Zespół sercowo-nerkowo-metaboliczny jako wspólny mianownik powikłań otyłości

Otyłość stanowi jedno z największych wyzwań współczesnej medycyny i jest uznawana za główny czynnik ryzyka rozwoju chorób metabolicznych, sercowo-naczyniowych oraz przewlekłej choroby nerek. Według danych World Health Organization (WHO) w 2022 roku ponad 1 miliard osób na świecie żyło z otyłością, w tym około 880 milionów dorosłych, a częstość jej występowania od 1990 roku wzrosła ponad dwukrotnie [1]. Równocześnie obserwuje się systematyczny wzrost zachorowań na cukrzycę typu 2, metaboliczną stłuszczeniową chorobę wątroby (ang. metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease – MASLD), przewlekłą chorobę nerek (PChN) oraz niewydolność serca, które coraz częściej współistnieją u tych samych pacjentów. W odpowiedzi na narastającą częstość współwystępowania tych schorzeń American Heart Association (AHA) zaproponowało koncepcję zespołu sercowo-nerkowo-metabolicznego (ang. cardiovascular-kidney-metabolic syndrome – CKM) [2, 3].
Zespół ten definiuje współistnienie wzajemnie powiązanych zaburzeń metabolicznych obejmujących nadmierną masę ciała, insulinooporność, cukrzycę typu 2, przewlekłą chorobę nerek oraz choroby układu sercowo-naczyniowego.
W najnowszych opracowaniach podkreśla się również znaczenie metabolicznej stłuszczeniowej choroby wątroby jako integralnego elementu tego zespołu, ponieważ zaburzenia funkcji wątroby odzwierciedlają ogólnoustrojową dysfunkcję metaboliczną [2, 3].

Kluczową rolę w patogenezie zespołu CKM odgrywają otyłość trzewna oraz dysfunkcja tkanki tłuszczowej a także jej nieprawidłowa i nadmierna lokalizacja. Tkanka tłuszczowa nie jest jedynie magazynem energii, lecz aktywnym narządem endokrynnym wydzielającym liczne adipokiny, cytokiny prozapalne oraz wolne kwasy tłuszczowe. W warunkach przewlekłego dodatniego bilansu energetycznego dochodzi do hipertrofii adipocytów, nacieku makrofagów oraz zwiększonej produkcji mediatorów zapalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α),
interleukina 6 (IL-6) oraz białko chemotaktyczne monocytów-1 (MCP-1). Konsekwencją tych zmian jest rozwój przewlekłego stanu zapalnego o niewielkim nasileniu, który prowadzi do insulinooporności, zaburzeń gospodarki lipidowej oraz uszkodzenia narządów docelowych [4, 5].

Wątroba jest jednym z pierwszych narządów ulegających uszkodzeniu, do której poprzez żyłę wrotną napływa zwiększona ilość wolnych kwasów tłuszczowych uwalnianych z trzewnej tkanki tłuszczowej. Nadmierna podaż lipidów przekracza możliwości ich utleniania i eksportu w postaci lipoprotein VLDL, prowadząc do gromadzenia trójglicerydów w hepatocytach oraz rozwoju stanu zapalnego – MASLD. Równocześnie utrzymująca się insulinooporność nasila lipogenezę de novo, stres oksydacyjny i proces zapalny, sprzyjając progresji do metabolicznego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (ang. metabolic dysfunction-associated steatohepatitis – MASH), włóknienia i marskości [6, 7].

Podobnie jak w uszkodzeniu wątroby, te same mechanizmy patofizjologiczne prowadzą do uszkodzenia innych narządów. W nerkach przewlekła hiperinsulinemia, aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz nasilony stan zapalny przyczyniają się do stopniowego spadku filtracji kłębuszkowej i rozwoju przewlekłej choroby nerek. W układzie sercowo-naczyniowym dochodzi do dysfunkcji śródbłonka, przyspieszonego rozwoju miażdżycy oraz zwiększenia ryzyka niewydolności serca. Z kolei w trzustce utrzymujące się przeciążenie metaboliczne prowadzi do stopniowej utraty funkcji komórek β i rozwoju cukrzycy typu 2. W konsekwencji poszczególne elementy zespołu CKM wzajemnie się nasilają, tworząc błędne koło zaburzeń metabolicznych [2, 4, 5].

Znaczenie kliniczne tej zależności potwierdzają liczne badania epidemiologiczne. Metaanaliza Mantovaniego i wsp. wykazała, że obecność MASLD wiąże się z około 1,4-krotnym wzrostem ryzyka przewlekłej choroby nerek, niezależnie od wieku i współistniejącej cukrzycy [8]. Z kolei pacjenci z MASLD charakteryzują się zwiększonym ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych, które stanowią główną przyczynę zgonów w tej grupie chorych [9].

Wiedza o wspólnych mechanizmach patofizjologicznych doprowadziła do zmiany podejścia terapeutycznego. Obecnie celem leczenia nie jest wyłącznie poprawa funkcji pojedynczego narządu, lecz zahamowanie procesów odpowiedzialnych za rozwój całego zespołu CKM. Szczególne znaczenie przypisuje się terapiom wpływającym jednocześnie na redukcję masy ciała, poprawę kontroli glikemii, ochronę układu sercowo-naczyniowego, spowolnienie progresji przewlekłej choroby nerek oraz ograniczenie stłuszczenia i włóknienia wątroby. Do najważniejszych grup leków należą obecnie analogi hormonów inkretynowych, czyli agoniści receptora dla naturalnych hormonów glukagonopodobnego peptydu 1
(GLP-1) oraz glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP), oraz ich modyfikacje wpływające na kilka receptorów (wieloreceptorowe) oraz inhibitorów kotransportera sodowo-glukozowego 2 (ang. sodium/glucose cotransporter-2 – SGLT2), nazywane także flozynami, które zmieniły sposób leczenia pacjentów z otyłością i chorobami metabolicznymi [2, 3, 10, 11].

Rola wątroby w zespole sercowo-nerkowo-metabolicznym

Wątroba odgrywa centralną rolę w utrzymaniu homeostazy metabolicznej organizmu. Odpowiada za regulację gospodarki węglowodanowej, lipidowej i białkowej, syntezę białek osocza, produkcję żółci oraz neutralizację substancji toksycznych. Wątroba stanowi główny narząd odpowiedzialny za magazynowani...