni się w przypadku pacjentów z cukrzycą (rycina 1) [10], co autorzy wytycznych argumentują faktem, że do 40% populacji w dużych randomizowanych badaniach będących podstawą rekomendacji było obciążone cukrzycą. Należy jednak rozważyć skorygowanie dawek leków przedstawionych na schemacie (np. ACEi) za sprawą częstszego występowania u pacjentów z cukrzycą niewydolności nerek [10]. Niemniej jednak część badań dowodzi, że prognoza u pacjentów z niewydolnością serca zależy głównie od chorób współistniejących [11], a zatem niewykluczone są bardziej zindywidualizowane rekomendacje w przyszłości, w tym dotyczące pacjentów diabetologicznych. Koegzystencja dwóch opisywanych jednostek chorobowych nie tylko pogarsza rokowanie pacjentów, lecz także utrudnia ich leczenie ze względu na pewne ograniczenia. W przypadku niewydolności serca przeciwwskazane są wymieniane pochodne sulfonylomocznika, tiazylidenodiony oraz inhibitory DPP-4. Jako neutralni są traktowani agoniści GLP-1. Podstawowy lek w leczeniu cukrzycy, jakim jest metformina, może być stosowany niezależnie od stopnia zaawansowania niewydolności serca, jednak przy zachowanej lub stabilnej umiarkowanej upośledzonej czynności nerek (tzn. eGFR > 30 ml/min). Badania pokazują, że stosowanie metforminy wiąże się z mniejszym ryzykiem zgonu oraz hospitalizacji z powodu HF w porównaniu z insuliną i pochodnymi sulfonylomocznika [12, 13]. Dwie substancje, które wymagają szerszego omówienia ze względu na niedawny czas publikacji danych oraz pozytywne wyniki dużych randomizowanych badań, to empagliflozyna i dapagliflozyna. Oba leki należą do grupy inhibitorów SGLT-2, czyli najnowszej grupy leków działających hipoglikemizująco. Działają one poprzez zablokowanie reabsorbcji zwrotnej glukozy z przesącza kłębuszkowego, której efektem jest glukozuria. Nie jest znany dokładny mechanizm stojący za tak spektakularnymi wynikami, ponieważ inhibitor SGLT-2 działa jedynie w obrębie kanalików bliższych cewki nerkowej. Potencjalne postulowane mechanizmy obejmują zmniejszenie insulinooporności i związanego z nią stresu oksydacyjnego, zmiany w lipidogramie oraz w gospodarce kwasu moczowego, albuminurii ciśnienia tętniczego i finalnie spadek aktywności współczulnej komponenty autonomicznego układu nerwowego. Zwrócono uwagę, że w przypadku podobnych efektów innych inhibitorów SGLT-2 należy się spodziewać aktualizacji zaleceń terapeutycznych w badanej grupie chorych. Nie bez znaczenia są działania niepożądane typowe dla tej grupy, wśród których najczęściej wymienia się wynikające bezpośrednio z glukozurii infekcje w drogach moczowych i narządach moczopłciowych. Niemniej jednak inhibitory SGLT2 są uważane za leki bezpieczne i wygodne w stosowaniu zarówno dla pacjenta, jak i lekarza. Pośród przeciwskazań wymieniana jest predyspozycja do kwasicy ketonowej oraz sama kwasica ketonowa, zaburzenie czynności nerek (nie należy rozpoczynać terapii przy eGFR < 60 ml/min/1,73 m2), zaburzenie czynności wątroby, zmniejszanie objętości płynów, a także martwicze zapalenie powięzi krocza (zgorzel Fourniera). Pierwotnie pojawiły się jako nowoczesne leki do leczenia cukrzycy, ale obecnie przebijają się do głównego nurtu farmakoterapii w niewydolności serca.
 

POLECAMY

Rycina 1. Algorytm leczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory. 
Kolorem granatowym oznaczono zalecenia klasy I; kolorem fioletowym oznaczono zalecenia klasy IIa; ACEI – inhibitor konwertazy angiotensyny; ARB – antagonista receptora dla angiotensyny; ARNI – antagonista receptora dla angiotensyny i inhibitor neprilizyny; BNP – peptyd natiuretyczny typu B; CRT – terapia resynchronizująca serca; HF – niewydolność serca; HFrEF – niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory; H-ISDN – połączenia hydralazyny i dwuazotanu izosorbidu; HR – częstość rytmu serca; ICD – wszczepialny kardiowerter-defibrylator; LBBB – blok lewej odnogi pęczka Hisa; LVAD – urządzenie wspomagające pracę lewej komory; LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory; MRA – antagonista receptora mineralokortykoidowego/aldosteronowego; NT-proBNP –N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B; NYHA – New York Heart Association; OMT – optymalna farmakoterapia; VF – migotanie komór; VT – częstoskurcz komorowy  

Objawowa – klasa II–IV wg NYHA; b HFrEF – LVEF < 40%; c W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do ACEI zastosuj ARB; d W przypadku nietolerancji lub przeciwwskazań do MRA zastosuj ARB; e Hospitalizacja z powodu HF w ciagu ostatnich 6 miesięcy lub zwiększone stężenia peptydów natriuretycznych (BNP > 250 pg/ml lub NT-proBNP > 500 pg/ml u mężczyzn i 750 pg/ml u kobiet); f Zwiększone stężenia peptydów natriuretycznych (BNP ≥ 150 pg/ml lub NT-proBNP ≥ 600 pg/ml lub jeśli hospitalizacja z powodu HF w ciągu ostatnich 12 miesięcy BNP ≥ 100 pg/ml lub NT-proBNP ≥ 400 pg/ml); g W dawkach stanowiących ekwiwalent enalaprilu 2 x 10 mg; h Hospitalizacja z powodu HF w ciągu ostatniego roku; i CRT jest zalecana u pacjentów z QRS ≥ 130 ms oraz z LBBB (z rytmem zatokowym); j CRT można/należy rozważyć u pacjentów z QRS ≥ 130 ms oraz bez LBBB (z rytmem zatokowym) lub u pacjentów z migotaniem przedsionków przy wdrożeniu strategii zapewniającej wysoki odsetek stymulacji dwukomorowej (decyzja indywidualna)

Ze względu na chronologię publikacji wyników badań pierwszą opisaną substancją jest empagliflozyna. Do dużego, randomizowanego, podwójnie zaślepionego badania z grupą kontrolą na grupie 7020 osób zrekrutowano pacjentów obciążonych cukrzycą typu 2 i z wyjściowo wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Wszyscy uczestnicy badania stosowali niezmienioną terapię hipoglikemizującą przez 12 tygodni przed randomizacją. Następnie zrandomizowano pacjentów do grupy przyjmującej placebo lub empagliflozynę w dawce 10 albo 25 mg. Stosunek podziału na grupy wynosił 1:1:1. Interwencja wiązała się z redukcją ryzyka wszystkich założonych punktów końcowych; co ciekawe, efekt był niezależny od dawki leku. Ryzyko wystąpienia pierwszorzędowego punktu końcowego, jakim była śmierć z przyczyn sercowo-naczyniowych, z powodu zawału serca niezakończonego zgonem oraz udaru niezakończonego zgonem, było mniejsze o 14%, a ryzyko zgonu z dowolnej przyczyny było niższe o 32%. Farmakoterapia jedynie 39 leczonych pozwala na uratowanie jednego życia (NNT, number needed to treat = 39). Częstość występowania działań niepożądanych była podobna we wszystkich grupach [14]. Wyniki badania EMPA-REG przełożyły się na zalecenia w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kar...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy