Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diabetologia

4 września 2020

NR 23 (Sierpień 2020)

Tłuszcze w prewencji i leczeniu cukrzycy typu 2, ze szczególnym uwzględnieniem oleju rzepakowego jako dobrego źródła nienasyconych kwasów tłuszczowych

9

Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, która nazwana została pierwszą niezakaźną pandemią świata. W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost liczby osób, u których diagnozuje się cukrzycę. Z jednej strony związane jest to ze skuteczniejszym rozpoznaniem tej choroby, ale z drugiej – z niewłaściwym stylem życia. W artykule przedstawiono najnowsze rekomendacje, zarówno polskie jak i światowe, dotyczące ilości i rodzaju tłuszczu zalecanego w terapii cukrzycy typu 2. Została również przedstawiona analiza składu poszczególnych rodzajów tłuszczów, ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia oleju rzepakowego w prewencji i leczeniu cukrzycy typu 2. Poruszono również temat skutecznej edukacji pacjentów i wskazano właściwe metody komunikacji z pacjentem.

Według danych szacunkowych Międzynarodowej Federacji Cukrzycy (International Diabetes Federation, IDF) w 2019 r. na cukrzycę (zarówno typu 1 jak i 2) chorowało 463 mln osób w wieku 20–79 lat (9,3% światowej populacji). Zestawiając te wyniki z danymi z 2000 r., kiedy to IDF podawało liczbę osób chorujących na cukrzycę na poziomie 151 mln (4,6% światowej populacji), nastąpił wzrost zachorowań aż o ponad 300%. Szacuje się, że w 2030 r. liczba osób z cukrzycą osiągnie wartość 578 mln (10,2%), a w 2045 r. dojdzie aż do 700 mln (10,9%).W grupie dzieci na cukrzycę typu 1 na świecie w 2019 r. chorowało 1,1 mln, w przypadku cukrzycy typu 2, jak podaje IDF, danych nie można było oszacować. Liczba zgonów w 2019 r. na świecie spowodowanych cukrzycą lub jej powikłaniami wynosiła 4,2 mln [1].
W przypadku Polski, według ekspertyzy przygotowanej przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) w ramach Projektu Rozpowszechnienie cukrzycy i koszty NFZ oraz pacjentów przeprowadzonego wśród 384 tys. dorosłych Polaków, oszacowano, iż w 2017 r. na cukrzycę chorowało 2 512 200 osób (8% dorosłej populacji) czyli co dwunasty dorosły Polak, a w grupie osób 65+ jest to prawie co czwarta osoba (23%). Jak podano w ekspertyzie, biorąc pod uwagę wyniki badania NATPOL i uwzględniając osoby, które nie są świadome choroby, wynik ten może być jeszcze wyższy i przekraczać 3 mln [2]. Podobne dane dotyczące ilości osób chorych na cukrzycę w Polsce podaje IDF, według których liczba ta wynosi 2 344 600 [1].
Na podstawie uzyskanych przez NIZP-PZH danych przeprowadzono analizę porównawczą rejestrowanej chorobowości pomiędzy 2013 a 2017 r. i wyliczono, iż każdego roku następował wzrost chorobowości w Polsce o 3,7%. Dzięki tym wyliczeniom oszacowano, iż w roku 2030 liczba chorych na cukrzycę przekroczy 4,2 mln osób, a po uwzględnieniu osób, które nie są świadome choroby – może być to nawet 5,25 mln [2]. Zachorowalność na cukrzycę wzrasta wraz z wiekiem – w 2019 r. na cukrzycę na świecie chorowało 1,4% osób młodych w wieku 20–24 lata i prawie 20% osób w wieku starszym (75–79 lat) [1].

POLECAMY

Leczenie żywieniowe cukrzycy – najważniejsze cele

Jak podaje Polskie Towarzystwo Diabetologiczne (PTD) w zaleceniach z 2020 r., wyróżniamy 4 główne cele leczenia dietetycznego cukrzycy – uzyskanie i utrzymanie: prawidłowego (lub zbliżonego do normy) stężenia glukozy w surowicy krwi; optymalnego stężenia lipidów i lipoprotein w surowicy; optymalnych wartości ciśnienia tętniczego; pożądanej masy ciała. Wszystkie te cele można osiągnąć stosując odpowiednie terapie żywieniowe u pacjentów z cukrzycą, które są dostoswane do wieku, aktywności fizycznej, obecności powikłań cukrzycy, schorzeń dodatkowych i preferencji pacjenta [3]. Również Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology, ESC) w swoich wytycznych z 2019 r. dotyczących redukcji ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą, podkreśla, iż modyfikacja stylu życia jest podstawą redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego, zapobiegania powikłaniom i leczenia cukrzycy [4].

Zalecenia dietetyczne dotyczące spożycia tłuszczu przez chorych na cukrzycę

Nie ma jednej uniwersalnej diety dla wszystkich pacjentów diabetologicznych. Osoby z cukrzycą powinny stosować dietę ustaloną indywidualnie w zależności m.in. od stopnia zaawansowania cukrzycy czy chorób współistniejących. Polecane są również różne strategie żywieniowe takie jak dieta DASH, dieta śródziemnomorska czy dieta roślinna [3, 5]. W diecie osób z cukrzycą węglowodany powinny stanowić ok. 45% całkowitej ilości energii, a w przypadku diety opartej na produktach o niskim indeksie glikemicznym (IG) i zawierającej znaczną ilość błonnika, nawet do 60%. Mieści się to w granicach zalecanego poziomu węglowodanów w diecie osób zdrowych, który wynosi 45–65% energii. [3, 6]. Ilość białka powinna być ustalana indywidualnie, choć dla większości chorych zaleca się, aby udział białka w diecie wynosił 15–20% czyli podobnie jak dla populacji ogólnej, dla której udział ten ustalony jest w granicach 10–20% całodziennej ilości energii, a dla osób 65+ wynosi 15–20% [3, 6]. W przypadku tłuszczu, nie ma potrzeby ograniczania jego ilości w diecie osób z cukrzycą – według zaleceń PTD, jego udział w całodziennej diecie powinien wynosić 25–40% energii [3]. W zaleceniach dla osób zdrowych zawartość tłuszczu w diecie powinna mieścić się w granicach 20–35% energii całodziennej diety [6]. Warto tutaj jednak dodać, że nie każdy tłuszcz jest korzystny dla osób z cukrzycą. Jak podkreśla PTD „jakość tłuszczu jest ważniejsza niż jego ilość ogółem. Przy wysokiej podaży tłuszczu szczególnie ważny jest udział poszczególnych kwasów tłuszczowych”, takie same zapisy prezentuje w swoim stanowisku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetic Association, ADA), dodając, iż nowe dowody wskazują na brak idealnej zawartości tłuszczu w diecie osób zagrożonych rozwojem cukrzycy lub z rozpoznaną chorobą, szczególnie biorąc pod uwagę kardiologiczne cele leczenia dietetycznego cukrzycy [3, 5, 7].
Dlatego też osoby chorujące na cukrzycę czy będące w grupie ryzyka rozwoju tej choroby, powinny szczególnie zadbać o to jaki tłuszcz i z jakich źródeł włączają do swojej diety. Biorąc pod uwagę zalecenia dotyczące poszczególnych rodzajów kwasów tłuszczowych, tłuszcze nasycone (NKT) powinny stanowić mniej niż 10% wartości energetycznej diety, tłuszcze jednonienasycone (JNKT) – do 20% energii diety, a tłuszcze wielonienasycone (WNKT) – w granicach 6–10%. Cholesterol w diecie osób z cukrzycą nie powinien przekraczać 300 mg dziennie, a u osób z dyslipidemią jego spożycie należy ograniczyć do 200 mg. Spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych z rodziny omega-6 powinno stanowić 4–8%, a omega-3 powinno wynosić 2 g/dobę kwasu alfa-linolenowego (ALA) i 200 mg/dobę długołańcuchowych kwasów tłuszczowych (EPA, DHA) [3, 8]. Natomiast ADA zaleca utrzymanie poziomu spożycia poszczególnych kwasów tłuszczowych jak w populacji ogólnej, podkreślając, iż należy unikać kwasów tłuszczowych trans i zastępować nasycone kwasy tłuszczowe, kwasami tłuszczowymi nienasyconymi, a nie węglowodanami o wysokim stopniu przetworzenia [5]. 
W rekomendacjach dotyczących postępowania u chorych na cukrzycę zwraca się uwagę na Indeks glikemiczny (IG) spożywanych produktów, który określa procentowo jak szybko po spożyciu danego produktu wzrośnie poziom glukozy we krwi, zaleca się spożywanie produktów o niskim IG (< 55), gdyż po takich produktach poziom glukozy będzie wzrastał powoli i stopniowo. Warto przy tym dodać, że na wartość indeksu glikemicznego ma wpływ wiele różnych czynników m.in. zawartość tłuszczu w posiłku. Tłuszcz opóźnia opróżnianie żołądka i spowalnia trawienie, a tym samym wchłanianie glukozy i przyczynia się do łagodnego zwiększania glikemii i insulinemii poposiłkowej. Zbyt duża jednak ilość tłuszczu może powodować zbyt wolne opróżnianie żołądka i wysoką glikemię nawet do 10 h po posiłku, dlatego nie zaleca się spożywania tłustych i ciężkostrawnych posiłków, a stosowanie tłuszczu, najlepiej w postaci olejów roślinnych, do posiłków jako dodatek [3, 9]. Polskie Towarzystwo Dietetyki jak źródła tłuszczu wskazuje płynne oleje roślinne, nasiona, orzechy i tłuste ryby morskie [8, 10].

Cukrzyca typu 2 a zaburzenia kardiologiczne – jaki jest związek?

Cukrzyca sama w sobie jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (choroba wieńcowa, udar niedokrwienny mózgu oraz zgon z przyczyn naczyniowych) i średnio dwukrotnie zwiększa prawdopodobieństwo ich wystąpienia [11]. Ryzyko zdarzeń naczyniowych jest większe u osób z długotrwającą już cukrzycą i u kobiet [12]. Chorzy z cukrzycą i chorobą nerek lub z co najmniej trzema głównymi czynnikami ryzyka jak wiek, nadciśnienie, dyslipidemia, palenie tytoniu czy otyłość są pacjentami bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego [3, 4]. Najczęściej cukrzycy towarzyszy tzw. triada lipidowa (dyslipidemia aterogenna), w której skład wchodzą hipertriglicerydemia, niskie stężenie cholesterolu HDL i podwyższony poziom LDL (z obecnością małych gęstych cząsteczek LDL o dużej aterogenności). Przyczyną rozwoju dyslipiedmii w cukrzycy jest insulinooporność, która wzmaga uwalnianie z tkanki tłuszczowej wolnych kwasów tłuszczowych, a te następnie są substratem do syntezy triglicerydów. W wyniku dalszych przemian ulega obniżeniu również stężenie frakcji HDL i powstają małe, gęste cząsteczki LDL, które są bardziej miażdżycorodne niż u osób bez insulinooporności [13]. Choroby sercowo-naczyniowe pozostają nadal główną przyczyna chorobowości i umieralności u pacjentów z cukrzycą typu 2 [11].

Oleje roślinne w diecie diabetyka – które włączyć do codziennej diety

Jak wynika z powyżej przytoczonych zaleceń, w diecie osób chorujących na cukrzycę ważny jest rodzaj stosowanego tłuszczu, a szczególnie odpowiedni udział nienasyconych kwasów tłuszczowych. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne rekomenduje spożywanie tłuszczów roślinnych, z wyjątkiem palmowego i kokosowego [3].
Olej palmowy i kokosowy składają się w większości z nasyconych kwasów tłuszczowych (tabela 1), które zwiększają stężenie cholesterolu całkowitego i cholesterolu frakcji LDL oraz obniżają tolerancję glukozy [14]. Najmniejszą zawartością kwasów tłuszczowych nasyconych charakteryzuje się olej rzepakowy, który zawiera ich ponad dwukrotnie mniej niż oliwa z oliwek i prawie dwa razy mniej niż olej słonecznikowy. Należy jednak dodać, że oleje, poza wcześniej wspomnianymi tropikalnymi, nie są znaczącym źródłem NKT w diecie.
W leczeniu cukrzycy i często towarzyszących jej powikłań kardiologicznych, duże znaczenie ma odpowiednie spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, do których zaliczamy kwas linolowy (LA) należący do grupy kwasów tłuszczowych omega-6 i alfa-linolenowy (ALA) z rodziny omega-3. Są to tzw. niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe (NNKT), których organizm człowieka sam nie jest w stanie wytworzyć, dlatego muszą być one dostarczone z dietą. NNKT wykazują korzystny wpływ na profil lipidowy poprzez zmniejszanie stężenia cholesterolu całkowitego i frakcji LDL oraz trójglicerydów, natomiast podnoszą stężenie cholesterolu HDL [14]. Kwas alfa-linolenowy z rodziny omega-3 występuje tylko w roślinach, natomiast w rybach znajdziemy dwa pozostałe kwasy tłuszczowe omega-3: kwas eikozapentaenowy (EPA) i dokozaheksaenowy (DHA). Zarówno EPA jak i DHA mogą powstawać z ALA, jednak w ograniczonych ilościach. Najwyższą zawartością ALA charakteryzuje się olej lniany, jednak jest to olej dość nietrwały, który łatwo utlenia się w wysokiej temperaturze z wytworzeniem szkodliwych dla zdrowia nadtlenków, dlatego nie może być wykorzystywany do przygotowywania potraw na gorąco. Poza tym musi być przechowywany w lodówce w ciemnej butelce i powinien być szybko zużyty po otwarciu. Drugi w kolejności jest olej rzepakowy, który charakteryzuje się wysoką trwałością i uniwersalnością w stosowaniu (może być wykorzystywany zarówno do potraw przygotowywanych na zimno jak i do tych na gorąco). Zawiera on 10 razy więcej ALA (omega-3) niż oliwa z oliwek, 13 razy więcej niż olej słonecznikowy i aż 40 razy więcej niż olej z pestek winogron (tabela 1)[14]. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego spożycie ALA u osób z cukrzycą powinno wynosić 2 g/dobę [3]. Warto przy tym podkreślić, że dzięki wysokiej zawartości ALA w oleju rzepakowym, już ok. 2 łyżki tego oleju pokrywają dzienne zapotrzebowanie na ALA. W licznych badaniach dotyczących suplementacji diety kwasami omega-3 nie wykazano korzystnych efektów dotyczących poprawy glikemii u osób z cukrzycą, co może świadczyć o tym, iż suplementy omega-3 mają inne działanie niż dostarczenie tych kwasów tłuszczowych z żywnością [5, 15]. 
Jeżeli chodzi o jednonienasycone kwasy tłuszczowe (JNKT) to mogą pełnić rolę ochronną w zapobieganiu rozwojowi miażdżycy i chorób serca, które jak wcześniej wspomniano, często towarzyszą cukrzycy [14]. Najwięcej JNKT spośród wszystkich olejów zawiera olej rzepakowy i oliwa z oliwek, w których większość stanowi kwas oleinowy. Olej rzepakowy w ponad 60% składa się z JNKT, co sprawia że jest znacznie bardziej odporny na utlenianie niż np. olej lniany, który jedynie w ok. 15% składa się z tych kwasów tłuszczowych czy olej słonecznikowy, w którym JNKT stanowią ok. 19% (tabela 1). Z tego też względu olej rzepakowy, w przeciwieństwie do ww. olejów, może być wykorzystywany do krótkotrwałego smażenia. Podobne właściwości ma jedynie wcześniej wspomniana oliwa z oliwek, w której JNKT stanowią średnio 70%. 
W badaniu Schwingshackl L. i wsp. wykazano, że bogate w nienasycone kwasy tłuszczowe oleje, w tym właśnie olej rzepakowy, zmniejszają stężenie LDL C (od –0,42 do –0,20 mmol/l), jeśli się nimi zastąpi produkty o dużej zawartości NKT, takie jak masło lub smalec, co w przypadku leczenia cukrzycy ma ogromne znaczenie [16].

Zanieczyszczenia żywności – czy olej zawiera pestycydy 

Wiele kontrowersji w ostatnim czasie budzi temat obecności pozostałości pestycydu – glifosatu w oleju rzepakowym. Z tego też względu Polskie Stowarzyszenie Producentów Olejów zleciło dwóm niezależnym ośrodkom, badania olejów dostępnych na polskim rynku – zarówno rafinowanych jak i tłoczonych na zimno, na obecność pozostałości tego powszechnie używanego środka ochrony roślin. Badania przeprowadzał Zakład Badania Bezpieczeństwa Żywności z Instytutu Ogrodnictwa w Skierniewicach oraz Pracownia Badania Pozostałości Pestycydów Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Warszawie (Krajowe Laboratorium Referencyjne ds. pozostałości pestycydów w żywności). Badanie przeprowadzono w marcu i kwietniu 2020 r., gdzie w marcu pobrano 16 próbek olejów, a w kwietniu 6 – pochodzących od różnych producentów. W obu badaniach w żadnej próbce nie stwierdzono obecności pozostałości glifosatu. Jak podkreśliła dr Bożena Morzycka, kierownik Pracowni Badania Pozostałości Pestycydów Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie, takiego wyniku można było się spodziewać, ponieważ „glifosat nie rozpuszcza się w tłuszczach, dlatego jest mało prawdopodobne, aby jego pozostałości znalazły się w oleju rzepakowym”. [17, 18].
 

Opracowano na podstawie: H. Kunachowicz, I. Nadolna, B. Przygoda, K. Iwanow: Tabele składu i wartości odżywczej żywności. Wyd. Lek....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Choroby Cywilizacyjne w Praktyce Lekarskiej – Kardiologia i diabetologia"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy