Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

3 lipca 2018

NR 13 (Luty 2018)

Pacjent z neuropatią − wyzwania i zagrożenia

0 286

Jednym z powikłań przewlekłych cukrzycy jest neuropatia cukrzycowa. Występowanie neuropatii znacznie wpływa na pogorszenie jakości życia chorego na cukrzycę, a także ma istotny wpływ na zwiększenie stopnia niepełnosprawności i śmiertelności w tej grupie chorych. Prawidłowa profilaktyka, wczesne rozpoznanie oraz skuteczne leczenie neuropatii są wyzwaniami, z którymi mierzą się w codziennej praktyce lekarze sprawujący opiekę nad chorym na cukrzycę.

Neuropatia cukrzycowa jest uważana za najczęściej występujące powikłanie przewlekłe cukrzycy. W zależności od metod badawczych i różnych kryteriów diagnostycznych szacuje się, że problem ten dotyka od 5 aż do nawet do 100% chorych na cukrzycę. Część chorych z rozwiniętą symetryczną obwodową polineuropatią czuciowo-ruchową skarży się na silne dolegliwości bólowe, które znacznie pogarszają komfort ich życia.

Jednocześnie do 50% chorych nie zgłasza żadnych dolegliwości i rozpoznanie neuropatii opiera się na przeprowadzeniu badania fizykalnego (ze szczególnym uwzględnieniem orientacyjnego badania neurologicznego), a w niektórych przypadkach − na podstawie występowania bezbolesnego owrzodzenia w obrębie stopy w miejscach zwiększonego obciążenia. Znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej u chorych z rozwiniętą obwodową symetryczną polineuropatią skutkuje ok. 1,7 razy większym ryzykiem amputacji, które ulega siedmiokrotnemu zwiększeniu w przypadku obecności deformacji stopy.

Drugą postacią neuropatii o największym znaczeniu klinicznym jest neuropatia autonomiczna dotycząca układu sercowo-naczyniowego, której obecność u chorego na cukrzycę znacznie zwiększa śmiertelność w związku z wystąpieniem nagłego zgonu sercowego czy też niemego zawału mięśnia sercowego. Wczesna diagnostyka i podjęcie leczenia neuropatii układu sercowo-naczyniowego ma podstawowe znaczenie dla poprawy rokowania chorego [1, 2].

Mając na uwadze powyższe, można stwierdzić, że neuropatia jest jednym z najgroźniejszych powikłań przewlekłych cukrzycy, będąc jednocześnie jednym z najtrudniejszych wyzwań, z jakimi boryka się lekarz diabetolog w swojej codziennej praktyce.

Podział i rozpoznanie neuropatii cukrzycowej

Neuropatia cukrzycowa charakteryzuje się obecnością podmiotowych i/lub przedmiotowych objawów, i/lub elektrofizjologicznych cech uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, występujących w przebiegu cukrzycy, po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wywołujących dysfunkcję nerwów obwodowych [3]. Neuropatie o innej przyczynie, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej, ujęto w tab. 1.

Skargi pacjenta czy odchylenia w badaniu fizykalnym różnią się w zależności od rodzaju neuropatii występującej u chorego. Aktualny podział kliniczny neuropatii według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego przedstawiono w tab. 2. Postaciami o największym znaczeniu klinicznym są symetryczna obwodowa polineuropatia czuciowo-ruchowa oraz neuropatia autonomiczna, zwłaszcza dotycząca układu sercowo-naczyniowego.

Choroby metaboliczne
  • choroby tarczycy
  • choroby nerek
Choroby układowe 
  • układowe zapalenia naczyń
  • nieukładowe zapalenia naczyń
  • paraproteinemia (często)
  • amyloidoza
Czynniki infekcyjne
  • HIV
  • HBV
  • borelioza
Czynniki zapalne
  • przewlekła zapalna 
  • demielinizacyjna polineuropatia
Niedobory pokarmowe
  • niedobór witaminy B12
  • niedobór tiaminy
  • niedobór pirydoksyny
  • niedobór tokoferolu
  • zespół złego wchłaniania (np. po zabiegach bariatrycznych)
Narażenie na substancje szkodliwe i leki
  • akrylamid, związki fosforoorganiczne
  • alkohol
  • amiodaron, kolchicyna, dapson, alkaloidy Vinca, platyna, paklitaksel
  • rtęć, arsen
Choroby wrodzone
  • wrodzone ruchowe, czuciowe i autonomiczne neuropatie

HIV – ludzki wirus niedoboru odporności; HBV – wirus zapalenia wątroby typu B

Uogólnione symetryczne polineuropatie Ogniskowe i wieloogniskowe neuropatie
  • przewlekła czuciowo-ruchowa
  • autonomiczna
  • ostra bólowa
  • nerwów czaszkowych
  • ogniskowe neuropatie kończyn, w tym zespoły uciskowe
  • proksymalna ruchowa

 

Symetryczna przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa

Symetryczna przewlekła polineuropatia czuciowo-ruchowa jest najczęstszą postacią neuropatii cukrzycowej i dotyczy ok. 75% chorych z neuropatią [5, 6]. Początkowo może przebiegać całkowicie bezobjawowo. W późniejszym okresie chory może uskarżać się na drętwienia, mrowienia, skurcze w obrębie kończyn dolnych niezwiązane z wysiłkiem fizycznym, a także zaburzenia czucia typu „rękawiczek i skarpetek”. Bardzo charakterystyczne są bóle nocne o charakterze piekącym, palącym, niekiedy tak znacznie nasilone, że chory nie jest w stanie spać pod przykryciem ze względu na silną przeczulicę. Bóle neuropatyczne mogą doprowadzić do znacznego utrudnienia codziennej aktywności chorego, ograniczenia sprawności i pogorszenia jakości życia związanej ze stanem zdrowia.

W badaniu fizykalnym zwraca uwagę osłabienie siły mięśniowej, objawiające się m.in. zaburzeniami chodu (niepewny chwiejny chód) czy niemożnością stania 
na palcach [1, 2]. 

Ze względu na częste bezobjawowe występowanie neuropatii pierwszym jej objawem może być bezbolesne owrzodzenie w obrębie stopy zlokalizowane w miejscach na stopie najbardziej obciążanych przy chodzeniu, 
np. pod główką kości śródstopia. 

Rozpoznanie obwodowej symetrycznej polineuropatii opiera się na wywiadzie oraz badaniu fizykalnym obejmującym przeprowadzenie orientacyjnego badania neurologicznego, oceniającego pięć poniżej wymienionych elementów:

  • czucia dotyku (z zastosowaniem monofilamentu o ucisku 10 g),
  • czucia bólu (sterylna igła),
  • czucia temperatury (tip therm),
  • czucia wibracji (z zastosowaniem neurotensjometru lub kalibrowanego stroika 128 Hz),
  • odruchu kolanowego.

Obecność patologicznych wyników w co najmniej dwóch z pięciu badanych elementów umożliwia rozpoznanie neuropatii z 87-procentową czułością. W wątpliwych przypadkach ustalenie rozpoznania wymaga konsultacji neurologicznej i przeprowadzenia dodatkowych badań oceniających przewodnictwo nerwowe (elektroneurografia) [2, 7].

Jak wcześniej wspomniano, występowanie neuropatii wiąże się ze znacznie zwiększonym ryzykiem rozwoju zespołu stopy cukrzycowej zarówno w postacią owrzodzenia, jak i deformacji kończyny (osteoartropatia Charcota), które mogą doprowadzić do znacznego kalectwa chorego związanego z utratą funkcji podporowej stopy czy też amputacji w obrębie kończyny dolnej. Występowanie obwodowej symetrycznej polineuropatii wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem upadków i złamań [7−9].

Układ przywspółczulny Układ współczulny
  • zmienność akcji serca w czasie głębokiego oddychania
  • zmiana częstości akcji serca w trakcie próby Valsalvy
  • zmiana częstości akcji serca w odpowiedzi na pionizację
  • zmiana wartości ciśnienia podczas testu pionizacji
  • zmiana ciśnienia tętniczego w trakcie próby ciągłego ściskania dłonią dynamometru (siłą równą 30% maksymalnej siły skurczu)

 

Leki przeciwpadaczkowe
  • pregabalina
  • gabapentyna
  • karbamazepina
Trójcykliczne leki przeciwdepresyjne
  • amitryptylina
Inhibitory zwrotnego 
wychwytu serotoniny 
i noradrenaliny
  • duloksetyna
  • wenlafaksyna
Leki przeciwbólowe
  • NLPZ i paracetamol
  • tramadol i środki narkotyczne
Leki działające miejscowo
  • kapsaicyna
  • lidokaina
Postępowanie niefarmakologiczne
  • fizykoterapia
  • akupunktura

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

 

W związku z wymienionymi zagrożeniami istotne jest przeprowadzanie badań przesiewowych w kierunku występowania objawów neuropatii co najmniej raz w roku, zaczynając od momentu rozpoznania w przypadku chorych z cukrzycą typu 2 oraz po pięciu latach od momentu zachorowania w przypadku chorych z cukrzycą typu 1, jeśli wcześniej nie występują objawy wskazujące na możliwość rozwoju tego powikłania [2].

Neuropatia autonomiczna

Uszkodzenie układu autonomicznego spowodowane przez cukrzycę może manifestować się różnymi objawami. 

Do skarg chorego, które mogą sugerować występowanie neuropatii, należą: nieświadomość hipoglikemii, spoczynkowa tachykardia, hipotonia ortostatyczna, gastropareza, zaparcia, biegunki, nietrzymanie stolca, zaburzenia erekcji, atonia pęcherza moczowego, zaburzenia potliwości (nadmierne pocenie się w obrębie skóry twarzy i karku, niedostateczne − w obrębie kończyn dolnych) [4]. Najpoważniejsze implikacje kliniczne związane są z neuropatią układu sercowo-naczyniowego. W dużych badaniach potwierdzono, że jest ona niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności sercowo-naczyniowej, występowania zaburzeń rytmu, niemego niedokrwienia a także poważnych incydentów sercowo-naczyniowych [10−15]. Może również skutkować niestabilnością hemodynamiczną i nagłym zatrzymaniem krążenia [16]. W badaniu EURODIAB wykazano, że neuropatia układu sercowo-naczyniowego była najsilniejszym czynnikiem ryzyka zgonu wśród pacjentów z cukrzycą typu 1 [17]. Dodatkowo jest ona niezależnym czynnikiem wpływającym na progresję cukrzycowej choroby nerek [18].

Nieświadomość hipoglikemii spowodowana przez uszkodzenie układu autonomicznego stanowi bardzo istotne zagrożenie dla życia i zdrowia chorego na cukrzycę. Brak objawów zapowiadających wystąpienie niedocukrzenia uniemożliwia choremu podjęcie działań mających na celu zapobieżenie neuroglikopenii − pierwszymi objawami stają się zaburzenia orientacji i utrata przytomności. Nagłe hipoglikemie zwiększają ryzy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy